Bronchiale Thermoplastie für Erwachsene mit schwerem Asthma im Zeitalter der Biologika (BOOSTER)

Schätzungsweise 3,6 % der Asthma-Patienten leiden an schwerem Asthma mit häufigen Exazerbationen, verminderter Lebensqualität und übermäßiger Inanspruchnahme des Gesundheitssystems. Klinische Leitlinien empfehlen bei diesen Patienten eine Behandlung mit hochdosierten inhalativen Kortikosteroiden (ICS) und Bronchodilatatoren. Wenn ihr Asthma weiterhin unkontrolliert bleibt (oder wenn sie kontinuierlich orale Kortikosteroide (OCS) benötigen), sollte eine Add-on-Therapie mit Biologika, Makroliden, pulmonaler Rehabilitation oder bronchialer Thermoplastik (BT) in Betracht gezogen werden. Die Behandlung mit Biologika hat sich rasch entwickelt und umfasst Anti-IgE (Immunglobulin E; Omalizumab), Anti-Interleukin (IL)-5 (Reslizumab, Benralizumab, Mepolizumab) oder Anti-IL-4 (Dupilumab). Obwohl die derzeit verfügbaren Biologika bei vielen Patienten mit schwerem Asthma und Typ-2-Entzündung wirksam sind, spricht ein erheblicher Anteil nicht oder nur teilweise auf Biologika an. Darüber hinaus haben nicht alle Patienten mit schwerem Asthma einen Phänotyp, der für eine Biologika-Behandlung infrage kommt. Da es derzeit keine etablierten Behandlungen für Patienten mit unkontrolliertem Asthma trotz oder ohne Eignung für eine Biologika-Therapie gibt, haben diese Patienten eine hohe Krankheitslast mit eingeschränkter Lungenfunktion, häufiger oder anhaltender OCS-Anwendung (mit hohem Risiko langfristiger Nebenwirkungen) sowie hohen medizinischen und gesellschaftlichen Kosten durch Exazerbationen, die zu häufigen Arztbesuchen, Krankenhausaufenthalten und Arbeitsunfähigkeit führen. Es besteht dringender Bedarf an wirksamen Therapien für diese Patienten.

BT ist eine nicht-pharmakologische Asthma-Behandlung, die darauf abzielt, durch einen endobronchialen Ansatz die abnorme Atemwegsfunktion dauerhaft wiederherzustellen. Bei diesem Verfahren, das von einem Pneumologen durchgeführt wird, wird unter tiefer Sedierung oder Vollnarkose des Patienten in drei Sitzungen im Abstand von drei Wochen lokale Hochfrequenzenergie bei 65°C in die Atemwege eingebracht. In der ersten Sitzung wird der rechte Unterlappen behandelt, gefolgt vom linken Unterlappen in der zweiten Sitzung und beiden Oberlappen in der letzten Sitzung. Im Gegensatz zu Kortikosteroiden und Biologika, die auf die Entzündung wirken, verändert BT das Atemweg-Remodeling, eines der Kennzeichen der Asthma-Pathophysiologie. Mechanistische Studien zeigten, dass BT mehrstufige Auswirkungen auf das Atemweg-Remodeling hat mit einer Verringerung der Atemwegsmuskulatur, extrazellulären Matrix und Innervation sowie einem gesünderen Epithelzustand, was einen komplementären Effekt zu Kortikosteroiden und Biologika bietet. Obwohl Patienten zwischen den BT-Sitzungen vorübergehend vermehrte respiratorische Symptome erfahren können, haben mehrere randomisierte klinische Studien (RCTs) und Post-FDA-Zulassungs-Überwachungsregister (sowie Metaanalysen dieser Studien) gezeigt, dass BT sicher ist und klinisch relevante Asthma-Outcomes (z.B. Exazerbationen und Lebensqualität) über Jahre verbessert. Basierend darauf empfehlen Leitlinien wie GINA (Global Initiative for Asthma), NICE (National Institute for Health and Care Excellence) und NVALT (Niederländische Pneumologie-Gesellschaft), BT als Behandlung für schweres unkontrolliertes Asthma in Betracht zu ziehen. Diese Empfehlungen haben zur bedingten Kostenerstattung von BT in mehreren Ländern geführt (z.B. UK, Frankreich, Spanien, Deutschland, Italien, USA, Japan, China und Australien).

2019 beantragten die Untersucher im Namen der NVALT die Kostenerstattung/Versicherung von BT bei schwerem Asthma in den Niederlanden.

Obwohl als vielversprechend (‚veelbelovend‘) eingestuft, wurde der Antrag von einem Ad-hoc-Komitee von ‚Zorgverzekeraars Nederland‘ abgelehnt, hauptsächlich aufgrund von Inkonsistenzen in primären Endpunkten und Patientengruppen in den drei verfügbaren RCTs und weil die meisten Daten vor der verbreiteten Anwendung von Biologika erhoben wurden.

Aufgrund dieser Mängel wird derzeit diskutiert, ob BT einer Standardtherapie bei Patienten mit schwerem unkontrolliertem Asthma trotz oder ohne Eignung für Biologika überlegen ist. Seit 2014 führt unsere Gruppe die TASMA-Studie durch, eine RCT, die sofortige BT mit verzögerter BT bei Patienten mit schwerem Asthma vergleicht. Beim primären Endpunkt wurde eine signifikante Verringerung der Atemwegsmuskulatur beobachtet. Ergebnisse bei sekundären Endpunkten spiegelten die früherer RCTs hinsichtlich klinischer Wirksamkeit (Reduktion von Exazerbationen und Verbesserung in ACQ (Asthma Control Questionnaire) und AQLQ (Asthma Quality of Life Questionnaire)) und Sicherheit wider. Zusätzlich zeigten die Untersucher, in Übereinstimmung mit anderen, dass BT selbst bei Patienten wirksam war, die hohe Dosen entzündungshemmender Behandlungen einschließlich OCS und Biologika einnahmen. Dies bestätigt, dass BT eine vielversprechende Behandlung für Patienten mit schwerem Asthma ist, die nicht oder nicht von Biologika profitieren können. Für Patienten mit schwerem Asthma, die trotz Biologika weiterhin unkontrolliert mit Exazerbationen bleiben, oder Patienten, die nicht für Biologika infrage kommen, gibt es keine zugelassene Behandlung außer pulmonaler Rehabilitation, von der bekannt ist, dass sie nur begrenzt und zeitlich begrenzt wirkt. Obwohl eine einzelne BT-Behandlung nicht kostenlos ist, überwiegen diese Kosten bei weitem die Einsparungen durch die langfristige (>5 Jahre) Senkung der Exazerbations- und Hospitalisierungsrate durch BT sowie das Vermeiden langfristiger Anwendung oder Versuche und Wechsel von Biologika. Daher nehmen die Untersucher an, dass BT bei Patienten, deren Asthma trotz optimaler entzündungshemmender Behandlung einschließlich Biologika unkontrolliert bleibt, einer Standardtherapie (hinsichtlich Exazerbationen und Lebensqualität) überlegen und kosteneffektiv ist, und schlagen vor, diese Hypothese in einer RCT zu testen.