Полное отсутствие назогастрального зонда по сравнению с послеоперационным у пациентов после панкреатодуоденэктомии (PDNONG)

Рутинное использование назогастральных зондов (НГЗ) во время абдоминальной хирургии, исторически предназначенное для ускорения восстановления функции кишечника, предотвращения легочных осложнений и снижения рисков, таких как анастомотическая несостоятельность, оказалось в значительной степени неэффективным.1 Раннее удаление или избирательное использование НГЗ (послеоперационное исключение НГЗ, [ПОИНГЗ]) считается более безопасным и приводит к лучшим результатам, включая более короткое пребывание в стационаре и меньшее количество легочных осложнений.2 Поэтому программы усиленного восстановления после хирургических вмешательств (ERAS) рекомендуют раннее удаление НГЗ после крупных абдоминальных операций, таких как колоректальные3, желудочные4 и печеночные операции5. Однако, несмотря на немедленное удаление после операции, НГЗ по-прежнему во всем мире рутинно устанавливается перед абдоминальной хирургией. Обоснованиями для использования предоперационного НГЗ являются: 1. профилактика аспирационной пневмонии во время анестезии и 2. использование для декомпрессии растянутого желудка, вызванного масочной вентиляцией во время индукции анестезии. Однако риск аспирации во время анестезии настолько низок, что рекомендации Американского общества анестезиологов (ASA) по предоперационному голоданию даже предлагают продолжать прием прозрачных углеводных напитков-добавок до 2 часов до операции для сокращения периода голодания.6 Масочная вентиляция во время анестезии иногда может значительно растянуть желудок воздухом, что затрудняет операцию. Кроме того, по анатомическим причинам установка НГЗ у анестезированных и интубированных пациентов во время операции для декомпрессии растянутого желудка может быть очень сложной.7 Поэтому большинство центров придерживаются политики установки НГЗ до операции. Однако установка НГЗ до операции пациентам в ясном сознании вызывает значительный дискомфорт. Но, как показано в предыдущем отчете исследователей8, вместо НГЗ растянутый желудок, обнаруженный во время операции, может быть альтернативно декомпрессирован с помощью аспирации толстой иглой. В таком случае предоперационная установка НГЗ также может быть избегнута. Таким образом, НГЗ может быть исключен на протяжении всего периоперационного периода абдоминальной хирургии, т.е. полное исключение НГЗ (ПОИНГЗ).

Панкреатодуоденэктомия (ПД) является наиболее травматичной абдоминальной операцией с самым высоким уровнем послеоперационных осложнений. 9-11 В частности, среди распространенных осложнений, связанных с ПД, задержка опорожнения желудка (ЗОЖ) остается наиболее частым осложнением, связанным с необходимостью установки НГЗ, и ее распространенность колеблется от 3,2% до 59,0%. 12, 13 Тем не менее, все больше центров14-18 также принимают политику удаления НГЗ сразу после ПД (ПОИНГЗ). Но, опять же, НГЗ по-прежнему широко используется до и во время ПД. Теоретически, ПД должна быть последним типом абдоминального хирургического вмешательства, выполняемого с полным исключением НГЗ из-за связанного с ней самого высокого уровня задержки опорожнения желудка. Однако, как показано в недавнем отчете исследователей, 578 ПД были безопасно выполнены с полным исключением НГЗ.8 Ни одному из них не потребовалась интраоперационная установка НГЗ для декомпрессии растянутого желудка. Более того, у пациентов, оперированных с ПОИНГЗ, было значительно меньше легочных осложнений по сравнению с теми, кто оперировался с исключением НГЗ только после операции. Основываясь на отличных результатах предыдущего исследования, исследователи дополнительно предлагают одноцентровое проспективное рандомизированное исследование для сравнения полного и послеоперационного исключения назогастрального зонда у пациентов, перенесших панкреатодуоденэктомию.

Дизайн исследования и участники: Исследование полного исключения НГЗ (ПОИНГЗ) будет проспективным одноцентровым РКИ с 2 группами (ПД, выполненные с ПОИНГЗ или ПОИНГЗ), сравнивающим частоту возникновения послеоперационных осложнений (протокол исследования в Приложении 1). Исследование будет проводиться в соответствии с рекомендациями надлежащей клинической практики и принципами Хельсинкской декларации.19 Это исследование будет следовать руководству по отчетности Консолидированных стандартов отчетности по клиническим испытаниям (CONSORT). Протокол исследования будет одобрен Этическим комитетом Национального университетского госпиталя Тайваня. Письменное информированное согласие будет получено от всех пациентов в соответствии с Хельсинкской декларацией. Никто не получит компенсации или каких-либо стимулов за участие в этом исследовании. Все пациенты, запланированные на ПД в Национальном университетском госпитале Тайваня, будут проходить скрининг и оценку на соответствие критериям включения в исследование ПОИНГЗ. Ключевыми критериями включения будут пациенты в возрасте от 20 до 75 лет, требующие ПД по поводу доброкачественного или злокачественного заболевания билиопанкреатического соединения и без симптомов или признаков кишечной непроходимости (таких как рвота, наличие назогастрального зонда). Ключевыми критериями исключения будут предыдущие операции на желудке или пищеводе, тяжелые сопутствующие заболевания, такие как терминальная стадия заболевания почек (клиренс креатинина, <15 мл/мин/1,73м2; для перевода в мл/с/м2 умножить на 0,0167), документированное хроническое респираторное заболевание, сердечная недостаточность (Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация класс III или выше), беременность, кормящие матери и лица под законной защитой (опекунство).

Хирургия Все процедуры ПД будут выполняться старшими хирургами-панкреатологами (YWT, CHW) посредством лапаротомии. Будет выполнена стандартная лимфодиссекция, включая правую латеральную и верхнюю часть верхней брыжеечной артерии и парааортальную лимфодиссекцию под левой почечной веной в случае рака головки поджелудочной железы. Все реконструктивные процедуры будут стандартизированы с панкреатоеюностомией и антекольным гастроеюнальным или дуоденоеюнальным анастомозом. Панкреатоеюностомия будет выполнена путем конце-в-бок однослойной панкреатоеюностомии с трансанастомотическим внутренним стентированием панкреатического протока с использованием подходящего педиатрического зонда для питания, как описано ранее.20 Сосудистая (венозная или артериальная) резекция будет выполняться при необходимости. Три дренажа Jackson-Pratt® диаметром 7 мм будут рутинно установлены после всех анастомозов [панкреатоеюнальной (PJ) реконструкции, гепатикоеюностомии (HJ) реконструкции и антекольной гастро-/дуоденоеюнальной реконструкции в последовательном порядке)]. Один будет размещен рядом с PJ, другой рядом с HJ, а третий в левой забрюшинной полости для точного определения послеоперационной панкреатической фистулы в соответствии с классификацией Международной исследовательской группы по панкреатической фистуле (ISGPF).21 Анестезия будет проводиться в соответствии с рутинным институциональным протоколом, используемым в Национальном университетском госпитале Тайваня. Общая анестезия будет индуцирована введением внутривенного (IV) пропофола, цитрата суфентанила и цисатракурия и поддерживаться либо севофлураном, либо десфлураном. Непрерывное внутривенное введение гидрохлорида кетамина будет проводиться интраоперационно в антигипералгезических дозах. Оплачиваемая пациентом эпидуральная анестезия с гидрохлоридом ропивакаина на 24–48 часов будет предоставлена по выбору пациентов. Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты обеспечивалась введением внутривенного фосфата натрия дексаметазона, 8 мг, во время индукции анестезии, а затем внутривенным дроперидолом или внутривенным гидрохлоридом ондансетрона в соответствии со шкалой Апфеля.22 Для антибиотикопрофилактики внутривенный цефметазол натрия, 2 г, будет вводиться во время индукции анестезии, а затем 1 г внутривенно каждые 3 часа во время операции.

Ведение НГЗ Включенные пациенты будут рандомизированы в группы ПОИНГЗ и ПОИНГЗ в соотношении 1:1. Пациенты в группе ПОИНГЗ будут иметь 14-French НГЗ, установленный до операции и удаленный по завершении операции в операционной. Напротив, для пациентов в группе ПОИНГЗ никакой НГЗ не будет установлен до или во время операции. Растянутый желудок, обнаруженный во время операции, будет декомпрессирован предоперационно установленным НГЗ в группе ПОИНГЗ и аспирацией толстой иглой у пациентов группы ПОИНГЗ. Пациентам в обеих группах будет разрешено пить 300-500 мл жидкости на 1-й послеоперационный день, а затем в течение 2 дней будет назначаться мягкая диета. Если это хорошо переносится, будут даваться увеличивающиеся количества твердой пищи. НГЗ будет повторно установлен, если у пациента позже возникнет рвота объемом более 300 мл или более одного раза. Повторно установленные зонды будут удалены, если рефлюкс составляет менее 200 мл за 24 ч, и пероральное питание (сначала жидкой диетой) будет предпринято снова.

Послеоперационный уход Послеоперационное обезболивание будет мультимодальным и включать введение парацетамола, целебрекса или эпидуральной аналгезии с ропивакаином в течение 24–48 часов и контролируемую пациентом аналгезию морфином в качестве спасательной аналгезии. Мобилизация будет начата как можно скорее (обычно на следующий день после операции). Дренажные трубки будут удалены при отсутствии кровотечения или послеоперационной панкреатической фистулы на 4-й или 5-й день после операции, в зависимости от уровня амилазы.

Исходы Члены хирургического персонала, не участвующие в исследовании, будут регистрировать послеоперационные осложнения. Послеоперационное течение каждого пациента будет тщательно контролироваться. Будут регистрироваться день отхождения газов и приема пероральной пищи, а также продолжительность пребывания в стационаре. Будут отмечаться смертность, абдоминальные осложнения, легочные осложнения (пневмония, ателектаз), послеоперационная лихорадка, тошнота и рвота, повторная установка зонда, дискомфорт от зонда (боль в ухе, болезненность носа, болезненное глотание) и продолжительность повторно установленного НГЗ. В соответствии с рекомендацией Международной исследовательской группы по панкреатической хирургии (ISGPS)12, гастропарез будет определяться как необходимость повторной установки НГЗ из-за стойкой рвоты после операции. Тяжесть гастропареза будет классифицироваться по определению ISGPS12 как степень A: НГЗ требуется в течение 4-7 дней или повторная установка после послеоперационного дня (POD) 3 или неспособность переносить твердую пищу к POD 7; степень B: НГЗ требуется в течение 8-14 дней или неспособность переносить твердую пищу к POD 14; степень C: НГЗ требуется >14 дней или неспособность переносить твердую пищу к POD 21. Опять же, согласно определению Международной исследовательской группы, послеоперационная панкреатическая фистула будет определяться как выделение через оперативно установленный дренаж (или последующее чрескожное дренирование) любого измеримого объема дренажной жидкости на POD 3 или позже, с содержанием амилазы более чем в три раза превышающим верхнее нормальное значение сыворотки.21 Послеоперационное кровотечение также будет классифицироваться с использованием определений ISGPS.23 Все инфекционные осложнения будут подтверждаться микробиологическим анализом и положительной жидкостью. Первичной конечной точкой будет возникновение послеоперационного осложнения классификации Клавьена-Диндо степени II или выше (диапазон от I до V, где более высокие баллы указывают на более тяжелое осложнение).24 Вторичными исходами будут возникновение легочных осложнений (включая ателектаз, плевральный выпот и пневмонит); возникновение задержки опорожнения желудка (на основе рекомендаций Международной исследовательской группы по панкреатической хирургии как A, B или C, с увеличением клинической тяжести12); возникновение панкреатической фистулы (классифицированной в соответствии с классификацией ISGPF как A, B или C, с увеличением клинической тяжести21); возникновение билиарной фистулы или кровотечения; необходимость хирургического повторного вмешательства; частота повторной установки НГЗ (время и причины); 90-дневный уровень смертности; продолжительность пребывания в стационаре; и частота повторных госпитализаций до 90 дней после операции. Пациенты будут наблюдаться до 90 дней после операции (на 30-й и 90-й день) с использованием стандартизированных форм отчетности по случаям, заполняемых местными координаторами исследования, а затем проверяемых независимым клиническим исследователем, как указано в протоколе. Предоперационные данные будут собираться исследователем или независимым клиническим исследователем, как указано в протоколе (протокол исследования в Приложении 1). Данные будут собираться из форм отчетности по случаям и вводиться в электронную базу данных с двойной проверкой точности данных. Медицинские записи и формы отчетности по случаям будут проверяться для устранения отсутствующих или неправдоподобных данных.

Повторная установка НГЗ и безопасность Безопасность пациентов будет контролироваться комиссией, которая может остановить исследование, если произойдут неблагоприятные события или более 8 из первых 10 пациентов потребуют замены НГЗ. Во избежание предвзятости операция будет выполняться только двумя старшими хирургами (Y.W.T., C.H.W.) с большим опытом панкреатических резекций, включая ПД.

Статистический анализ

Оценка размера выборки:

При одностороннем уровне α 2,5% и предполагаемой частоте осложнений классификации Клавьена-Диндо степени II или выше 54%, основанной на пилотных данных авторов,17 потребуется 216 пациентов для достижения мощности 80% для проверки не меньшей эффективности ПОИНГЗ по сравнению с ПОИНГЗ, с границей не меньшей эффективности 20%. Эта граница не меньшей эффективности основана на предыдущем исследовании15 и пилотных данных, которые показали, что частота осложнений классификации Клавьена-Диндо степени II или выше при полном и послеоперационном исключении НГЗ у пациентов, перенесших панкреатодуоденэктомию, составляла примерно 38,2 и 53,8% соответственно. Граница не меньшей эффективности будет установлена на уровне 20%, чтобы избежать потери более половины преимущества ПОИНГЗ над ПОИНГЗ. Предполагая 10% уровень отсева, окончательный запланированный размер выборки составит 240 пациентов. Анализы будут проводиться на популяции по принципу намерения лечить (Рисунок 1 Блок-схема). Список рандомизации будет создан случайным образом с размером блока два.

Первичная конечная точка будет сравниваться между 2 группами с помощью критерия χ2. Вторичные конечные точки будут сравниваться с t-критериями или критериями Манна-Уитни, в зависимости от непрерывных переменных, и с критериями χ2 или точными критериями Фишера, в зависимости от качественных переменных. Для первичных и вторичных исходов будут рассчитаны относительные риски с 95% ДИ для качественных переменных. Качественные переменные будут выражены как количество наблюдений (проценты), а непрерывные переменные будут выражены как средние значения (СО) или как медианные значения с межквартильными диапазонами (IQR). Пациенты, которые не достигают экспериментальных конечных точек (например, те, у кого незапланированная повторная госпитализация или непереносимость диеты), из-за ранней послеоперационной смерти, будут исключены из анализа (подробно в соответствующих таблицах). Исследователи также проведут разведочный анализ для выявления факторов риска повторной установки НГЗ в группе ПОИНГЗ, чтобы определить факторы риска, которые могут помочь лучше идентифицировать пациентов, которым потребуется или не потребуется НГЗ до и во время операции. Все анализы были двусторонними, и порог статистической значимости будет установлен на P < .05. Анализы будут выполнены с использованием статистического программного обеспечения R, версия 3.6.3 (Проект R для статистических вычислений).