Täydellinen vs. postoperatiivinen nasogastristubi poisjättäminen pankreatikoduodenektomiapotilailla (PDNONG)

Vatsakirurgian yhteydessä tavanomaisesti käytettyjen nasogastristen (NGT) putkien säännöllinen käyttö, jonka historiallisesti on tarkoitettu nopeuttamaan suoliston toiminnan palautumista, ehkäisemään keuhkosairauksia ja vähentämään riskiä, kuten anastomoosivuotoa, on osoittautunut suurelta osin tehottomaksi.1 NGT:n varhainen poistaminen tai valikoiva käyttö (postoperatiivinen NGT:n poisjättäminen, [PONGT]) pidetään turvallisempana ja johtaa parempiin tuloksiin, mukaan lukien lyhyempi sairaalassaoloaika ja vähemmän keuhkosairauksia.2 Siksi parantunut toipuminen leikkauksen jälkeen (ERAS) -ohjelmat suosittavat NGT:n varhaista poistamista suurten vatsaleikkausten, kuten kolorektaali3, maha4 ja maksa5 leikkausten jälkeen. Kuitenkin, vaikka NGT poistetaan välittömästi leikkauksen jälkeen, sitä käytetään edelleen maailmanlaajuisesti rutiininomaisesti ennen vatsaleikkausta. Preoperatiivisen NGT:n käytön perusteita ovat 1. aspiraatiopneumonian ehkäisy anestesian aikana ja 2. käyttö turvonneen mahalaukun dekompressioon, joka johtuu maskipussituksesta anestesian induktion aikana. Kuitenkin aspiraatioriski anestesian aikana on niin pieni, että American Society of Anesthesiology (ASA):n suositukset preoperatiivisesta paastosta jopa suosittelevat kirkkaan hiilihydraattilisän juoman jatkamista jopa 2 tuntia ennen leikkausta paastoajan lyhentämiseksi.6 Maskipussitus anestesian aikana voi joskus turvottaa mahalaukun ilmalla niin paljon, että leikkaus vaikeutuu. Lisäksi anatomisista syistä NGT:n asettaminen anestesioituihin ja intuboituihin potilaisiin leikkauksen aikana turvonneen mahalaukun dekompressiota varten voi olla erittäin haastavaa.7 Siksi useimmat keskukset omaksuvat käytännön asettaa NGT ennen leikkausta. Kuitenkin NGT:n asettaminen ennen leikkausta selväjärkisille potilaille aiheuttaa paljon epämukavuutta. Mutta, kuten tutkijoiden aiemmassa raportissa8 on osoitettu, leikkauksen aikana kohdatun turvonneen mahalaukun sijaan NGT:n voisi vaihtoehtoisesti dekompressoida paksun neulan imulla. Siinä tapauksessa myös preoperatiivisen NGT:n asettaminen voitaisiin välttää. Siksi NGT voitaisiin jättää pois koko vatsakirurgian perioperatiivisen ajanjakson aikana, eli täydellinen NGT:n poisjättäminen (CONGT).

Pancreaticoduodenektomia (PD) on tuhoisin vatsakirurginen toimenpide, jolla on korkein postoperatiivisten komplikaatioiden määrä. 9-11 Erityisesti yleisten PD:hen liittyvien komplikaatioiden joukossa viivästynyt mahalaukun tyhjentyminen (DGE) on edelleen yleisin komplikaatio, joka liittyy NGT:n asettamisen tarpeeseen, ja sen esiintyvyys vaihtelee 3,2%:sta 59,0%:iin. 12, 13 Siitä huolimatta yhä useammat keskukset14-18 omaksuvat myös käytännön poistaa NGT välittömästi PD:n jälkeen (PONGT). Mutta jälleen kerran, NGT:ta käytetään edelleen laajalti ennen ja PD:n aikana. Teoreettisesti PD:n pitäisi olla viimeinen vatsakirurginen toimenpiteen tyyppi, joka suoritetaan täydellisesti ilman NGT:ta liittyvän korkeimman viivästyneen mahalaukun tyhjentymisen määrän vuoksi. Kuitenkin, kuten tutkijoiden viimeisimmässä raportissa on osoitettu, 578 PD:ta on suoritettu turvallisesti täydellisesti ilman NGT:ta.8 Yksikään heistä ei tarvinnut intraoperatiivista NGT:n asettamista turvonneen mahalaukun dekompressiota varten. Lisäksi potilailla, joille tehtiin leikkaus CONGT:lla, oli merkittävästi vähemmän keuhkosairauksia verrattuna niihin, joille tehtiin leikkaus ilman NGT:ta vasta leikkauksen jälkeen. Perustuen aiemman tutkimuksen erinomaisiin tuloksiin, tutkijat esittävät edelleen yksikeskuksellisen prospektiivisen satunnaistetun tutkimuksen vertaillakseen täydellistä ja postoperatiivista nasogastrisen putken poisjättämistä pancreaticoduodenektomian potilailla.

Tutkimussuunnittelu ja osallistujat: Täydellinen NGT:n poisjättäminen (CONGT) -tutkimus on prospektiivinen, yksikeskuksellinen RCT kahdella ryhmällä (PD suoritettu CONGT:lla tai PONGT:lla) vertaillen postoperatiivisten komplikaatioiden esiintymismäärää (kokeen protokolla Liitteessä 1). Tutkimus suoritetaan hyvän kliinisen käytännön ohjeiden ja Helsingin julistuksen periaatteiden mukaisesti.19 Tämä tutkimus noudattaa Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) -raportointiohjetta. Tutkimussuunnitelma hyväksytään National Taiwan University Hospitalin eettisen toimikunnan toimesta. Kirjallinen tietoon perustuva suostumus saadaan kaikilta potilailta Helsingin julistuksen mukaisesti. Kukaan ei saa korvausta tai tarjota kannustimia osallistumisesta tähän tutkimukseen. Kaikkia National Taiwan University Hospitaliin ajoitettuja PD:ta varten tarkistetaan ja arvioidaan CONGT-kokeen kelpoisuus. Keskeiset sisällyttämiskriteerit ovat potilaat 20 ja 75 vuoden välillä, jotka tarvitsevat PD:ta biliopankreatisen yhtymän hyvänlaatuisen tai pahanlaatuisen taudin vuoksi ja joilla ei ole suoliston tukoksen oireita tai merkkejä (kuten oksentelu, nasogastrisen putken läsnäolo). Keskeiset poissulkemiskriteerit ovat aiempi maha- tai ruokatorvileikkaus, vakavat komorbiditeetit, kuten loppuvaiheen munuaissairaus (kreatiniinipuhdistus, <15 mL/min/1,73m2; muuntaaksesi mL/s/m2:ksi, kerro 0,0167:llä), dokumentoitu krooninen hengitystiesairaus, sydämen vajaatoiminta (New York Heart Association luokka III tai korkeampi), raskaus, imettävät äidit ja henkilöt, jotka ovat laillisen suojelun alaisia (huoltajuus).

Leikkaus Kaikki PD-toimenpiteet suorittavat vanhemmat haimatutkijat (YWT, CHW) laparotomian kautta. Suoritetaan standardi imusolmukedissectio, mukaan lukien mesenteriaalisen ylävaltimon oikea lateraali- ja yläpuoli sekä paraaorttinen imusolmuken poiminta vasemman munuaislaskimon alla pankreaan pään karsinooman tapauksessa. Kaikki rekonstruktioproseduurit standardoidaan pankreatojejunostomialla ja antekolisella gastrojejunaalisella tai duodenojejunaalisella anastomoosilla. Pankreatojejunostomia suoritetaan pää-pää -yksikerroksisella pankreatojejunostomialla trans-anastomoosisen sisäisen stentin kanssa haimatiehyessä käyttäen sopivaa lasten ruokintaputkea kuten aiemmin kuvattu.20 Vaskulaarinen (laskimo tai valtimo) resektio suoritetaan tarvittaessa. Kolme 7 mm Jackson-Pratt® -dreeniä asetetaan rutiininomaisesti kaikkien anastomooosien jälkeen [pankreatojejunaalinen (PJ) rekonstruktio, hepatikojejunostomia (HJ) rekonstruktio ja antekolinen gastro-/duodenojejunaalinen rekonstruktio peräkkäisessä järjestyksessä)]. Yksi asetetaan PJ:n lähelle, toinen HJ:n lähelle ja kolvas vasempaan retroperitoneaaliseen onteloon määrittämään tarkasti postoperatiivinen haimafisteli International Study Group of Pancreatic Fistula (ISGPF) -luokituksen mukaisesti.21 Anestesia annetaan National Taiwan University Hospitalin käyttämän rutiinin laitoksen protokollan mukaisesti. Yleisanestesia indukoidaan antamalla intravenoosista (IV) propofolia, sufentaniilisitraattia ja cisatrakuriumia ja ylläpidetään joko sevofluraanilla tai desfluraanilla. Jatkuvaa IV ketamiinihydrokloridia annetaan intraoperatiivisesti antihyperalgeettisina annoksina. Itse maksettu epiduraali ropivakaiinihydrokloridilla 24–48 tunniksi annetaan potilaiden valinnan mukaan. Postoperatiivisen pahoinvoinnin ja oksentelun ehkäisy varmistettiin antamalla IV deksametasoninatriumbifosfaattia, 8 mg, anestesian induktion aikana ja sitten IV droperidolia tai IV ondansetronihydrokloridia Apfel-pisteen mukaisesti.22 Antibioottiprofilaksia varten IV cefmetatsolinatriumia, 2 g, annetaan anestesian induktion aikana ja sen jälkeen 1 g IV joka 3. tunti leikkauksen aikana.

NGT:n hallinta Sisällytetyt potilaat satunnaistetaan CONGT- ja PONGT-ryhmiin suhteessa 1:1. PONGT-ryhmän potilaille asetetaan 14-French NGT ennen leikkausta ja poistetaan leikkauksen päättyessä leikkaussalissa. Sitä vastoin CONGT-ryhmän potilaille ei aseteta NGT-putkea ennen tai leikkauksen aikana. Leikkauksen aikana kohdattu turvonnut mahalaukku dekompressoidaan preoperatiivisesti asetetulla NGT:lla PONGT:ssa ja paksun neulan imulla CONGT-ryhmän potilailla. Molempien ryhmien potilaille sallitaan juoda 300–500 ml nestettä postoperatiivisena päivänä 1, ja sen jälkeen annetaan pehmeä ruokavalio 2 päiväksi. Jos tämä sietää hyvin, annetaan kasvavia määriä kiinteää ruokaa. NGT asetetaan uudelleen, jos potilas myöhemmin oksentaa yli 300 ml tai useammin kuin kerran. Uudelleen asetetut putket poistetaan, jos refluksi on alle 200 ml per 24 h, ja suun kautta tapahtuva ruokinta (aluksi nestemäisellä ruokavaliolla) yritetään uudelleen.

Postoperatiivinen hoito Postoperatiivinen analgesi on multimodaalinen ja sisältää parasetamolin, selebreksin tai epiduraalianalgesian ropivakaiinilla 24–48 tunniksi ja morfiinipotilasohjatun analgesian pelastusanalgesiana. Mobilisaatio aloitetaan mahdollisimman pian (yleensä seuraavana päivänä leikkauksen jälkeen). Dreeniputket poistetaan, jos ei ole verenvuotoa tai postoperatiivista haimafisteliä leikkauksen jälkeen päivänä 4 tai 5, riippuen amylaasitasosta.

Tulokset Kirurgisen henkilökunnan jäsenet, jotka eivät ole mukana kokeessa, kirjaavat postoperatiiviset komplikaatiot. Jokaisen potilaan postoperatiivinen kulku seurataan tarkasti. Ilmakaasun kulun ja suun kautta tapahtuvan ruoan saannin päivä sekä sairaalassaoloaika kirjataan. Kuolleisuus, vatsakomplikaatiot, keuhkokomplikaatiot (pneumonia, atelektaasi), postoperatiivinen kuume, pahoinvointi ja oksentelu, putken uudelleenasettaminen, putkesta johtuva epämukavuus (korvakipu, nenän kipu, tuskallinen nieleminen) ja uudelleen asetetun NGT:n kesto huomioidaan. International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS):n suosituksen mukaisesti12 gastropareesi määritellään tarpeeksi asettaa NGT uudelleen jatkuvan oksentelun vuoksi leikkauksen jälkeen. Gastropareesin vakavuus luokitellaan ISGPS:n määritelmän12 mukaan luokaksi A: NGT vaaditaan 4–7 päivää tai uudelleenasettaminen postoperatiivisen päivän (POD) 3 jälkeen tai kyvyttömyys sietää kiinteää suun kautta tapahtuvaa ruokaa POD 7 mennessä; luokka B: NGT vaaditaan 8–14 päivää tai kyvyttömyys sietää kiinteää suun kautta tapahtuvaa ruokaa POD 14 mennessä; luokka C: NGT vaaditaan >14 päivää tai kyvyttömyys sietää kiinteää ruokaa POD 21 mennessä. Jälleen kerran, International Study Group -määritelmän mukaisesti, postoperatiivinen haimafisteli määritellään leikkauksen aikana asetetun dreenin (tai myöhemmin asetetun perkutaanisen dreenin) kautta tapahtuvaksi ulostuloksi mitattavissa olevaa määrää dreeninestettä POD 3:lla tai sen jälkeen, jolla on amylaasipitoisuus yli kolme kertaa ylärajan normaali seerumin arvo.21 Postoperatiivinen verenvuoto arvioidaan myös ISGPS-määritelmillä.23 Kaikki infektio-komplikaatiot todistetaan mikrobiologisella analyysillä ja positiivisella nesteellä Ensisijainen päätepiste on Clavien-Dindo-luokituksen luokan II tai korkeamman postoperatiivisen komplikaation esiintyminen (vaihteluväli I–V, korkeammat pisteet osoittavat vakavampaa komplikaatiota).24 Toissijaiset tulokset ovat keuhkokomplikaatioiden esiintyminen (mukaan lukien atelektaasi, pleuraefuusio ja pneumoniitti); viivästyneen mahalaukun tyhjentymisen esiintyminen (perustuen International Study Group on Pancreatic Surgery -ohjeisiin A, B tai C, kasvavalla kliinisellä vakavuudella12); haimafistelin esiintyminen (luokiteltu ISGPF-luokituksen mukaan A, B tai C, kasvavalla kliinisellä vakavuudella21); sappifistelin tai verenvuodon esiintyminen; tarve kirurgiselle uudelleeninterventiolle; NGT:n uudelleenasettamismäärä (aika ja syyt); 90 päivän kuolleisuusaste; sairaalassaoloaika; ja uudelleenottoprosentti 90 päivään asti leikkauksen jälkeen. Potilaita seurataan 90 päivään asti leikkauksen jälkeen (päivinä 30 ja 90) käyttäen standardoituja tapausraportointilomakkeita, jotka paikalliset tutkimuskoordinaattorit täyttävät ja sitten riippumaton kliininen tutkimusassosiaatti vahvistaa kuten protokollassa todetaan. Preoperatiiviset tiedot kerää tutkija tai riippumaton kliininen tutkimusassosiaatti kuten protokollassa todetaan (kokeen protokolla Liitteessä 1). Tiedot kerätään tapausraportointilomakkeista ja syötetään sähköiseen tietokantaan, ja tietojen tarkkuus tarkistetaan kahdesti. Lääketieteellisiä tietoja ja tapausraportointilomakkeita tarkastellaan puuttuvien tai epäuskottavien tietojen ratkaisemiseksi.

NGT:n uudelleenasettaminen ja turvallisuus Potilaiden turvallisuutta valvoo lautakunta, joka voi keskeyttää tutkimuksen, jos haittatapahtumia tapahtuu tai yli 8 ensimmäisestä 10 potilaasta vaatii NGT:n korvaamista. Välttääkseen harhaa, leikkauksen suorittavat vain 2 vanhempaa kirurgia (Y.W.T., C.H.W.), joilla on merkittävää kokemusta haimaresektioista, mukaan lukien PD.

Tilastollinen analyysi

Otoskokoestimaatti:

Ottaen huomioon yksisuuntaisen α-tason 2,5 prosenttia ja olettaen 54 prosentin komplikaatioiden määrä Clavien-Dindo-luokituksen luokalle II tai korkeampi, perustuen tekijöiden pilottitietoihin,17 tarvitaan 216 potilasta saamaan 80 prosentin teho testaamaan CONGT:n ei-heikommuus verrattuna PONGT:hen, ei-heikommuusmarginaalilla 20 prosenttia. Tämä ei-heikommuusmarginaali perustuu aiempaan tutkimukseen15 ja pilottitietoihin, jotka osoittivat, että komplikaatioiden määrä Clavien-Dindo-luokituksen luokalle II tai korkeampi täydellisellä ja postoperatiivisella NGT:n poisjättämisellä pancreaticoduodenektomian potilailla oli noin 38,2 ja 53,8 prosenttia. Ei-heikommuusmarginaali asetetaan 20 prosenttiin välttääkseen menettämästä yli puolta PONGT:n hyödystä CONGT:n yli. Olettaen 10 prosentin luopumisprosentin, lopullinen suunniteltu otoskoko on 240 potilasta. Analyysit suoritetaan intent-to-treat -väestöllä (Kuva 1 Kaavio). Satunnaistuslista tuotetaan satunnaisesti lohkokoolta kaksi.

Ensisijainen päätepiste verrataan kahden ryhmän välillä χ²-testillä. Toissijaiset päätepisteet verrataan t-testeillä tai Mann-Whitney-testeillä jatkuville muuttujille sopivasti, ja χ²-testeillä tai Fisherin tarkalla testillä kvalitatiivisille muuttujille sopivasti. Ensisijaisille ja toissijaisille tuloksille lasketaan riskisuhteet 95% CI:llä kvalitatiivisille muuttujille. Kvalitatiiviset muuttujat ilmaistaan havaintojen lukumäärinä (prosentteina), ja jatkuvat muuttujat ilmaistaan keskiarvoina (SD) tai mediaaniarvoina interkvartiiliväleillä (IQR). Potilaat, jotka eivät saavuta kokeen päätepisteitä (kuten ne, joilla on suunnittelematon uudelleenotto tai ruokavalion sietokyky), johtuen varhaisesta postoperatiivisesta kuolemasta, suljetaan analyysistä (yksityiskohtaisesti vastaavissa taulukoissa). Tutkijat suorittavat myös tutkivan analyysin tunnistaakseen riskitekijät NGT:n uudelleenasettamiselle CONG-ryhmässä tunnistaakseen riskitekijät, jotka voisivat auttaa paremmin tunnistamaan potilaita, jotka tarvitsisivat tai eivät tarvitsisi NGT:ta ennen ja leikkauksen aikana. Kaikki analyysit olivat kaksisuuntaisia, ja tilastollisen merkitsevyyden kynnys asetetaan P < .05. Analyysit suoritetaan R-tilasto-ohjelmistolla, versio 3.6.3 (The R Project for Statistical Computing).