Bronkial termoplastikk for voksne med alvorlig astma i den biologiske tidsalderen (BOOSTER)

Anslagsvis 3,6 % av astmapasienter lider av alvorlig astma med hyppige forverringer, redusert livskvalitet og overdreven helsetjenestebruk. Kliniske retningslinjer anbefaler behandling med høydose inhalerte kortikosteroider (ICS) og bronkodilatorer hos disse pasientene. Hvis astmaen deres forblir ukontrollert (eller hvis de krever kontinuerlige orale kortikosteroider (OCS)), bør tilleggsbehandling med biologika, makrolider, lungeopptrening eller bronkial termoplastikk (BT) vurderes. Behandling med biologika har raskt utviklet seg og inkluderer anti-IgE (immunoglobulin E; Omalizumab), anti-interleukin (IL)-5 (Reslizumab, Benralizumab, Mepolizumab) eller anti-IL-4 (Dupilumab). Selv om de tilgjengelige biologikamedisinene er effektive hos mange pasienter med alvorlig astma med type-2-inflammasjon, responderer en betydelig andel ikke på biologika, eller bare delvis. I tillegg har ikke alle pasienter med alvorlig astma en fenotype som er egnet for biologikabehandling. Siden det for øyeblikket ikke finnes veletablerte behandlinger tilgjengelig for pasienter med ukontrollert astma til tross for eller uten mulighet for biologikabehandling, har disse pasientene en høyt sykdomsbyrde med nedsatt lungefunksjon, hyppig eller vedvarende bruk av OCS (med høy risiko for langsiktige bivirkninger), og høye medisinske og samfunnsmessige kostnader på grunn av forverringer som fører til hyppige sykehusbesøk, innleggelser og sykefravær. Det er et presserende behov for effektive terapier hos disse pasientene.

BT er en ikke-farmakologisk behandling for astma som tar sikte på å permanent gjenopprette unormal luftveisfunksjon ved å bruke en endobronkial tilnærming. Under denne prosedyren, som utføres av en lungespesialist, leveres radiofrekvent energi på 65°C lokalt til luftveiene, med pasienten under dyp sedasjon eller generell anestesi, i tre økter med tre ukers mellomrom. I den første økten behandles den nedre høyre lungefløyen, etterfulgt av den nedre venstre lungefløyen i den andre økten, og begge øvre lungefløyene i den siste økten. I motsetning til kortikosteroider og biologika, som virker på inflammasjon, endrer BT luftveisremodellering, som er et av kjennetegnene ved patofysiologien i astma. I mekanistiske studier hadde BT flernivåpåvirkning på luftveisremodellering med en reduksjon i luftveisglatt muskulatur, ekstracellulært matrise og innervering, og en sunnere tilstand i epitelet, noe som gir en komplementær effekt til kortikosteroider og biologika. Selv om pasienter kan oppleve en midlertidig økning i respirasjonssymptomer mellom BT-øktene, har flere randomiserte kliniske studier (RCT-er) og post-FDA (Federal Drug Administration) godkjenningsovervåkingsregistre (og metaanalyser av resultatene fra disse studiene) vist at BT er trygt og forbedrer klinisk relevante astmautfall (f.eks. forverringer og livskvalitet) i årevis etterpå. Basert på dette anbefaler retningslinjer inkludert GINA (Global Initiative for Asthma), NICE (National Institute for Health and Care Excellence) og NVALT (Nederlandsk Lungeselskap) at BT bør vurderes som en behandling for alvorlig ukontrollert astma. Disse anbefalingene har ført til betinget refusjon av BT i flere land (f.eks. Storbritannia, Frankrike, Spania, Tyskland, Italia, USA, Japan, Kina og Australia).

I 2019 søkte forskerne på vegne av NVALT om refusjon/forsikring av BT ved alvorlig astma i Nederland.

Selv om det ble vurdert som lovende ('veelbelovend'), ble forespørselen avslått av et ad hoc-utvalg i 'Zorgverzekeraars Nederland', hovedsakelig begrunnet med inkonsistens i primærendepunkter og pasientpopulasjoner på tvers av de tre tilgjengelige RCT-ene, og fordi det meste av dataene var innhentet før den utbredte bruken av biologika.

På grunn av disse manglene er det for tiden under debatt om BT er overlegen standardbehandling hos pasienter med alvorlig ukontrollert astma til tross for eller uten mulighet for biologikabehandling. Siden 2014 har vår gruppe utført TASMA-studien, en RCT som sammenligner umiddelbar BT med forsinket BT hos pasienter med alvorlig astma. På primærendepunktet ble det observert en betydelig reduksjon i luftveisglatt muskulatur. Resultater på sekundærendepunkter gjenspeilet de fra tidligere RCT-er når det gjelder klinisk effekt (reduksjon i forverringer og forbedring i ACQ (Astma Kontroll Spørreskjema) og AQLQ (Astma Livskvalitet Spørreskjema)) og sikkerhet. I tillegg viste forskerne, i tråd med andre, at BT var effektivt selv hos pasienter som tok høye doser antiinflammatoriske behandlinger, inkludert OCS og biologika. Dette bekrefter at BT er en lovende behandling for pasienter med alvorlig astma som ikke har eller ikke kan dra nytte av biologika. For pasienter med alvorlig astma som forblir ukontrollert med forverringer til tross for biologika, eller pasienter som ikke er egnet for biologika, finnes det ingen godkjent behandling annet enn lungeopptrening, som er kjent for å ha en begrenset effekt i en begrenset periode. Selv om en enkelt BT-behandling ikke er uten kostnader, veier disse kostnadene langt opp mot kostnadene som kan spares ved den langsiktige (>5 år) senkende effekten av BT på hyppigheten av forverringer og sykehusinnleggelser og unngåelse av langsiktig bruk eller forsøk og bytter av biologika. Derfor antar forskerne at BT er overlegen (når det gjelder forverringer og livskvalitet) sammenlignet med standardbehandling og kostnadseffektiv hos pasienter hvis astma forblir ukontrollert til tross for optimal antiinflammatorisk behandling inkludert biologika, og forskerne foreslår å teste denne hypotesen i en RCT.