췌십이지장 절제술 환자에서 완전 대비 수술 후 비위관 생략 (PDNONG)

복부 수술 중 비위관(NGT)의 일상적 사용은 역사적으로 장 기능 회복 촉진, 폐 합병증 예방, 문합부 누출과 같은 위험 감소를 목적으로 했으나 대체로 효과가 없는 것으로 밝혀졌습니다.1 NGT의 조기 제거 또는 선택적 사용(수술 후 NGT 생략, [PONGT])은 더 안전하며 입원 기간 단축 및 폐 합병증 감소를 포함한 더 나은 결과를 가져오는 것으로 간주됩니다.2 따라서 대장3, 위4, 간 수술5와 같은 주요 복부 수술 후 NGT 조기 제거가 수술 후 회복 증진(ERAS) 프로그램에서 권장되었습니다. 그러나 수술 직후 제거에도 불구하고 NGT는 여전히 전 세계적으로 복부 수술 전에 일상적으로 삽입됩니다. 수술 전 NGT 사용의 근거는 1. 마취 중 흡인성 폐렴 예방 및 2. 마취 유도 중 마스크 백킹으로 인한 팽창된 위 감압을 위한 사용을 포함합니다. 그러나 마취 중 흡인 위험은 매우 낮아 미국 마취학회(ASA)의 수술 전 금식 지침은 금식 기간을 줄이기 위해 수술 2시간 전까지 투명한 탄수화물 보충 음료를 계속 섭취할 것을 제안하기도 합니다.6 마취 중 마스크 백킹은 때때로 공기로 위를 크게 팽창시켜 수술을 어렵게 만들 수 있습니다. 또한 해부학적 이유로 팽창된 위 감압을 위해 수술 중 마취 상태이고 기관 내 튜브가 삽입된 환자에게 NGT를 삽입하는 것은 매우 어려울 수 있습니다.7 따라서 대부분의 센터는 수술 전 NGT 삽입 정책을 채택합니다. 그러나 의식이 명료한 환자에게 수술 전 NGT를 삽입하는 것은 많은 불편을 초래합니다. 하지만, 연구자들의 이전 보고서8에서 보여준 바와 같이, NGT 대신 수술 중 마주치는 팽창된 위는 두꺼운 바늘 흡인을 통해 대체 감압될 수 있습니다. 그 경우, 수술 전 NGT 삽입 또한 피할 수 있습니다. 따라서 NGT는 복부 수술의 전체 수술 전후 과정에서 생략될 수 있습니다. 즉, NGT 완전 생략(CONG)입니다.

췌십이지장 절제술(PD)은 수술 후 합병증 비율이 가장 높은 가장 파괴적인 복부 수술입니다. 9-11 특히, 일반적인 PD 관련 합병증 중 지연된 위 배출(DGE)은 NGT 배치 필요와 관련된 가장 흔한 합병증으로 남아 있으며, 그 유병률은 3.2%에서 59.0%까지 범위를 가집니다. 12, 13 그럼에도 불구하고 점점 더 많은 센터14-18 또한 PD 직후 NGT 제거(PONGT) 정책을 채택하고 있습니다. 그러나 다시, NGT는 여전히 PD 전과 수술 중 널리 사용됩니다. 이론적으로, PD는 관련된 가장 높은 지연된 위 배출 비율 때문에 NGT 완전 생략으로 수행되는 마지막 유형의 복부 외과적 절차여야 합니다. 그러나 연구자들의 최근 보고서에서 보여준 바와 같이, 578건의 PD가 NGT 완전 생략으로 안전하게 수행되었습니다.8 그 중 누구도 팽창된 위 감압을 위해 수술 중 NGT 삽입이 필요하지 않았습니다. 더욱이, CONGT로 수술받은 환자들은 수술 후에만 NGT를 생략한 환자들에 비해 유의하게 적은 폐 합병증이 있었습니다. 이전 연구의 탁월한 결과를 바탕으로, 연구자들은 췌십이지장 절제술 환자에서 비위관 완전 생략 대 수술 후 생략을 비교하기 위한 단일 센터 전향적 무작위 시험을 추가로 제안합니다.

연구 설계 및 참가자: NGT 완전 생략(CONG) 연구는 수술 후 합병증 발생률을 비교하는 2개 그룹(CONG 또는 PONGT로 수행된 PD)을 가진 전향적, 단일 센터 RCT가 될 것입니다(시험 프로토콜은 보충 자료 1 참조). 이 연구는 양호한 임상 시행 지침과 헬싱키 선언의 원칙에 따라 수행될 것입니다.19 이 연구는 통합 임상 시험 보고 기준(CONSORT) 보고 지침을 따를 것입니다. 연구 프로토콜은 국립 대만 대학 병원 윤리 위원회의 승인을 받을 것입니다. 헬싱키 선언에 따라 모든 환자로부터 서면 동의서를 받을 것입니다. 이 연구에 참여하는 데 대해 누구도 보상이나 인센티브를 받지 않을 것입니다. 국립 대만 대학 병원에서 PD 예정인 모든 환자는 CONGT 시험 적격성에 대해 선별 및 평가될 것입니다. 주요 포함 기준은 담췌관 합류부의 양성 또는 악성 질환으로 인해 PD가 필요하고 장 폐쇄 증상이나 징후(예: 구토, 비위관 존재)가 없는 20세에서 75세 사이의 환자입니다. 주요 제외 기준은 이전 위 또는 식도 수술, 말기 신장병(크레아티닌 청소율, <15 mL/min/1.73m2; mL/s/m2로 변환하려면 0.0167을 곱함), 기록된 만성 호흡기 질환, 심부전(뉴욕 심장 협회 III급 이상), 임신, 수유 중인 어머니 및 법적 보호(후견) 하에 있는 사람입니다.

수술 모든 PD 절차는 상급 췌장 외과 의사(YWT, CHW)에 의해 개복술을 통해 수행될 것입니다. 표준 림프절 절제가 수행될 것이며, 췌장두암의 경우 장간막 상동맥의 우측 외측 및 상부 측면과 좌측 신정맥 아래의 대동맥주위 림프절 채집을 포함합니다. 모든 재건 절차는 췌장공장문합술 및 결장 전 위공장 또는 십이지장공장 문합술로 표준화될 것입니다. 췌장공장문합술은 이전에 설명된 바와 같이 적합한 소아용 영양 튜브를 사용하여 췌관에 문합부 관통 내부 스텐트를 가진 단일 층 단단 췌장공장문합술로 수행될 것입니다.20 필요한 경우 혈관(정맥 또는 동맥) 절제가 수행될 것입니다. 세 개의 7mm Jackson-Pratt® 배액관이 모든 문합 후에 일상적으로 배치될 것입니다[순차적으로 췌장공장(PJ) 재건, 간공장(HJ) 재건, 결장 전 위/십이지장공장 재건]. 하나는 PJ 근처에, 다른 하나는 HJ 근처에, 나머지는 좌측 후복막강에 배치되어 국제 췌장누출 연구 그룹(ISGPF) 분류에 따라 수술 후 췌장누출을 정확히 정의할 것입니다.21 마취는 국립 대만 대학 병원에서 사용하는 일상적인 기관 프로토콜에 따라 시행될 것입니다. 전신 마취는 정맥내(IV) 프로포폴, 시펜타닐 시트르산 및 시사트라쿠륨 투여로 유도되고 세보플루란 또는 데스플루란으로 유지될 것입니다. 지속적 IV 케타민 염산염이 항초통 용량으로 수술 중 투여될 것입니다. 자가 부담 경막외 로피바카인 염산염 24~48시간 투여는 환자의 선택에 따라 제공될 것입니다. 수술 후 메스꺼움 및 구토 예방은 마취 유도 중 IV 덱사메타손 인산나트륨 8mg 투여 및 이후 Apfel 점수에 따라 IV 드로페리돌 또는 IV 온단세트론 염산염 투여로 보장되었습니다.22 항생제 예방을 위해 IV 세프메타졸 나트륨 2g이 마취 유도 중 투여되고 수술 중 3시간마다 1g IV 투여가 이어질 것입니다.

NGT 관리 포함된 환자는 1:1 비율로 CONGT 및 PONGT 그룹으로 무작위 배정될 것입니다. PONGT 그룹의 환자는 수술 전 14-French NGT가 삽입되고 수술실에서 수술 완료 시 제거될 것입니다. 반대로, CONGT 그룹 환자의 경우, 수술 전이나 수술 중 어떤 NGT 튜브도 삽입되지 않을 것입니다. 수술 중 마주치는 팽창된 위는 PONGT에서는 수술 전 배치된 NGT로, CONGT 그룹 환자에서는 두꺼운 바늘 흡인으로 감압될 것입니다. 두 그룹의 환자 모두 수술 후 1일에 300-500mL의 액체를 마실 수 있도록 허용되며, 이후 2일간 연식 식이가 제공될 것입니다. 이것이 잘 허용되면, 점점 더 많은 양의 고형식이 제공될 것입니다. 환자가 이후 300mL 이상 또는 한 번 이상 구토할 경우 NGT가 재삽입될 것입니다. 재삽입된 튜브는 24시간당 역류가 200mL 미만이면 제거되고, 경구 섭취(처음에는 액체 식이)가 다시 시도될 것입니다.

수술 후 관리 수술 후 진통은 다중 모드이며 파라세타몰, 셀레브렉스 투여 또는 24~48시간 로피바카인 경막외 진통 및 구제 진통으로 모르핀 환자 통제 진통을 포함할 것입니다. 이동은 가능한 한 빨리 시작될 것입니다(보통 수술 다음 날). 배액관은 출혈이나 수술 후 췌장누출이 없는 경우 수술 후 4일 또는 5일에 아밀라아제 수치에 따라 제거될 것입니다.

결과 시험에 관여하지 않는 외과 직원이 수술 후 합병증을 기록할 것입니다. 각 환자의 수술 후 경과는 면밀히 모니터링될 것입니다. 가스 배출 및 경구 음식 섭취일, 입원 기간이 기록될 것입니다. 사망률, 복부 합병증, 폐 합병증(폐렴, 무기폐), 수술 후 발열, 메스꺼움, 구토, 튜브 재삽입, 튜브로 인한 불편감(귀 통증, 코 통증, 통증성 삼킴), 재삽입된 NGT 기간이 기록될 것입니다. 국제 췌장 수술 연구 그룹(ISGPS)12의 권고에 따라, 위마비는 수술 후 지속적인 구토로 인해 NGT 재삽입 필요성으로 정의될 것입니다. 위마비의 심각도는 ISGPS 정의12에 따라 등급 A: 4-7일간 NGT 필요 또는 수술 후 날(POD) 3 이후 재삽입 또는 POD 7까지 고형 경구 섭취 불내성; 등급 B: 8-14일간 NGT 필요 또는 POD 14까지 고형 경구 섭취 불내성; 등급 C: 14일 이상 NGT 필요 또는 POD 21까지 고형식 불내성으로 분류될 것입니다. 다시, 국제 연구 그룹 정의에 따라, 수술 후 췌장누출은 POD 3 또는 이후에 배치된 수술적 배액관(또는 이후 배치된 경피적 배액관)을 통한 배액액의 측정 가능한 부피가 상한 정상 혈청 값의 세 배를 초과하는 아밀라아제 함량을 가진 것으로 정의될 것입니다.21 수술 후 출혈 또한 ISGPS 정의를 사용하여 등급이 매겨질 것입니다.23 모든 감염성 합병증은 미생물학적 분석과 양성 체액으로 입증될 것입니다. 주요 종점은 Clavien-Dindo 분류 등급 II 이상 수술 후 합병증 발생(I~V 범위, 높은 점수는 더 심각한 합병증을 나타냄)이 될 것입니다.24 2차 결과는 폐 합병증 발생(무기폐, 흉수, 폐렴 포함); 지연된 위 배출 발생(국제 췌장 수술 지침에 따라 임상적 심각도가 증가하는 A, B 또는 C12); 췌장누출 발생(ISGPF 분류에 따라 임상적 심각도가 증가하는 A, B 또는 C21); 담관누출 또는 출혈 발생; 외과적 재시술 필요성; NGT 재삽입률(시간 및 원인); 90일 사망률; 입원 기간; 및 수술 후 90일까지의 재입원률이 될 것입니다. 환자는 수술 후 90일까지(30일 및 90일에) 현지 연구 코디네이터가 작성한 표준화된 증례 보고서 양식을 사용하여 추적 관찰되고 프로토콜에 명시된 대로 독립적인 임상 연구 조교에 의해 검증될 것입니다. 수술 전 데이터는 연구자 또는 프로토콜에 명시된 대로 독립적인 임상 연구 조교에 의해 수집될 것입니다(시험 프로토콜은 보충 자료 1 참조). 데이터는 증례 보고서 양식에서 수집되어 전자 데이터베이스에 입력되며, 데이터 정확도는 이중 확인될 것입니다. 의무 기록 및 증례 보고서 양식은 누락되거나 비합리적인 데이터를 해결하기 위해 검토될 것입니다.

NGT 재삽입 및 안전성 환자 안전은 부작용 발생 또는 처음 10명 환자 중 8명 이상이 NGT 교체를 필요로 할 경우 연구를 중단할 수 있는 위원회에 의해 모니터링될 것입니다. 편향을 피하기 위해, 수술은 PD를 포함한 췌장 절제술에 상당한 경험을 가진 2명의 상급 외과 의사(Y.W.T., C.H.W.)만이 수행할 것입니다.

통계 분석

표본 크기 추정:

일측 α 수준 2.5%를 가정하고, 저자의 파일럿 데이터17를 기반으로 Clavien-Dindo 분류 등급 II 이상 합병증 비율 54%를 가정할 때, CONGT의 PONGT에 대한 비열등성을 검정하기 위해 80% 검정력을 가지려면 216명의 환자가 필요할 것입니다. 비열등성 한계는 20%입니다. 이 비열등성 한계는 이전 연구15 및 파일럿 데이터를 기반으로 하며, 이는 췌십이지장 절제술 환자에서 NGT 완전 생략 및 수술 후 생략 시 Clavien-Dindo 분류 등급 II 이상 합병증 비율이 각각 약 38.2% 및 53.8%임을 보여주었습니다. 비열등성 한계는 PONGT가 CONGT에 비해 가지는 이점의 절반 이상을 잃지 않도록 20%로 설정될 것입니다. 10% 탈락률을 가정할 때, 최종 계획 표본 크기는 240명의 환자가 될 것입니다. 분석은 의도 치료 집단으로 수행될 것입니다(그림 1 순서도). 무작위화 목록은 블록 크기 2로 무작위 생성될 것입니다.

주요 종점은 χ2 검정으로 두 그룹 간 비교될 것입니다. 2차 종점은 연속 변수에 적절한 t 검정 또는 Mann-Whitney 검정으로, 질적 변수에 적절한 χ2 검정 또는 Fisher 정확 검정으로 비교될 것입니다. 주요 및 2차 결과에 대해, 질적 변수에 대한 95% 신뢰구간을 가진 위험비가 계산될 것입니다. 질적 변수는 관측 수(백분율)로 표현되고, 연속 변수는 평균(표준편차) 값 또는 중앙값과 사분위수 범위(IQR)로 표현될 것입니다. 조기 수술 후 사망으로 인해 실험 종점(예: 계획되지 않은 재입원 또는 식이 내성)에 도달하지 못한 환자는 분석에서 제외될 것입니다(각각의 표에 상세히 설명됨). 연구자들은 또한 CONG 그룹에서 NGT 재삽입에 대한 위험 인자를 식별하기 위한 탐색적 분석을 수행하여 수술 전과 수술 중 NGT가 필요하거나 필요하지 않은 환자를 더 잘 식별하는 데 도움이 될 수 있는 위험 인자를 확인할 것입니다. 모든 분석은 양측이며, 통계적 유의성 임계값은 P < .05로 설정될 것입니다. 분석은 R 통계 소프트웨어 버전 3.6.3(통계 컴퓨팅을 위한 R 프로젝트)로 수행될 것입니다.