Termoplastia bronquial para adultos con asma grave en la era biológica (BOOSTER)

Se estima que el 3,6% de los pacientes con asma padecen asma grave con exacerbaciones frecuentes, disminución de la calidad de vida y utilización excesiva de la atención sanitaria. Las guías clínicas recomiendan el tratamiento con corticosteroides inhalados (CI) en dosis altas y broncodilatadores en estos pacientes. Si su asma sigue sin estar controlada (o si requieren corticosteroides orales (CO) continuos), se debe considerar un tratamiento complementario con biológicos, macrólidos, rehabilitación pulmonar o termoplastia bronquial (TB). El tratamiento con biológicos ha surgido rápidamente e incluye anti-IgE (inmunoglobulina E; Omalizumab), anti-interleucina (IL)-5 (Reslizumab, Benralizumab, Mepolizumab) o anti-IL-4 (Dupilumab). Aunque los biológicos actualmente disponibles son eficaces en muchos pacientes con asma grave con inflamación de tipo 2, una proporción sustancial no responde a los biológicos o solo responde parcialmente. Además, no todos los pacientes con asma grave tienen un fenotipo que sea elegible para el tratamiento biológico. Debido a que actualmente no hay tratamientos bien establecidos disponibles para pacientes con asma no controlada a pesar de o no elegibles para el tratamiento biológico, estos pacientes tienen una alta carga de enfermedad con función pulmonar deteriorada, uso frecuente o persistente de CO (con alto riesgo de efectos adversos a largo plazo) y altos costes médicos y sociales debido a exacerbaciones que resultan en visitas hospitalarias frecuentes, ingresos y bajas laborales. Existe una necesidad urgente de terapias eficaces en estos pacientes.

La TB es un tratamiento no farmacológico para el asma que tiene como objetivo restaurar permanentemente la función anormal de las vías respiratorias mediante un abordaje endobronquial. Durante este procedimiento, que es realizado por un neumólogo, se administra energía de radiofrecuencia a 65°C localmente en las vías respiratorias, con el paciente bajo sedación profunda o anestesia general, en tres sesiones con intervalos de tres semanas. En la primera sesión, se trata el lóbulo inferior derecho, seguido del lóbulo inferior izquierdo en la segunda sesión y ambos lóbulos superiores en la última sesión. A diferencia de los corticosteroides y biológicos, que actúan sobre la inflamación, la TB modifica la remodelación de las vías respiratorias, que es una de las características de la fisiopatología en el asma. En estudios mecanísticos, la TB tuvo un impacto a múltiples niveles en la remodelación de las vías respiratorias con una reducción en el músculo liso de las vías respiratorias, la matriz extracelular y la inervación, y un estado más saludable del epitelio, proporcionando un efecto complementario a los corticosteroides y biológicos. Aunque los pacientes pueden experimentar un aumento transitorio de los síntomas respiratorios entre las sesiones de TB, múltiples ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y registros de seguimiento posteriores a la aprobación de la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos) (y metaanálisis de los resultados de estos estudios) han demostrado que la TB es segura y mejora los resultados clínicamente relevantes del asma (p. ej. exacerbaciones y calidad de vida) durante años posteriores. Basándose en esto, guías como GINA (Iniciativa Global para el Asma), NICE (Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención) y NVALT (Sociedad Neerlandesa de Neumología) recomiendan que la TB se considere como un tratamiento para el asma grave no controlada. Estas recomendaciones han resultado en el reembolso condicional de la TB en varios países (p. ej. Reino Unido, Francia, España, Alemania, Italia, EE. UU., Japón, China y Australia).

En 2019, en nombre del NVALT, los investigadores solicitaron el reembolso/seguro de la TB en asma grave en los Países Bajos.

Aunque fue calificada como prometedora ('veelbelovend'), la solicitud fue denegada por un comité ad hoc de 'Zorgverzekeraars Nederland', principalmente debido a la inconsistencia en los criterios de valoración principales y las poblaciones de pacientes en los tres ECA disponibles, y porque la mayoría de los datos se habían obtenido antes del uso generalizado de biológicos.

Debido a estas deficiencias, actualmente se debate si la TB es superior a la atención estándar en pacientes con asma grave no controlada a pesar de o no elegibles para el tratamiento biológico. Desde 2014, nuestro grupo ha realizado el estudio TASMA, un ECA que compara la TB inmediata con la TB diferida en pacientes con asma grave. En el criterio de valoración principal, se observó una reducción significativa en el músculo liso de las vías respiratorias. Los resultados en los criterios de valoración secundarios reflejaron los de ECA anteriores en términos de eficacia clínica (reducción de exacerbaciones y mejora en el ACQ (Cuestionario de Control del Asma) y AQLQ (Cuestionario de Calidad de Vida en el Asma)) y seguridad. Además, en línea con otros, los investigadores mostraron que la TB era eficaz incluso en pacientes que tomaban dosis altas de tratamientos antiinflamatorios, incluidos CO y biológicos. Esto confirma que la TB es un tratamiento prometedor para pacientes con asma grave que no se benefician o no pueden beneficiarse de los biológicos. Para pacientes con asma grave que siguen sin controlarse con exacerbaciones a pesar de los biológicos o pacientes que no son elegibles para biológicos, no hay un tratamiento aprobado aparte de la rehabilitación pulmonar, que se sabe tiene un efecto limitado por un tiempo limitado. Aunque un único tratamiento de TB no está exento de costes, estos costes superan con creces los costes que pueden ahorrarse por el efecto reductor a largo plazo (>5 años) de la TB en la frecuencia de exacerbaciones y hospitalizaciones y la omisión del uso a largo plazo o las pruebas y cambios de biológicos. Por lo tanto, los investigadores plantean la hipótesis de que la TB es superior (en términos de exacerbaciones y calidad de vida) a la atención estándar y es rentable en pacientes cuyo asma sigue sin controlarse a pesar de los tratamientos antiinflamatorios óptimos incluidos los biológicos, y los investigadores proponen probar esta hipótesis en un ECA.