Omissões do Tubo Nasogástrico Completa vs. Pós-Operatória em Doentes Submetidos a Pancreaticoduodenectomia (PDNONG)

O uso rotineiro de sondas nasogástricas (SNG) durante cirurgia abdominal, historicamente destinado a acelerar o retorno da função intestinal, prevenir complicações pulmonares e reduzir riscos como fuga anastomótica, foi considerado amplamente ineficaz.1 A remoção precoce ou uso seletivo de SNG (omissão pós-operatória de SNG, [OPONG]) é considerado mais seguro e leva a melhores resultados, incluindo estadia hospitalar mais curta e menos complicações pulmonares.2 Portanto, os programas de recuperação intensificada após cirurgia (ERAS) recomendam a remoção precoce de uma SNG após cirurgia abdominal maior, como cirurgia colorretal3, gástrica4 e hepática5. No entanto, apesar da remoção imediata após cirurgia, a SNG ainda é rotineiramente inserida em todo o mundo antes da cirurgia abdominal. As justificativas para usar SNG pré-operatória incluem 1. prevenção de pneumonia por aspiração durante anestesia e 2. uso para descompressão do estômago distendido induzido por ventilação com máscara durante indução anestésica. No entanto, o risco de aspiração durante anestesia é tão baixo que as diretrizes da American Society of Anesthesiology (ASA) para jejum pré-operatório até sugerem continuar uma bebida suplementar de carboidratos claros até 2 horas antes da operação para diminuir o período de jejum.6 A ventilação com máscara durante anestesia ocasionalmente distenderá o estômago com ar a ponto de dificultar a operação. Além disso, por razões anatômicas, a inserção de SNGs em pacientes anestesiados e intubados durante a operação para descompressão do estômago distendido pode ser muito desafiadora.7 Portanto, a maioria dos centros adota a política de inserir a SNG antes da operação. No entanto, a inserção de uma SNG antes da operação em pacientes com consciência clara causa muito desconforto. Mas, como mostrado no relatório anterior dos investigadores8, em vez de SNG, o estômago distendido encontrado durante a operação poderia ser alternativamente descomprimido através de sucção com agulha grossa. Nesse caso, a inserção pré-operatória de SNG também poderia ser evitada. Portanto, a SNG poderia ser omitida durante todo o curso perioperatório da cirurgia abdominal, ou seja, omissão completa de SNG (OCONG).

A pancreaticoduodenectomia (PD) é a cirurgia abdominal mais destrutiva com a maior taxa de complicações pós-operatórias. 9-11 Notavelmente, entre as complicações comuns relacionadas à PD, o esvaziamento gástrico retardado (DGE) permanece a complicação mais comum associada à necessidade de colocação de SNG, e sua taxa de prevalência varia de 3,2% a 59,0%. 12, 13 No entanto, cada vez mais centros14-18 também adotam a política de remoção de SNG imediatamente após PD (OPONG). Mas, novamente, a SNG ainda é amplamente usada antes e durante a PD. Teoricamente, a PD deveria ser o último tipo de procedimento cirúrgico abdominal realizado com omissão completa de SNG devido à taxa associada mais alta de esvaziamento gástrico retardado. No entanto, como mostrado no relatório recente dos investigadores, 578 PDs foram realizadas com segurança com omissão completa de SNG.8 Nenhuma delas precisou da inserção intraoperatória de SNG para descomprimir o estômago distendido. Além disso, houve significativamente menos complicações pulmonares em pacientes operados com OCONG em comparação com aqueles operados com omissão de SNG apenas após a operação. Com base nos excelentes resultados do estudo anterior, os investigadores propõem ainda um ensaio prospectivo randomizado de centro único para comparar omissão completa versus pós-operatória de sonda nasogástrica em pacientes submetidos a pancreaticoduodenectomia.

Desenho do Estudo e Participantes: O estudo de omissão completa de SNG (OCONG) será um RCT prospectivo, de centro único, com 2 grupos (PD realizada com OCONG ou OPONG) comparando a taxa de ocorrência de complicações pós-operatórias (protocolo do ensaio no Suplemento 1). O estudo será realizado de acordo com as diretrizes de boas práticas clínicas e os princípios da Declaração de Helsinki.19 Este estudo seguirá a diretriz de relatório Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT). O protocolo do estudo será aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Nacional da Universidade de Taiwan. O consentimento informado por escrito será obtido de todos os pacientes de acordo com a Declaração de Helsinki. Ninguém receberá compensação ou será oferecido qualquer incentivo por participar deste estudo. Todos os pacientes agendados para PD no Hospital Nacional da Universidade de Taiwan serão rastreados e avaliados quanto à elegibilidade para o ensaio OCONG. Os principais critérios de inclusão serão pacientes entre 20 e 75 anos de idade que necessitem de PD para doença benigna ou maligna da confluência biliopancreática e sem sintomas ou sinais de obstrução intestinal (como vômitos, presença de sonda nasogástrica). Os principais critérios de exclusão serão cirurgia gástrica ou esofágica prévia, comorbidades graves, como doença renal terminal (clearance de creatinina, <15 mL/min/1,73m2; para converter para mL/s/m2, multiplique por 0,0167), doença respiratória crônica documentada, insuficiência cardíaca (classe III ou superior da New York Heart Association), gravidez, mães a amamentar e pessoas sob proteção legal (tutela).

Cirurgia Todos os procedimentos de PD serão realizados por cirurgiões pancreáticos seniores (YWT, CHW) via laparotomia. Será realizada uma disseção padrão de linfonodos, incluindo o aspecto lateral direito e superior da artéria mesentérica superior e uma colheita de linfonodos paraaórticos sob a veia renal esquerda em caso de carcinoma da cabeça do pâncreas. Todos os procedimentos de reconstrução serão padronizados com pancreaticojejunostomia e anastomose gastrojejunal antecólica ou duodenojejunal. A pancreaticojejunostomia será realizada por uma pancreaticojejunostomia terminal-lateral de uma camada com stent interno trans-anastomótico no ducto pancreático usando um tubo de alimentação pediátrico adequado conforme descrito anteriormente.20 Ressecção vascular (veia ou artéria) será realizada quando necessário. Três drenos Jackson-Pratt® de 7 mm serão rotineiramente colocados após todas as anastomoses [reconstrução pancreaticojejunal (PJ), reconstrução hepaticojejunal (HJ) e reconstrução gastro-/duodenojejunal antecólica em ordem sequencial)]. Um será colocado perto da PJ, outro perto da HJ, e o outro na cavidade retroperitoneal esquerda para definir precisamente a fístula pancreática pós-operatória de acordo com a classificação do International Study Group of Pancreatic Fistula (ISGPF).21 A anestesia será administrada de acordo com o protocolo de rotina da instituição usado no Hospital Nacional da Universidade de Taiwan. A anestesia geral será induzida com administração intravenosa (IV) de propofol, citrato de sufentanil e cisatracúrio e mantida com sevoflurano ou desflurano. Cloridrato de cetamina IV contínuo será administrado intraoperatoriamente em doses anti-hiperalgésicas. Epidural paga pelo próprio com cloridrato de ropivacaína por 24 a 48 horas será dada conforme escolha dos pacientes. A prevenção de náuseas e vômitos pós-operatórios foi assegurada com administração de fosfato sódico de dexametasona IV, 8 mg, durante indução de anestesia e depois com droperidol IV ou cloridrato de ondansetrona IV de acordo com o escore de Apfel.22 Para profilaxia antibiótica, cefmetazol sódico IV, 2 g, será administrado durante indução de anestesia e seguido por administração de 1 g IV a cada 3 horas durante a cirurgia.

Gestão da SNG Os pacientes incluídos serão randomizados em grupos OCONG e OPONG na proporção 1:1. Pacientes no grupo OPONG terão uma SNG 14-French inserida antes da operação e removida no final da operação na sala de operações. Em contraste, para pacientes no grupo OCONG, nenhuma sonda SNG será inserida antes ou durante a operação. Estômago distendido encontrado durante a operação será descomprimido pela SNG colocada previamente em OPONG e por sucção com agulha grossa em pacientes do grupo OCONG. Pacientes em ambos os grupos poderão beber 300-500 mL de líquidos no dia 1 pós-operatório, e depois uma dieta mole será dada por 2 dias. Se bem tolerado, quantidades crescentes de comida sólida serão dadas. A SNG será reinserida se o paciente depois vomitar um volume superior a 300 mL ou mais de uma vez. Tubos reinseridos serão removidos se o refluxo for inferior a 200 mL por 24 h, e alimentação oral (inicialmente com dieta líquida) será tentada novamente.

Cuidados Pós-Operatórios A analgesia pós-operatória será multimodal e incluirá administração de paracetamol, celebrex, ou analgesia epidural com ropivacaína por 24 a 48 horas e analgesia controlada pelo paciente com morfina como analgesia de resgate. A mobilização será iniciada o mais cedo possível (geralmente no dia seguinte à operação). Tubos de drenagem serão removidos na ausência de hemorragia ou fístula pancreática pós-operatória no dia 4 ou 5 após cirurgia, dependendo do nível de amilase.

Resultados Membros da equipe cirúrgica, não envolvidos no ensaio, registarão complicações pós-operatórias. O curso pós-operatório de cada paciente será monitorizado de perto. O dia da passagem de flatos e ingestão oral de alimentos, e duração da estadia hospitalar serão registados. Mortalidade, complicações abdominais, complicações pulmonares (pneumonia, atelectasia), febre pós-operatória, náuseas e vômitos, reinserção de sonda, desconforto da sonda (dor de ouvido, dor nasal, deglutição dolorosa) e duração da SNG reinserida serão anotados. De acordo com a recomendação do International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS)12, gastroparesia será definida como a necessidade de reinserir a SNG para vômitos persistentes após cirurgia. A gravidade da gastroparesia será classificada pela definição ISGPS12 como grau A: SNG necessária por 4-7 dias ou reinserção após dia pós-operatório (DPO) 3 ou incapacidade de tolerar ingestão oral sólida até DPO 7; grau B: SNG necessária por 8-14 dias ou incapacidade de tolerar ingestão oral sólida até DPO 14; grau C: SNG necessária por >14 dias ou incapacidade de tolerar comida sólida até DPO 21. Novamente, de acordo com a definição do International Study Group, fístula pancreática pós-operatória será definida como saída via dreno colocado operativamente (ou um dreno percutâneo subsequentemente colocado) de qualquer volume mensurável de fluido de dreno em ou após DPO 3, com conteúdo de amilase superior a três vezes o valor sérico normal superior.21 Hemorragia pós-operatória também será graduada usando definições ISGPS.23 Todas as complicações infecciosas serão comprovadas por análise microbiológica e fluido positivo O endpoint primário será a ocorrência de uma complicação pós-operatória de classificação Clavien-Dindo grau II ou superior (faixa I a V, com pontuações mais altas indicando complicação mais grave).24 Os resultados secundários serão ocorrência de complicações pulmonares (incluindo atelectasia, derrame pleural e pneumonite); ocorrência de esvaziamento gástrico retardado (com base nas diretrizes do International Study Group on Pancreatic Surgery como A, B ou C, com gravidade clínica crescente12); ocorrência de fístula pancreática (classificada de acordo com a classificação ISGPF como A, B ou C, com gravidade clínica crescente21); ocorrência de fístula biliar ou hemorragia; necessidade de reintervenção cirúrgica; taxa de reinserção de SNG (tempo e causas); taxa de mortalidade em 90 dias; duração da estadia hospitalar; e taxa de readmissão até 90 dias após cirurgia. Os pacientes serão acompanhados até 90 dias após cirurgia (nos dias 30 e 90) usando formulários de relatório de caso padronizados preenchidos por coordenadores de estudo locais e depois verificados por um associado de pesquisa clínica independente conforme declarado no protocolo. Dados pré-operatórios serão coletados pelo investigador ou por um associado de pesquisa clínica independente conforme declarado no protocolo (protocolo do ensaio no Suplemento 1). Dados serão coletados de formulários de relatório de caso e inseridos em uma base de dados eletrônica, com precisão dos dados verificada em duplicado. Registos médicos e formulários de relatório de caso serão revistos para resolver dados em falta ou implausíveis.

Reinserção de SNG e Segurança A segurança do paciente será monitorizada por um conselho que poderia parar o estudo se eventos adversos ocorressem ou mais de 8 dos primeiros 10 pacientes necessitassem substituição de SNG. Para evitar viés, a cirurgia será realizada apenas por 2 cirurgiões seniores (Y.W.T., C.H.W.) com experiência substancial em ressecção pancreática, incluindo PD.

Análise Estatística

Estimativa do tamanho da amostra:

Dado um nível α unilateral de 2,5 por cento e assumindo uma taxa de 54 por cento para complicação de classificação Clavien-Dindo grau II ou superior, com base nos dados piloto dos autores,17 216 pacientes serão necessários para ter 80 por cento de poder para testar a não inferioridade de OCONG em comparação com OPONG, com uma margem de não inferioridade de 20 por cento. Esta margem de não inferioridade é baseada em um estudo anterior15 e nos dados piloto, que mostraram que a taxa de complicações de classificação Clavien-Dindo grau II ou superior com omissão completa e pós-operatória de SNG em pacientes submetidos a pancreaticoduodenectomia foi aproximadamente 38,2 e 53,8 por cento, respectivamente. A margem de não inferioridade será fixada em 20 por cento para evitar perda de mais da metade do benefício de OPONG sobre OCONG. Assumindo uma taxa de desistência de 10 por cento, o tamanho final planeado da amostra será de 240 pacientes. As análises serão conduzidas com a população por intenção de tratar (Figura 1 Fluxograma). Uma lista de randomização será produzida aleatoriamente com um tamanho de bloco de dois.

O endpoint primário será comparado entre os 2 grupos com o teste χ2. Endpoints secundários serão comparados com testes t ou testes de Mann-Whitney conforme apropriado para variáveis contínuas, e com testes χ2 ou testes exatos de Fisher conforme apropriado para variáveis qualitativas. Para resultados primários e secundários, razões de risco com ICs de 95% serão calculadas para variáveis qualitativas. Variáveis qualitativas serão expressas como número de observações (percentagens), e variáveis contínuas serão expressas como valores médios (DP) ou como valores medianos com intervalos interquartis (IIQs). Pacientes que não atingirem endpoints experimentais (como aqueles com readmissão não planeada ou tolerância dietética), devido a morte pós-operatória precoce, serão excluídos da análise (detalhados nas respectivas tabelas). Investigadores também conduzirão uma análise exploratória para identificar fatores de risco para reinserção de SNG no grupo OCONG para identificar fatores de risco que poderiam ajudar a identificar melhor pacientes que precisariam ou não de uma SNG antes e durante cirurgia. Todas as análises foram bilaterais, e o limiar para significância estatística será fixado em P < .05. As análises serão realizadas com software estatístico R, versão 3.6.3 (The R Project for Statistical Computing).