Termoplastica Bronchiale per Adulti con Asma Grave nell'Era Biologica (BOOSTER)

Si stima che il 3,6% dei pazienti con asma soffra di asma grave con frequenti riacutizzazioni, qualità di vita ridotta ed eccessivo utilizzo dell'assistenza sanitaria. Le linee guida cliniche raccomandano il trattamento con corticosteroidi inalatori ad alte dosi (ICS) e broncodilatatori in questi pazienti. Se il loro asma rimane incontrollato (o se richiedono corticosteroidi orali continui (OCS)), dovrebbe essere considerato un trattamento aggiuntivo con biologici, macrolidi, riabilitazione polmonare o termoplastica bronchiale (BT). Il trattamento con farmaci biologici si è rapidamente diffuso e include anti-IgE (Immunoglobulina E; Omalizumab), anti-interleuchina (IL)-5 (Reslizumab, Benralizumab, Mepolizumab) o anti-IL-4 (Dupilumab). Sebbene i farmaci biologici attualmente disponibili siano efficaci in molti pazienti con asma grave con infiammazione di tipo 2, una parte consistente non risponde ai farmaci biologici o risponde solo parzialmente. Inoltre, non tutti i pazienti con asma grave hanno un fenotipo idoneo al trattamento biologico. Poiché attualmente non sono disponibili trattamenti ben consolidati per i pazienti con asma incontrollato nonostante o non idonei al trattamento biologico, questi pazienti hanno un elevato carico di malattia con compromissione della funzione polmonare, uso frequente o persistente di OCS (con alto rischio di effetti avversi a lungo termine) e alti costi medici e sociali dovuti a riacutizzazioni che portano a frequenti visite ospedaliere, ricoveri e assenze per malattia. C'è un urgente bisogno di terapie efficaci in questi pazienti.

La BT è un trattamento non farmacologico per l'asma che mira a ripristinare permanentemente la funzione anormale delle vie aeree utilizzando un approccio endobronchiale. Durante questa procedura, eseguita da un pneumologo, l'energia a radiofrequenza a 65°C viene erogata localmente alle vie aeree, con il paziente in sedazione profonda o anestesia generale, in tre sessioni con intervalli di tre settimane. Nella prima sessione viene trattato il lobo inferiore destro, seguito dal lobo inferiore sinistro nella seconda sessione e da entrambi i lobi superiori nell'ultima sessione. A differenza dei corticosteroidi e dei farmaci biologici, che agiscono sull'infiammazione, la BT modifica il rimodellamento delle vie aeree, che è una delle caratteristiche della fisiopatologia dell'asma. Negli studi meccanicistici, la BT ha avuto un impatto multilivello sul rimodellamento delle vie aeree con una riduzione della muscolatura liscia delle vie aeree, della matrice extracellulare e dell'innervazione, e uno stato più sano dell'epitelio, fornendo un effetto complementare ai corticosteroidi e ai farmaci biologici. Sebbene i pazienti possano sperimentare un aumento transitorio dei sintomi respiratori tra le sessioni di BT, numerosi studi clinici randomizzati (RCT) e registri di monitoraggio post-approvazione FDA (Food and Drug Administration) (e meta-analisi dei risultati di questi studi) hanno dimostrato che la BT è sicura e migliora gli esiti clinicamente rilevanti dell'asma (ad esempio, riacutizzazioni e qualità della vita) per anni successivamente. Sulla base di ciò, linee guida tra cui GINA (Global Initiative for Asthma), NICE (National Institute for Health and Care Excellence) e NVALT (Società Olandese di Pneumologia) raccomandano che la BT dovrebbe essere considerata come trattamento per l'asma grave incontrollato. Queste raccomandazioni hanno portato al rimborso condizionato della BT in diversi paesi (ad esempio, Regno Unito, Francia, Spagna, Germania, Italia, Stati Uniti, Giappone, Cina e Australia).

Nel 2019, per conto della NVALT, i ricercatori hanno richiesto il rimborso/assicurazione della BT per l'asma grave nei Paesi Bassi.

Sebbene giudicata promettente ('veelbelovend'), la richiesta è stata respinta da un comitato ad hoc di 'Zorgverzekeraars Nederland', principalmente a causa dell'incoerenza negli endpoint primari e nelle popolazioni di pazienti tra i tre RCT disponibili, e perché la maggior parte dei dati era stata ottenuta prima dell'uso diffuso dei farmaci biologici.

A causa di queste carenze, attualmente è in discussione se la BT sia superiore alle cure standard nei pazienti con asma grave incontrollato nonostante o non idonei al trattamento biologico. Dal 2014, il nostro gruppo ha condotto lo studio TASMA, un RCT che confronta la BT immediata con la BT ritardata nei pazienti con asma grave. Sull'endpoint primario, è stata osservata una significativa riduzione della muscolatura liscia delle vie aeree. I risultati sugli endpoint secondari hanno rispecchiato quelli dei precedenti RCT in termini di efficacia clinica (riduzione delle riacutizzazioni e miglioramento dell'ACQ (Asthma Control Questionnaire) e dell'AQLQ (Asthma Quality of Life Questionnaire)) e sicurezza. Inoltre, in linea con altri, i ricercatori hanno dimostrato che la BT era efficace anche nei pazienti che assumevano alte dosi di trattamenti antinfiammatori, inclusi OCS e farmaci biologici. Ciò conferma che la BT è un trattamento promettente per i pazienti con asma grave che non traggono o non possono trarre beneficio dai farmaci biologici. Per i pazienti con asma grave che rimangono incontrollati con riacutizzazioni nonostante i farmaci biologici o i pazienti che non sono idonei ai farmaci biologici, non esiste un trattamento approvato oltre alla riabilitazione polmonare, che è noto avere un effetto limitato per un periodo di tempo limitato. Sebbene un singolo trattamento BT non sia privo di costi, questi costi sono di gran lunga superiori ai costi che possono essere risparmiati grazie all'effetto di riduzione a lungo termine (>5 anni) della BT sulla frequenza delle riacutizzazioni e dei ricoveri e all'omissione dell'uso a lungo termine o delle prove e degli switch dei farmaci biologici. Pertanto, i ricercatori ipotizzano che la BT sia superiore (in termini di riacutizzazioni e qualità della vita) alle cure standard e costo-efficace nei pazienti il cui asma rimane incontrollato nonostante trattamenti antinfiammatori ottimali inclusi i farmaci biologici, e i ricercatori propongono di testare questa ipotesi in un RCT.