Bronchiální termoplastika pro dospělé s těžkým astmatem v éře biologické léčby (BOOSTER)

Odhaduje se, že 3,6 % pacientů s astmatem trpí těžkým astmatem s častými exacerbacemi, sníženou kvalitou života a nadměrným využíváním zdravotní péče. Klinické směrnice u těchto pacientů doporučují léčbu vysokými dávkami inhalačních kortikosteroidů (ICS) a bronchodilatancií. Pokud zůstane jejich astma nekontrolované (nebo pokud vyžadují kontinuální perorální kortikosteroidy (OCS)), měla by být zvážena doplňková léčba biologiky, makrolidy, plicní rehabilitace nebo bronchiální termoplastika (BT). Léčba biologiky se rychle rozvinula a zahrnuje anti-IgE (imunoglobulin E; Omalizumab), anti-interleukin (IL)-5 (Reslizumab, Benralizumab, Mepolizumab) nebo anti-IL-4 (Dupilumab). Přestože jsou současně dostupné biologiky účinné u mnoha pacientů s těžkým astmatem se zánětem typu 2, značná část na biologiky nereaguje nebo reaguje pouze částečně. Navíc ne všichni pacienti s těžkým astmatem mají fenotyp, který je způsobilý pro biologickou léčbu. Protože v současné době nejsou k dispozici žádné dobře etablované léčby pro pacienty s nekontrolovaným astmatem navzdory biologické léčbě nebo pro něž není biologická léčba vhodná, tito pacienti mají vysokou zátěž onemocnění se zhoršenou plicní funkcí, častým nebo trvalým užíváním OCS (s vysokým rizikem dlouhodobých nežádoucích účinků) a vysokými zdravotními a společenskými náklady v důsledku exacerbací vedoucích k častým návštěvám nemocnic, hospitalizacím a pracovní neschopnosti. U těchto pacientů existuje naléhavá potřeba účinných terapií.

BT je nefarmakologická léčba astmatu, jejímž cílem je trvale obnovit abnormální funkci dýchacích cest pomocí endobronchiálního přístupu. Během tohoto výkonu, který provádí pneumolog, je rádiová energie o teplotě 65 °C aplikována lokálně do dýchacích cest, zatímco je pacient v hluboké sedaci nebo celkové anestezii, ve třech sezeních s třítýdenními intervaly. V prvním sezení je ošetřen pravý dolní lalok, ve druhém sezení levý dolní lalok a v posledním sezení oba horní laloky. Na rozdíl od kortikosteroidů a biologik, které působí na zánět, BT modifikuje remodelaci dýchacích cest, což je jeden z charakteristických rysů patofyziologie astmatu. V mechanistických studiích měla BT vícerozměrný dopad na remodelaci dýchacích cest se snížením hladkého svalstva dýchacích cest, mimobuněčné matrixe a inervace a zdravějším stavem epitelu, což poskytuje doplňkový účinek ke kortikosteroidům a biologikům. Přestože mohou pacienti mezi sezeními BT zaznamenat přechodné zhoršení respiračních příznaků, četné randomizované klinické studie (RCT) a registy monitorování po schválení FDA (Federal Drug Administration) (a metaanalýzy výsledků těchto studií) ukázaly, že BT je bezpečná a zlepšuje klinicky relevantní výsledky astmatu (např. exacerbace a kvalitu života) po mnoho let následně. Na základě toho směrnice včetně GINA (Global Initiative for Asthma), NICE (National Institute for Health and Care Excellence) a NVALT (Dutch Pulmonology Society) doporučují, aby byla BT zvažována jako léčba těžkého nekontrolovaného astmatu. Tato doporučení vedla k podmínečné úhradě BT v několika zemích (např. Velká Británie, Francie, Španělsko, Německo, Itálie, USA, Japonsko, Čína a Austrálie).

V roce 2019 výzkumníci jménem NVALT podali žádost o úhradu/pojištění BT u těžkého astmatu v Nizozemsku.

Ačkoli byla žádost hodnocena jako slibná ('veelbelovend'), byla zamítnuta ad hoc výborem 'Zorgverzekeraars Nederland', hlavně z důvodu nekonzistence v primárních koncových bodech a pacientských populacích napříč třemi dostupnými RCT a protože většina dat byla získána před rozšířeným používáním biologik.

Kvůli těmto nedostatkům je v současné době předmětem debaty, zda je BT nadřazená standardní péči u pacientů s těžkým nekontrolovaným astmatem navzdory biologické léčbě nebo pro něž není biologická léčba vhodná. Od roku 2014 naše skupina prováděla studii TASMA, RCT porovnávající okamžitou BT s odloženou BT u pacientů s těžkým astmatem. Na primárním koncovém bodě bylo pozorováno významné snížení hladkého svalstva dýchacích cest. Výsledky na sekundárních koncových bodech odpovídaly výsledkům dřívějších RCT z hlediska klinické účinnosti (snížení exacerbací a zlepšení ACQ (Asthma Control Questionnaire) a AQLQ (Asthma Quality of Life Questionnaire)) a bezpečnosti. Navíc, v souladu s jinými, výzkumníci ukázali, že BT byla účinná i u pacientů užívajících vysoké dávky protizánětlivých léčeb, včetně OCS a biologik. To potvrzuje, že BT je slibnou léčbou pro pacienty s těžkým astmatem, kteří z biologik neprofitují nebo nemohou profitovat. Pro pacienty s těžkým astmatem, kteří zůstávají nekontrolovaní s exacerbacemi navzdory biologikům, nebo pacienty, kteří nejsou způsobilí pro biologickou léčbu, neexistuje žádná schválená léčba kromě plicní rehabilitace, o které je známo, že má omezený účinek po omezenou dobu. Ačkoli jediná léčba BT není bez nákladů, tyto náklady daleko převyšují náklady, které lze ušetřit dlouhodobým (>5 let) snižujícím účinkem BT na frekvenci exacerbací a hospitalizací a vynecháním dlouhodobého užívání nebo pokusů a přechodů na biologika. Proto výzkumníci předpokládají, že BT je nadřazená (z hlediska exacerbací a kvality života) standardní péči a nákladově efektivní u pacientů, jejichž astma zůstává nekontrolované navzdory optimální protizánětlivé léčbě včetně biologik, a výzkumníci navrhují tuto hypotézu otestovat v RCT.