Bronkial termoplastik för vuxna med svår astma i den biologiska eran (BOOSTER)

Uppskattningsvis 3,6 % av astmapatienter lider av svår astma med frekventa exacerbationer, försämrad livskvalitet och överdriven sjukvårdsanvändning. Kliniska riktlinjer rekommenderar behandling med hög dos inhalerade kortikosteroider (ICS) och bronkodilatorer hos dessa patienter. Om deras astma förblir okontrollerad (eller om de kräver kontinuerliga orala kortikosteroider (OCS)), bör tilläggsbehandling med biologiska läkemedel, makrolider, lungrehabilitering eller bronkiell termoplastik (BT) övervägas. Behandling med biologiska läkemedel har snabbt etablerats och inkluderar anti-IgE (immunoglobulin E; Omalizumab), anti-interleukin (IL)-5 (Reslizumab, Benralizumab, Mepolizumab) eller anti-IL-4 (Dupilumab). Även om de för närvarande tillgängliga biologiska läkemedlen är effektiva hos många patienter med svår astma med typ-2-inflammation, svarar en betydande andel inte på biologiska läkemedel, eller svarar endast delvis. Dessutom har inte alla patienter med svår astma en fenotyp som är berättigad till biologisk behandling. Eftersom det för närvarande inte finns några väletablerade behandlingar tillgängliga för patienter med okontrollerad astma trots eller inte berättigade till biologisk behandling, har dessa patienter en hög sjukdomsbörda med nedsatt lungfunktion, frekvent eller ihållande användning av OCS (med hög risk för långsiktiga biverkningar) och höga medicinska och samhälleliga kostnader på grund av exacerbationer som leder till frekventa sjukhusbesök, inläggningar och sjukfrånvaro. Det finns ett brådskande behov av effektiva terapier för dessa patienter.

BT är en icke-farmakologisk behandling för astma som syftar till att permanent återställa onormal luftvägsfunktion genom att använda en endotracheal metod. Under denna procedur, som utförs av en pulmonolog, levereras radiofrekvent energi vid 65°C lokalt till luftvägarna, med patienten under djup sedering eller allmän anestesi, i tre sessioner med tre veckors intervall. I den första sessionen behandlas den nedre loben i höger lunga, följt av den nedre loben i vänster lunga i den andra sessionen, och båda de övre lobarna i den sista sessionen. Till skillnad från kortikosteroider och biologiska läkemedel, som verkar på inflammation, modifierar BT luftvägsremodellering, vilket är ett av kännetecknen för astmas patofysiologi. I mekanistiska studier hade BT en flernivåpåverkan på luftvägsremodellering med en minskning av luftvägssmuskel, extracellulär matris och innervering, och ett hälsosammare tillstånd av epitelvävnaden, vilket ger en komplementär effekt till kortikosteroider och biologiska läkemedel. Även om patienter kan uppleva en tillfällig ökning av andningssymtom mellan BT-sessioner, har flera randomiserade kliniska prövningar (RCT) och post-FDA (Federal Drug Administration) godkännandeövervakningsregister (och metaanalyser av resultaten från dessa studier) visat att BT är säkert och förbättrar kliniskt relevanta astmautfall (t.ex. exacerbationer och livskvalitet) i flera år efteråt. Baserat på detta rekommenderar riktlinjer inklusive GINA (Global Initiative for Asthma), NICE (National Institute for Health and Care Excellence) och NVALT (Nederländska Lungmedicinska Sällskapet) att BT bör övervägas som en behandling för svår okontrollerad astma. Dessa rekommendationer har resulterat i villkorlig återbetalning av BT i flera länder (t.ex. Storbritannien, Frankrike, Spanien, Tyskland, Italien, USA, Japan, Kina och Australien).

År 2019 ansökte forskarna på uppdrag av NVALT om återbetalning/försäkring av BT vid svår astma i Nederländerna.

Även om det bedömdes som lovande ('veelbelovend'), avslogs ansökan av en ad-hoc-kommitté av 'Zorgverzekeraars Nederland', främst på grund av inkonsekvens i primära slutpunkter och patientpopulationer över de tre tillgängliga RCT-studierna, och eftersom större delen av data hade erhållits före den utbredda användningen av biologiska läkemedel.

På grund av dessa brister är det för närvarande under debatt om BT är överlägsen standardvård hos patienter med svår okontrollerad astma trots eller inte berättigade till biologisk behandling. Sedan 2014 har vår grupp genomfört TASMA-studien, en RCT som jämför omedelbar BT med fördröjd BT hos patienter med svår astma. På den primära slutpunkten observerades en signifikant minskning av luftvägssmuskel. Resultat på sekundära slutpunkter speglade de från tidigare RCT-studier vad gäller klinisk effektivitet (minskning av exacerbationer och förbättring i ACQ (Asthma Control Questionnaire) och AQLQ (Asthma Quality of Life Questionnaire)) och säkerhet. Dessutom visade forskarna, i linje med andra, att BT var effektivt även hos patienter som tog höga doser antiinflammatoriska behandlingar, inklusive OCS och biologiska läkemedel. Detta bekräftar att BT är en lovande behandling för patienter med svår astma som inte eller inte kan dra nytta av biologiska läkemedel. För patienter med svår astma som förblir okontrollerade med exacerbationer trots biologiska läkemedel eller patienter som inte är berättigade till biologiska läkemedel, finns ingen godkänd behandling förutom lungrehabilitering, som är känd för att ha en begränsad effekt under en begränsad tid. Även om en enskild BT-behandling inte är kostnadsfri, överstiger dessa kostnader långt de kostnader som kan sparas genom BT:s långsiktiga (>5 år) sänkande effekt på frekvensen av exacerbationer och sjukhusinläggningar samt genom att undvika långsiktig användning eller försök och byte av biologiska läkemedel. Därför antar forskarna att BT är överlägsen (i termer av exacerbationer och livskvalitet) standardvård och kostnadseffektiv hos patienter vars astma förblir okontrollerad trots optimal antiinflammatorisk behandling inklusive biologiska läkemedel, och forskarna föreslår att testa denna hypotes i en RCT.