Termoplastia Brônquica para Adultos com Asma Grave na Era dos Biológicos (BOOSTER)

Aproximadamente 3,6% dos doentes com asma sofrem de asma grave com exacerbações frequentes, diminuição da qualidade de vida e utilização excessiva de cuidados de saúde. As diretrizes clínicas recomendam tratamento com corticosteroides inalados (ICS) em doses elevadas e broncodilatadores nestes doentes. Se a sua asma permanecer descontrolada (ou se necessitarem de corticosteroides orais (OCS) contínuos), deve ser considerado um tratamento complementar com biológicos, macrólidos, reabilitação pulmonar ou termoplastia brônquica (BT). O tratamento com biológicos emergiu rapidamente e inclui anti-IgE (Imunoglobulina E; Omalizumab), anti-interleucina (IL)-5 (Reslizumab, Benralizumab, Mepolizumab) ou anti-IL-4 (Dupilumab). Embora os biológicos atualmente disponíveis sejam eficazes em muitos doentes com asma grave com inflamação tipo 2, uma proporção substancial não responde aos biológicos, ou responde apenas parcialmente. Além disso, nem todos os doentes com asma grave têm um fenótipo elegível para tratamento biológico. Como atualmente não existem tratamentos bem estabelecidos disponíveis para doentes com asma descontrolada apesar de ou inelegíveis para tratamento biológico, estes doentes têm uma elevada carga de doença com função pulmonar prejudicada, uso frequente ou persistente de OCS (com alto risco de efeitos adversos a longo prazo), e elevados custos médicos e sociais devido a exacerbações que resultam em visitas hospitalares frequentes, internamentos e baixas médicas. Existe uma necessidade urgente de terapias eficazes nestes doentes.

A BT é um tratamento não farmacológico para a asma que visa restaurar permanentemente a função anormal das vias aéreas através de uma abordagem endobrônquica. Durante este procedimento, realizado por um pneumologista, é aplicada energia de radiofrequência a 65°C localmente nas vias aéreas, com o doente sob sedação profunda ou anestesia geral, em três sessões com intervalos de três semanas. Na primeira sessão, é tratado o lobo inferior direito, seguido pelo lobo inferior esquerdo na segunda sessão, e ambos os lobos superiores na última sessão. Em contraste com os corticosteroides e biológicos, que atuam na inflamação, a BT modifica o remodelamento das vias aéreas, que é uma das características da fisiopatologia da asma. Em estudos mecanísticos, a BT teve um impacto multinível no remodelamento das vias aéreas com uma redução no músculo liso das vias aéreas, matriz extracelular e inervação, e um estado mais saudável do epitélio, proporcionando um efeito complementar aos corticosteroides e biológicos. Embora os doentes possam experimentar um aumento transitório dos sintomas respiratórios entre as sessões de BT, múltiplos ensaios clínicos randomizados (RCTs) e registos de monitorização pós-aprovação da FDA (Administração Federal de Medicamentos) (e meta-análises dos resultados destes estudos) mostraram que a BT é segura e melhora os resultados clínicos relevantes da asma (por exemplo, exacerbações e qualidade de vida) durante anos depois. Com base nisto, diretrizes incluindo a GINA (Iniciativa Global para a Asma), NICE (Instituto Nacional para a Excelência em Saúde e Cuidados) e NVALT (Sociedade Holandesa de Pneumologia) recomendam que a BT deve ser considerada como um tratamento para asma grave descontrolada. Estas recomendações resultaram no reembolso condicional da BT em vários países (por exemplo, Reino Unido, França, Espanha, Alemanha, Itália, EUA, Japão, China e Austrália).

Em 2019, em nome da NVALT, os investigadores solicitaram o reembolso/seguro da BT para asma grave na Holanda.

Embora considerada promissora ('veelbelovend'), o pedido foi recusado por um comité ad-hoc da 'Zorgverzekeraars Nederland', principalmente devido à inconsistência nos endpoints primários e populações de doentes nos três RCTs disponíveis, e porque a maioria dos dados foram obtidos antes do uso generalizado de biológicos.

Devido a estas deficiências, está atualmente em debate se a BT é superior aos cuidados padrão em doentes com asma grave descontrolada apesar de ou inelegíveis para tratamento biológico. Desde 2014, o nosso grupo realizou o estudo TASMA, um RCT comparando BT imediata com BT atrasada em doentes com asma grave. No endpoint primário, foi observada uma redução significativa no músculo liso das vias aéreas. Os resultados nos endpoints secundários espelharam os de RCTs anteriores em termos de eficácia clínica (redução de exacerbações e melhoria no ACQ (Questionário de Controlo da Asma) e AQLQ (Questionário de Qualidade de Vida na Asma)) e segurança. Além disso, em linha com outros, os investigadores mostraram que a BT foi eficaz mesmo em doentes a tomar doses elevadas de tratamentos anti-inflamatórios, incluindo OCS e biológicos. Isto confirma que a BT é um tratamento promissor para doentes com asma grave que não beneficiam ou não podem beneficiar de biológicos. Para doentes com asma grave que permanecem descontrolados com exacerbações apesar de biológicos ou doentes que não são elegíveis para biológicos, não existe tratamento aprovado além da reabilitação pulmonar, que se sabe ter um efeito limitado por um período limitado de tempo. Embora um único tratamento de BT não seja sem custos, estes custos superam em muito os custos que podem ser poupados pelo efeito a longo prazo (>5 anos) da BT na redução da frequência de exacerbações e hospitalizações e na omissão do uso a longo prazo ou ensaios e mudanças de biológicos. Portanto, os investigadores hipotetizam que a BT é superior (em termos de exacerbações e qualidade de vida) aos cuidados padrão e custo-efetiva em doentes cuja asma permanece descontrolada apesar de tratamentos anti-inflamatórios ótimos incluindo biológicos, e os investigadores propõem testar esta hipótese num RCT.