Komplette vs. postoperative Nasogastralsonde-Auslassung bei pankreatikoduodenektomierten Patienten (PDNONG)

Die routinemäßige Verwendung von Nasensonden (NGT) während abdominaler Eingriffe, die historisch betrachtet dazu diente, die Rückkehr der Darmfunktion zu beschleunigen, pulmonale Komplikationen zu verhindern und Risiken wie Anastomosenleckagen zu reduzieren, hat sich als weitgehend unwirksam erwiesen.1 Die frühzeitige Entfernung oder selektive Verwendung von NGT (postoperative Unterlassung von NGT, [PONGT]) gilt als sicherer und führt zu besseren Ergebnissen, einschließlich kürzerer Krankenhausaufenthalte und weniger pulmonalen Komplikationen.2 Daher empfehlen Programme zur beschleunigten Genesung nach der Operation (ERAS) die frühzeitige Entfernung einer NGT nach größeren abdominalen Eingriffen wie kolorektalen3, gastrischen4 und hepatischen Operationen5. Trotz sofortiger Entfernung nach der Operation wird die NGT weltweit weiterhin routinemäßig vor abdominalen Eingriffen gelegt. Die Gründe für die präoperative Verwendung von NGT umfassen 1. die Verhinderung von Aspirationspneumonie während der Anästhesie und 2. die Verwendung zur Dekompression des durch Maskenbeatmung während der Narkoseeinleitung aufgeblähten Magens. Allerdings ist das Risiko einer Aspiration während der Anästhesie so gering, dass die Richtlinien der American Society of Anesthesiology (ASA) für präoperatives Fasten sogar empfehlen, ein klares Kohlenhydrat-Ergänzungsgetränk bis zu 2 Stunden vor der Operation zu verabreichen, um die Fastenperiode zu verkürzen.6 Die Maskenbeatmung während der Anästhesie kann den Magen gelegentlich stark mit Luft aufblähen, was die Operation erschwert. Darüber hinaus kann die Einlage von NGTs bei anästhesierten und intubierten Patienten während der Operation zur Dekompression des aufgeblähten Magens aus anatomischen Gründen sehr herausfordernd sein.7 Daher verfolgen die meisten Zentren die Strategie, die NGT vor der Operation zu legen. Die Einlage einer NGT vor der Operation bei Patienten mit klarem Bewusstsein verursacht jedoch erhebliche Beschwerden. Wie jedoch in einem früheren Bericht der Forscher gezeigt wurde8, könnte der während der Operation angetroffene aufgeblähte Magen alternativ durch dicke Nadelsaugung dekomprimiert werden, anstatt eine NGT zu verwenden. In diesem Fall könnte auch die präoperative Einlage der NGT vermieden werden. Somit könnte die NGT während des gesamten perioperativen Verlaufs einer abdominalen Operation weggelassen werden, d.h. vollständige Unterlassung der NGT (CONGT).

Die Pankreatikoduodenektomie (PD) ist der zerstörerischste abdominale Eingriff mit der höchsten Rate postoperativer Komplikationen. 9-11 Insbesondere unter den häufigen PD-bezogenen Komplikationen bleibt die verzögerte Magenentleerung (DGE) die häufigste Komplikation, die mit der Notwendigkeit einer NGT-Anlage verbunden ist, und ihre Prävalenzrate liegt zwischen 3,2% und 59,0%. 12, 13 Dennoch verfolgen immer mehr Zentren14-18 ebenfalls die Strategie, die NGT unmittelbar nach der PD (PONGT) zu entfernen. Aber auch hier wird die NGT weiterhin weit verbreitet vor und während der PD verwendet. Theoretisch sollte die PD die letzte Art von abdominalem chirurgischem Eingriff sein, der mit vollständiger Unterlassung der NGT durchgeführt wird, aufgrund der damit verbundenen höchsten Rate an verzögerter Magenentleerung. Wie jedoch in einem aktuellen Bericht der Forscher gezeigt, wurden 578 PDs sicher mit vollständiger Unterlassung der NGT durchgeführt.8 Keiner von ihnen benötigte die intraoperative Einlage einer NGT zur Dekompression des aufgeblähten Magens. Darüber hinaus gab es signifikant weniger pulmonale Komplikationen bei Patienten, die mit CONGT operiert wurden, im Vergleich zu denen, die nur nach der Operation ohne NGT operiert wurden. Basierend auf den hervorragenden Ergebnissen der vorherigen Studie schlagen die Forscher weiterhin eine prospektive randomisierte Einzelzentrumsstudie vor, um die vollständige versus postoperative Unterlassung der Nasensonde bei pankreatikoduodenektomierten Patienten zu vergleichen.

Studiendesign und Teilnehmer: Die Studie zur vollständigen Unterlassung der NGT (CONGT) wird eine prospektive, einzentrische RCT mit 2 Gruppen (PD durchgeführt mit CONGT oder PONGT) sein, die die Rate des Auftretens postoperativer Komplikationen vergleicht (Studienprotokoll in Supplement 1). Die Studie wird gemäß den Richtlinien der Guten Klinischen Praxis und den Prinzipien der Deklaration von Helsinki durchgeführt.19 Diese Studie wird den Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT)-Berichtsrichtlinien folgen. Das Studienprotokoll wird von der Ethikkommission des National Taiwan University Hospital genehmigt. Schriftliche Einwilligungserklärungen werden von allen Patienten gemäß der Deklaration von Helsinki eingeholt. Niemand erhält eine Entschädigung oder wird für die Teilnahme an dieser Studie belohnt. Alle für eine PD am National Taiwan University Hospital geplanten Patienten werden auf Eignung für den CONGT-Versuch gescreent und bewertet. Wichtige Einschlusskriterien sind Patienten zwischen 20 und 75 Jahren, die eine PD aufgrund gutartiger oder bösartiger Erkrankungen der biliopankreatischen Konfluenz benötigen und ohne Symptome oder Anzeichen eines Darmverschlusses (wie Erbrechen, Vorhandensein einer Nasensonde). Wichtige Ausschlusskriterien sind vorherige Magen- oder Ösophagusoperationen, schwere Begleiterkrankungen wie terminale Nierenerkrankung (Kreatininclearance, <15 ml/min/1,73m²; zur Umrechnung in ml/s/m² mit 0,0167 multiplizieren), dokumentierte chronische Atemwegserkrankungen, Herzinsuffizienz (New York Heart Association Klasse III oder höher), Schwangerschaft, stillende Mütter und Personen unter rechtlichem Schutz (Vormundschaft).

Operation Alle PD-Eingriffe werden von erfahrenen Pankreaschirurgen (YWT, CHW) via Laparotomie durchgeführt. Eine Standard-Lymphknotendissektion wird durchgeführt, einschließlich der rechten lateralen und superioren Aspekte der Arteria mesenterica superior und einer paraaortalen Lymphknotenentnahme unter der linken Nierenvene im Falle eines Pankreaskopfkarzinoms. Alle Rekonstruktionsverfahren werden standardisiert mit Pankreatikojejunostomie und antekolischer Gastrojejunostomie oder Duodenojejunostomie. Die Pankreatikojejunostomie wird als End-zu-Seit-Ein-Schicht-Pankreatikojejunostomie mit einem transanastomotischen internen Stent im Pankreasgang unter Verwendung einer geeigneten pädiatrischen Ernährungssonde durchgeführt, wie zuvor beschrieben.20 Gefäßresektionen (Vene oder Arterie) werden bei Bedarf durchgeführt. Drei 7-mm Jackson-Pratt®-Drainagen werden routinemäßig nach allen Anastomosen platziert [Pankreatikojejunale (PJ)-Rekonstruktion, Hepaticojejunostomie (HJ)-Rekonstruktion und antekolische Gastro-/Duodenojejunostomie in sequentieller Reihenfolge)]. Eine wird nahe der PJ platziert, eine andere nahe der HJ und die dritte in der linken retroperitonealen Höhle, um die postoperative Pankreasfistel gemäß der International Study Group of Pancreatic Fistula (ISGPF)-Klassifikation genau zu definieren.21 Die Anästhesie wird gemäß dem routinemäßigen Institutsprotokoll des National Taiwan University Hospital verabreicht. Die Allgemeinanästhesie wird mit intravenösem (IV) Propofol, Sufentanilcitrat und Cisatracurium eingeleitet und mit entweder Sevofluran oder Desfluran aufrechterhalten. Kontinuierliches IV Ketaminhydrochlorid wird intraoperativ in antihyperalgetischen Dosen verabreicht. Selbstfinanzierte Epiduralanästhesie mit Ropivacainhydrochlorid für 24 bis 48 Stunden wird nach Wahl des Patienten verabreicht. Die postoperative Übelkeits- und Erbrechensprophylaxe wurde durch Verabreichung von IV Dexamethasonnatriumphosphat, 8 mg, während der Narkoseeinleitung und dann mit IV Droperidol oder IV Ondansetronhydrochlorid gemäß dem Apfel-Score sichergestellt.22 Zur Antibiotikaprophylaxe wird IV Cefmetazolnatrium, 2 g, während der Narkoseeinleitung verabreicht, gefolgt von der Verabreichung von 1 g IV alle 3 Stunden während der Operation.

Management der NGT Eingeschlossene Patienten werden im Verhältnis 1:1 in CONGT- und PONGT-Gruppen randomisiert. Patienten in der PONGT-Gruppe erhalten vor der Operation eine 14-French-NGT, die am Ende der Operation im Operationssaal entfernt wird. Im Gegensatz dazu wird bei Patienten der CONGT-Gruppe vor oder während der Operation keine NGT gelegt. Ein während der Operation angetroffener aufgeblähter Magen wird bei PONGT-Patienten durch die präoperativ platzierte NGT und bei CONGT-Patienten durch dicke Nadelsaugung dekomprimiert. Patienten in beiden Gruppen dürfen am ersten postoperativen Tag 300-500 ml Flüssigkeit trinken, danach wird für 2 Tage eine weiche Diät gegeben. Wenn dies gut vertragen wird, werden zunehmende Mengen fester Nahrung gegeben. Die NGT wird wieder eingelegt, wenn der Patient später mehr als 300 ml erbricht oder dies mehr als einmal tut. Wiedereingelegte Sonden werden entfernt, wenn der Reflux weniger als 200 ml pro 24 h beträgt, und orale Ernährung (zunächst mit flüssiger Diät) wird erneut versucht.

Postoperative Versorgung Die postoperative Analgesie wird multimodal sein und die Verabreichung von Paracetamol, Celebrex oder Epiduralanalgesie mit Ropivacain für 24 bis 48 Stunden sowie Morphin-Patientenkontrollierte Analgesie als Rescue-Analgesie umfassen. Die Mobilisierung wird so bald wie möglich begonnen (normalerweise am Tag nach der Operation). Drainagen werden in Abwesenheit von Blutungen oder postoperativer Pankreasfistel am 4. oder 5. Tag nach der Operation entfernt, abhängig vom Amylasespiegel.

Ergebnisse Mitglieder des chirurgischen Personals, die nicht an der Studie beteiligt sind, werden postoperative Komplikationen erfassen. Der postoperative Verlauf jedes Patienten wird eng überwacht. Der Tag des ersten Windabgangs und der oralen Nahrungsaufnahme sowie die Dauer des Krankenhausaufenthalts werden aufgezeichnet. Mortalität, abdominale Komplikationen, pulmonale Komplikationen (Pneumonie, Atelektase), postoperative Fieber, Übelkeit und Erbrechen, Wiedereinlage der Sonde, Beschwerden durch die Sonde (Ohrenschmerzen, Nasenwundsein, schmerzhaftes Schlucken) und die Dauer der wiedereingelegten NGT werden notiert. Gemäß der Empfehlung der International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS)12 wird Gastroparese definiert als die Notwendigkeit, die NGT wegen anhaltenden Erbrechens nach der Operation wieder einzulegen. Der Schweregrad der Gastroparese wird nach der ISGPS-Definition12 eingeteilt als Grad A: NGT erforderlich für 4-7 Tage oder Wiedereinlage nach postoperativem Tag (POD) 3 oder Unfähigkeit, feste orale Nahrung bis POD 7 zu tolerieren; Grad B: NGT erforderlich für 8-14 Tage oder Unfähigkeit, feste orale Nahrung bis POD 14 zu tolerieren; Grad C: NGT erforderlich für >14 Tage oder Unfähigkeit, feste Nahrung bis POD 21 zu tolerieren. Ebenso wird gemäß der Definition der International Study Group die postoperative Pankreasfistel definiert als Ausfluss über eine operativ platzierte Drainage (oder eine später platzierte perkutane Drainage) von jeder messbaren Menge Drainageflüssigkeit an oder nach POD 3, mit einem Amylasegehalt größer als das Dreifache des oberen normalen Serumwerts.21 Postoperative Blutungen werden ebenfalls unter Verwendung der ISGPS-Definitionen eingestuft.23 Alle infektiösen Komplikationen werden durch mikrobiologische Analyse und positive Flüssigkeit nachgewiesen. Der primäre Endpunkt wird das Auftreten einer postoperativen Komplikation der Clavien-Dindo-Klassifikation Grad II oder höher sein (Bereich I bis V, wobei höhere Scores schwerwiegendere Komplikationen anzeigen).24 Die sekundären Ergebnisse werden das Auftreten pulmonaler Komplikationen (einschließlich Atelektase, Pleuraerguss und Pneumonitis) sein; Auftreten von verzögerter Magenentleerung (basierend auf den Richtlinien der International Study Group on Pancreatic Surgery als A, B oder C, mit zunehmender klinischer Schwere12); Auftreten von Pankreasfistel (klassifiziert nach der ISGPF-Klassifikation als A, B oder C, mit zunehmender klinischer Schwere21); Auftreten von Gallenfistel oder Blutung; die Notwendigkeit eines chirurgischen Reeingriffs; NGT-Wiedereinlagerate (Zeit und Ursachen); 90-Tage-Mortalitätsrate; Dauer des Krankenhausaufenthalts; und die Wiederaufnahmerate bis 90 Tage nach der Operation. Die Patienten werden bis 90 Tage nach der Operation (an den Tagen 30 und 90) nachverfolgt, wobei standardisierte Fallberichtsbögen von lokalen Studienkoordinatoren ausgefüllt und dann von einem unabhängigen klinischen Forschungsassistenten gemäß Protokoll überprüft werden. Präoperative Daten werden vom Prüfarzt oder von einem unabhängigen klinischen Forschungsassistenten gemäß Protokoll erhoben (Studienprotokoll in Supplement 1). Daten werden aus Fallberichtsbögen gesammelt und in eine elektronische Datenbank eingegeben, wobei die Datengenauigkeit doppelt überprüft wird. Medizinische Aufzeichnungen und Fallberichtsbögen werden überprüft, um fehlende oder unplausible Daten zu klären.

Wiedereinlage der NGT und Sicherheit Die Patientensicherheit wird von einem Gremium überwacht, das die Studie stoppen kann, wenn unerwünschte Ereignisse auftreten oder mehr als 8 der ersten 10 Patienten einen NGT-Ersatz benötigen. Um Verzerrungen zu vermeiden, wird die Operation nur von 2 erfahrenen Chirurgen (Y.W.T., C.H.W.) mit umfangreicher Erfahrung in Pankreasresektionen, einschließlich PD, durchgeführt.

Statistische Analyse

Schätzung der Stichprobengröße:

Bei einem einseitigen α-Niveau von 2,5 Prozent und unter Annahme einer Rate von 54 Prozent für Komplikationen der Clavien-Dindo-Klassifikation Grad II oder höher, basierend auf Pilotdaten der Autoren,17 werden 216 Patienten benötigt, um eine Power von 80 Prozent zu haben, um die Nicht-Unterlegenheit von CONGT im Vergleich zu PONGT zu testen, mit einer Nicht-Unterlegenheitsmarge von 20 Prozent. Diese Nicht-Unterlegenheitsmarge basiert auf einer früheren Studie15 und den Pilotdaten, die zeigten, dass die Rate der Komplikationen der Clavien-Dindo-Klassifikation Grad II oder höher bei vollständiger und postoperativer Unterlassung der NGT bei pankreatikoduodenektomierten Patienten etwa 38,2 bzw. 53,8 Prozent betrug. Die Nicht-Unterlegenheitsmarge wird auf 20 Prozent festgelegt, um den Verlust von mehr als der Hälfte des Nutzens von PONGT gegenüber CONGT zu vermeiden. Unter Annahme einer Ausfallrate von 10 Prozent wird die endgültig geplante Stichprobengröße 240 Patienten betragen. Analysen werden mit der Intention-to-Treat-Population durchgeführt (Abbildung 1 Flussdiagramm). Eine Randomisierungsliste wird zufällig mit einer Blockgröße von zwei erstellt.

Der primäre Endpunkt wird zwischen den 2 Gruppen mit dem χ2-Test verglichen. Sekundäre Endpunkte werden mit t-Tests oder Mann-Whitney-Tests je nach Eignung für kontinuierliche Variablen und mit χ2-Tests oder exakten Fisher-Tests je nach Eignung für qualitative Variablen verglichen. Für primäre und sekundäre Ergebnisse werden Risikoverhältnisse mit 95% CIs für qualitative Variablen berechnet. Qualitative Variablen werden als Anzahl der Beobachtungen (Prozentsätze) ausgedrückt, und kontinuierliche Variablen werden als Mittelwerte (SD) oder als Medianwerte mit Interquartilsbereichen (IQRs) ausgedrückt. Patienten, die die Versuchsendpunkte nicht erreichen (wie solche mit ungeplanter Wiederaufnahme oder Diättoleranz) aufgrund eines frühen postoperativen Todes, werden von der Analyse ausgeschlossen (detailliert in den jeweiligen Tabellen). Die Forscher werden auch eine explorative Analyse durchführen, um Risikofaktoren für die NGT-Wiedereinlage in der CONGT-Gruppe zu identifizieren, um Risikofaktoren zu identifizieren, die helfen könnten, Patienten besser zu identifizieren, die vor und während der Operation eine NGT benötigen oder nicht. Alle Analysen waren zweiseitig, und die Schwelle für statistische Signifikanz wird auf P < .05 festgelegt. Analysen werden mit der R-Statistiksoftware, Version 3.6.3, durchgeführt (The R Project for Statistical Computing).