Thermoplastie bronchique pour les adultes souffrant d'asthme sévère à l'ère des biothérapies (BOOSTER)

Environ 3,6 % des patients asthmatiques souffrent d'asthme sévère avec exacerbations fréquentes, qualité de vie réduite et utilisation excessive des soins de santé. Les recommandations cliniques préconisent un traitement par corticostéroïdes inhalés (CSI) à haute dose et bronchodilatateurs chez ces patients. Si leur asthme reste non contrôlé (ou s'ils nécessitent des corticostéroïdes oraux (CSO) continus), un traitement d'appoint par biothérapies, macrolides, réhabilitation pulmonaire ou thermoplastie bronchique (TB) doit être envisagé. Les traitements par biothérapies ont rapidement émergé et incluent les anti-IgE (Immunoglobuline E ; Omalizumab), anti-interleukine (IL)-5 (Réslizumab, Bénralizumab, Mépolizumab), ou anti-IL-4 (Dupilumab). Bien que les biothérapies actuellement disponibles soient efficaces chez de nombreux patients atteints d'asthme sévère avec inflammation de type 2, une proportion substantielle ne répond pas aux biothérapies, ou ne répond que partiellement. De plus, tous les patients asthmatiques sévères n'ont pas un phénotype éligible au traitement par biothérapie. Puisqu'il n'existe actuellement aucun traitement bien établi pour les patients dont l'asthme reste non contrôlé malgré ou en l'absence d'éligibilité aux biothérapies, ces patients supportent une charge élevée de la maladie avec une fonction pulmonaire altérée, une utilisation fréquente ou persistante de CSO (avec un risque élevé d'effets indésirables à long terme), et des coûts médicaux et sociétaux élevés dus aux exacerbations entraînant des visites hospitalières fréquentes, des hospitalisations et des arrêts maladie. Il existe un besoin urgent de thérapies efficaces pour ces patients.

La TB est un traitement non pharmacologique de l'asthme visant à restaurer définitivement la fonction anormale des voies aériennes par une approche endobronchique. Lors de cette procédure, réalisée par un pneumologue, une énergie radiofréquence à 65 °C est délivrée localement dans les voies aériennes, le patient étant sous sédation profonde ou anesthésie générale, en trois séances espacées de trois semaines. Lors de la première séance, le lobe inférieur droit est traité, suivi du lobe inférieur gauche lors de la deuxième séance, et des deux lobes supérieurs lors de la dernière séance. Contrairement aux corticostéroïdes et aux biothérapies, qui agissent sur l'inflammation, la TB modifie le remodelage des voies aériennes, l'une des caractéristiques de la physiopathologie de l'asthme. Dans les études mécanistiques, la TB a eu un impact à plusieurs niveaux sur le remodelage des voies aériennes avec une réduction du muscle lisse bronchique, de la matrice extracellulaire et de l'innervation, et un état plus sain de l'épithélium, offrant un effet complémentaire aux corticostéroïdes et aux biothérapies. Bien que les patients puissent connaître une augmentation transitoire des symptômes respiratoires entre les séances de TB, de multiples essais cliniques randomisés (ECR) et registres de surveillance post-approbation FDA (Administration américaine des denrées alimentaires et des médicaments) (et méta-analyses des résultats de ces études) ont montré que la TB est sûre et améliore les résultats cliniques pertinents de l'asthme (par ex. exacerbations et qualité de vie) pendant des années par la suite. Sur cette base, les recommandations, notamment celles du GINA (Initiative mondiale pour l'asthme), du NICE (Institut national pour l'excellence de la santé et des soins) et de la NVALT (Société néerlandaise de pneumologie), préconisent que la TB soit envisagée comme traitement de l'asthme sévère non contrôlé. Ces recommandations ont conduit au remboursement conditionnel de la TB dans plusieurs pays (par ex. Royaume-Uni, France, Espagne, Allemagne, Italie, États-Unis, Japon, Chine et Australie).

En 2019, au nom de la NVALT, les investigateurs ont demandé le remboursement/l'assurance de la TB dans l'asthme sévère aux Pays-Bas.

Bien que jugée prometteuse ('veelbelovend'), la demande a été rejetée par un comité ad hoc de 'Zorgverzekeraars Nederland', principalement en raison de l'incohérence des critères d'évaluation principaux et des populations de patients entre les trois ECR disponibles, et parce que la plupart des données avaient été obtenues avant l'utilisation généralisée des biothérapies.

En raison de ces lacunes, il est actuellement débattu si la TB est supérieure aux soins standard chez les patients atteints d'asthme sévère non contrôlé malgré ou en l'absence d'éligibilité aux biothérapies. Depuis 2014, notre groupe a mené l'étude TASMA, un ECR comparant la TB immédiate à la TB différée chez les patients asthmatiques sévères. Sur le critère d'évaluation principal, une réduction significative du muscle lisse bronchique a été observée. Les résultats sur les critères secondaires reflétaient ceux des ECR antérieurs en termes d'efficacité clinique (réduction des exacerbations et amélioration de l'ACQ (Questionnaire de contrôle de l'asthme) et de l'AQLQ (Questionnaire de qualité de vie de l'asthme)) et de sécurité. De plus, conformément à d'autres études, les investigateurs ont montré que la TB était efficace même chez les patients prenant des doses élevées de traitements anti-inflammatoires, y compris des CSO et des biothérapies. Cela confirme que la TB est un traitement prometteur pour les patients atteints d'asthme sévère qui ne bénéficient pas ou ne peuvent pas bénéficier des biothérapies. Pour les patients atteints d'asthme sévère qui restent non contrôlés avec exacerbations malgré les biothérapies ou les patients non éligibles aux biothérapies, il n'existe aucun traitement approuvé autre que la réhabilitation pulmonaire, dont on sait qu'elle a un effet limité dans le temps. Bien qu'un traitement unique par TB ne soit pas sans coût, ces coûts sont largement compensés par les économies réalisées grâce à l'effet à long terme (>5 ans) de la TB sur la fréquence des exacerbations et des hospitalisations, et à l'évitement de l'utilisation à long terme ou des essais et changements de biothérapies. Par conséquent, les investigateurs émettent l'hypothèse que la TB est supérieure (en termes d'exacerbations et de qualité de vie) aux soins standard et rentable chez les patients dont l'asthme reste non contrôlé malgré des traitements anti-inflammatoires optimaux incluant les biothérapies, et les investigateurs proposent de tester cette hypothèse dans un ECR.