Omission complète vs. postopératoire de la sonde nasogastrique chez les patients ayant subi une pancréaticoduodénectomie (PDNONG)

L'utilisation systématique des sondes nasogastriques (SNG) pendant la chirurgie abdominale, historiquement destinée à accélérer le retour de la fonction intestinale, à prévenir les complications pulmonaires et à réduire les risques tels que les fuites anastomotiques, s'est avérée largement inefficace.1 Le retrait précoce ou l'utilisation sélective de la SNG (omission postopératoire de la SNG, [OP-SNG]) est considéré comme plus sûr et conduit à de meilleurs résultats, notamment une hospitalisation plus courte et moins de complications pulmonaires.2 Par conséquent, les programmes de récupération améliorée après chirurgie (ERAS) recommandent le retrait précoce d'une SNG après une chirurgie abdominale majeure, telle que la chirurgie colorectale3, gastrique4 et hépatique5. Cependant, malgré le retrait immédiat après la chirurgie, la SNG est encore insérée de routine dans le monde entier avant la chirurgie abdominale. Les raisons d'utiliser la SNG préopératoire incluent 1. la prévention de la pneumonie par aspiration pendant l'anesthésie et 2. l'utilisation pour la décompression de l'estomac distendu induit par le masque à ballonnet pendant l'induction de l'anesthésie. Cependant, le risque d'aspiration pendant l'anesthésie est si faible que les directives de l'American Society of Anesthesiology (ASA) pour le jeûne préopératoire suggèrent même de continuer une boisson de supplémentation en glucides claire jusqu'à 2 heures avant l'opération pour réduire la période de jeûne.6 Le ballonnet pendant l'anesthésie peut parfois distendre l'estomac avec de l'air dans une large mesure, rendant l'opération difficile. De plus, pour des raisons anatomiques, l'insertion de SNG chez les patients anesthésiés et intubés pendant l'opération pour décomprimer l'estomac distendu peut être très difficile.7 Par conséquent, la plupart des centres adoptent une politique d'insertion de la SNG avant l'opération. Cependant, l'insertion d'une SNG avant l'opération chez des patients conscients provoque beaucoup d'inconfort. Mais, comme le montre le rapport précédent des investigateurs8, au lieu de la SNG, l'estomac distendu rencontré pendant l'opération pourrait être décomprimé alternativement par aspiration avec une aiguille épaisse. Dans ce cas, l'insertion préopératoire de la SNG pourrait également être évitée. Par conséquent, la SNG pourrait être omise tout au long de l'ensemble de la période périopératoire de la chirurgie abdominale, c'est-à-dire l'omission complète de la SNG (OC-SNG).

La pancréaticoduodénectomie (PD) est la chirurgie abdominale la plus destructrice avec le taux le plus élevé de complications postopératoires. 9-11 Notamment, parmi les complications courantes liées à la PD, la vidange gastrique retardée (DGE) reste la complication la plus courante associée à la nécessité de placer une SNG, et son taux de prévalence varie de 3,2 % à 59,0 %. 12, 13 Néanmoins, de plus en plus de centres14-18 adoptent également une politique de retrait de la SNG immédiatement après la PD (OP-SNG). Mais encore une fois, la SNG est encore largement utilisée avant et pendant la PD. Théoriquement, la PD devrait être le dernier type de procédure chirurgicale abdominale réalisée avec omission complète de la SNG en raison du taux associé le plus élevé de vidange gastrique retardée. Cependant, comme le montre le rapport récent des investigateurs, 578 PD ont été réalisées en toute sécurité avec omission complète de la SNG.8 Aucune d'entre elles n'a nécessité l'insertion peropératoire de la SNG pour décomprimer l'estomac distendu. De plus, il y avait significativement moins de complications pulmonaires chez les patients opérés avec l'OC-SNG par rapport à ceux opérés avec omission de la SNG uniquement après l'opération. Sur la base des excellents résultats de l'étude précédente, les investigateurs proposent en outre un essai prospectif randomisé monocentrique pour comparer l'omission complète versus postopératoire de la sonde nasogastrique chez les patients pancréaticoduodénectomisés.

Conception de l'étude et participants : L'étude d'omission complète de la SNG (OC-SNG) sera un essai prospectif, monocentrique, randomisé avec 2 groupes (PD réalisée avec OC-SNG ou OP-SNG) comparant le taux d'apparition des complications postopératoires (protocole d'essai dans le Supplément 1). L'étude sera réalisée conformément aux bonnes pratiques cliniques et aux principes de la Déclaration d'Helsinki.19 Cette étude suivra la ligne directrice de rapport Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT). Le protocole de l'étude sera approuvé par le Comité d'Éthique de l'Hôpital Universitaire National de Taïwan. Un consentement éclairé écrit sera obtenu de tous les patients conformément à la Déclaration d'Helsinki. Personne ne recevra de compensation ou ne se verra offrir aucune incitation pour participer à cette étude. Tous les patients programmés pour une PD à l'Hôpital Universitaire National de Taïwan seront dépistés et évalués pour l'éligibilité à l'essai OC-SNG. Les principaux critères d'inclusion seront les patients âgés de 20 à 75 ans nécessitant une PD pour une maladie bénigne ou maligne de la confluence bilio-pancréatique et sans symptômes ou signes d'obstruction intestinale (tels que vomissements, présence de sonde nasogastrique). Les principaux critères d'exclusion seront une chirurgie gastrique ou œsophagienne antérieure, des comorbidités sévères, telles qu'une maladie rénale terminale (clairance de la créatinine, <15 mL/min/1,73m2 ; pour convertir en mL/s/m2, multiplier par 0,0167), une maladie respiratoire chronique documentée, une insuffisance cardiaque (classe III ou supérieure de la New York Heart Association), la grossesse, les mères allaitantes et les personnes sous protection légale (tutelle).

Chirurgie Toutes les procédures de PD seront réalisées par des chirurgiens pancréatiques seniors (YWT, CHW) par laparotomie. Une dissection standard des ganglions lymphatiques sera réalisée, incluant l'aspect latéral droit et supérieur de l'artère mésentérique supérieure et un prélèvement des ganglions lymphatiques para-aortiques sous la veine rénale gauche en cas de carcinome de la tête du pancréas. Toutes les procédures de reconstruction seront standardisées avec une pancréaticojéjunostomie et une anastomose gastrojéjunale ou duodénojéjunale antécolique. La pancréaticojéjunostomie sera réalisée par une pancréaticojéjunostomie termino-latérale à une couche avec une endoprothèse interne trans-anastomotique dans le canal pancréatique en utilisant une sonde d'alimentation pédiatrique adaptée comme précédemment décrit.20 Une résection vasculaire (veine ou artère) sera réalisée si nécessaire. Trois drains Jackson-Pratt® de 7 mm seront systématiquement placés après toutes les anastomoses [reconstruction pancréaticojéjunale (PJ), reconstruction hépaticojéjunale (HJ) et reconstruction gastro-/duodénojéjunale antécolique dans l'ordre séquentiel)]. Un sera placé près de la PJ, un autre près de la HJ, et l'autre dans la cavité rétropéritonéale gauche pour définir précisément la fistule pancréatique postopératoire selon la classification du Groupe d'Étude International de la Fistule Pancréatique (ISGPF).21 L'anesthésie sera administrée selon le protocole de routine de l'institution utilisé à l'Hôpital Universitaire National de Taïwan. L'anesthésie générale sera induite avec l'administration intraveineuse (IV) de propofol, de citrate de sufentanil et de cisatracurium et maintenue avec du sévoflurane ou du desflurane. Du chlorhydrate de kétamine IV continu sera administré peropératoirement à des doses antihyperalgésiques. Une péridurale payante avec du chlorhydrate de ropivacaïne pendant 24 à 48 heures sera donnée au choix des patients. La prévention des nausées et vomissements postopératoires a été assurée par l'administration de phosphate sodique de dexaméthasone IV, 8 mg, pendant l'induction de l'anesthésie puis avec du dropéridol IV ou du chlorhydrate d'ondansétron IV selon le score d'Apfel.22 Pour la prophylaxie antibiotique, du cefmétazole sodique IV, 2 g, sera administré pendant l'induction de l'anesthésie et suivi de l'administration de 1 g IV toutes les 3 heures pendant la chirurgie.

Gestion de la SNG Les patients inclus seront randomisés en groupes OC-SNG et OP-SNG dans un rapport 1 : 1. Les patients du groupe OP-SNG auront une SNG 14-French insérée avant l'opération et retirée à la fin de l'opération en salle d'opération. En revanche, pour les patients du groupe OC-SNG, aucun tube SNG ne sera inséré avant ou pendant l'opération. L'estomac distendu rencontré pendant l'opération sera décomprimé par la SNG placée préopératoirement dans le groupe OP-SNG et par aspiration avec une aiguille épaisse chez les patients du groupe OC-SNG. Les patients des deux groupes seront autorisés à boire 300-500 mL de liquides le jour postopératoire 1, et ensuite un régime mou sera donné pendant 2 jours. Si cela est bien toléré, des quantités croissantes de nourriture solide seront données. La SNG sera réinsérée si le patient vomit plus tard un volume de plus de 300 mL ou plus d'une fois. Les tubes réinsérés seront retirés si le reflux est inférieur à 200 mL par 24 h, et l'alimentation orale (initialement avec un régime liquide) sera à nouveau essayée.

Soins postopératoires L'analgésie postopératoire sera multimodale et inclura l'administration de paracétamol, de célécoxib, ou d'analgésie péridurale avec ropivacaïne pendant 24 à 48 heures et une analgésie contrôlée par le patient à la morphine comme analgésie de secours. La mobilisation sera commencée dès que possible (généralement le lendemain de l'opération). Les tubes de drainage seront retirés en l'absence d'hémorragie ou de fistule pancréatique postopératoire le jour 4 ou 5 après la chirurgie, selon le niveau d'amylase.

Résultats Les membres du personnel chirurgical, non impliqués dans l'essai, enregistreront les complications postopératoires. L'évolution postopératoire de chaque patient sera étroitement surveillée. Le jour du passage des gaz et de l'apport alimentaire oral, et la durée du séjour hospitalier seront enregistrés. La mortalité, les complications abdominales, les complications pulmonaires (pneumonie, atélectasie), la fièvre postopératoire, les nausées et vomissements, la réinsertion du tube, l'inconfort dû au tube (douleur à l'oreille, douleur nasale, déglutition douloureuse), et la durée de la SNG réinsérée seront notées. Selon la recommandation du Groupe d'Étude International de Chirurgie Pancréatique (ISGPS)12, la gastroparesie sera définie comme la nécessité de réinsérer la SNG pour des vomissements persistants après la chirurgie. La sévérité de la gastroparesie sera classée selon la définition de l'ISGPS12 comme grade A : SNG requise pendant 4-7 jours ou réinsertion après le jour postopératoire (POD) 3 ou incapacité à tolérer une alimentation solide orale au POD 7 ; grade B : SNG requise pendant 8-14 jours ou incapacité à tolérer une alimentation solide orale au POD 14 ; grade C : SNG requise pendant >14 jours ou incapacité à tolérer une alimentation solide au POD 21. Encore une fois, selon la définition du Groupe d'Étude International, la fistule pancréatique postopératoire sera définie comme un écoulement via un drain placé chirurgicalement (ou un drain percutané placé ultérieurement) de tout volume mesurable de liquide de drain au POD 3 ou après, avec une teneur en amylase supérieure à trois fois la valeur sérique normale supérieure.21 L'hémorragie postopératoire sera également classée en utilisant les définitions de l'ISGPS.23 Toutes les complications infectieuses seront prouvées par analyse microbiologique et liquide positif Le critère d'évaluation principal sera la survenue d'une complication postopératoire de classification Clavien-Dindo grade II ou supérieur (échelle I à V, avec des scores plus élevés indiquant une complication plus sévère).24 Les résultats secondaires seront la survenue de complications pulmonaires (incluant atélectasie, épanchement pleural et pneumonite) ; la survenue de vidange gastrique retardée (basée sur les directives du Groupe d'Étude International sur la Chirurgie Pancréatique comme A, B ou C, avec une sévérité clinique croissante12) ; la survenue de fistule pancréatique (classée selon la classification de l'ISGPF comme A, B ou C, avec une sévérité clinique croissante21) ; la survenue de fistule biliaire ou d'hémorragie ; la nécessité d'une réintervention chirurgicale ; le taux de réinsertion de la SNG (temps et causes) ; le taux de mortalité à 90 jours ; la durée du séjour hospitalier ; et le taux de réadmission jusqu'à 90 jours après la chirurgie. Les patients seront suivis jusqu'à 90 jours après la chirurgie (aux jours 30 et 90) en utilisant des formulaires de rapport de cas standardisés remplis par les coordinateurs d'étude locaux puis vérifiés par un associé de recherche clinique indépendant comme indiqué dans le protocole. Les données préopératoires seront collectées par l'investigateur ou par un associé de recherche clinique indépendant comme indiqué dans le protocole (protocole d'essai dans le Supplément 1). Les données seront collectées à partir des formulaires de rapport de cas et entrées dans une base de données électronique, avec une double vérification de l'exactitude des données. Les dossiers médicaux et les formulaires de rapport de cas seront examinés pour résoudre les données manquantes ou invraisemblables.

Réinsertion de la SNG et Sécurité La sécurité des patients sera surveillée par un comité qui pourrait arrêter l'étude si des événements indésirables survenaient ou si plus de 8 des 10 premiers patients nécessitaient un remplacement de la SNG. Pour éviter les biais, la chirurgie ne sera réalisée que par 2 chirurgiens seniors (Y.W.T., C.H.W.) avec une expérience substantielle en résection pancréatique, incluant la PD.

Analyse Statistique

Estimation de la taille de l'échantillon :

Étant donné un niveau α unilatéral de 2,5 pour cent et en supposant un taux de 54 pour cent pour la complication de classification Clavien-Dindo grade II ou supérieur, basé sur les données pilotes des auteurs,17 216 patients seront nécessaires pour avoir une puissance de 80 pour cent pour tester la non-infériorité de l'OC-SNG par rapport à l'OP-SNG, avec une marge de non-infériorité de 20 pour cent. Cette marge de non-infériorité est basée sur une étude précédente15 et les données pilotes, qui ont montré que le taux de complications de classification Clavien-Dindo grade II ou supérieur avec omission complète et postopératoire de la SNG chez les patients pancréaticoduodénectomisés étaient d'environ 38,2 et 53,8 pour cent respectivement. La marge de non-infériorité sera fixée à 20 pour cent pour éviter de perdre plus de la moitié du bénéfice de l'OP-SNG par rapport à l'OC-SNG. En supposant un taux d'abandon de 10 pour cent, la taille d'échantillon finale prévue sera de 240 patients. Les analyses seront réalisées avec la population en intention de traiter (Figure 1 Organigramme). Une liste de randomisation sera produite aléatoirement avec une taille de bloc de deux.

Le critère d'évaluation principal sera comparé entre les 2 groupes avec le test χ2. Les critères d'évaluation secondaires seront comparés avec des tests t ou des tests de Mann-Whitney selon le cas pour les variables continues, et avec des tests χ2 ou des tests exacts de Fisher selon le cas pour les variables qualitatives. Pour les résultats principaux et secondaires, les rapports de risque avec des IC à 95% seront calculés pour les variables qualitatives. Les variables qualitatives seront exprimées en nombre d'observations (pourcentages), et les variables continues seront exprimées en valeurs moyennes (écart-type) ou en valeurs médianes avec des intervalles interquartiles (IIQ). Les patients qui n'atteignent pas les points d'extrémité de l'expérience (tels que ceux avec une réadmission non planifiée ou une tolérance alimentaire), en raison d'un décès postopératoire précoce, seront exclus de l'analyse (détaillés dans les tableaux respectifs). Les investigateurs réaliseront également une analyse exploratoire pour identifier les facteurs de risque de réinsertion de la SNG dans le groupe OC-SNG pour identifier les facteurs de risque qui pourraient aider à mieux identifier les patients qui auraient ou n'auraient pas besoin d'une SNG avant et pendant la chirurgie. Toutes les analyses étaient bilatérales, et le seuil de signification statistique sera fixé à P < .05. Les analyses seront réalisées avec le logiciel statistique R, version 3.6.3 (Le Projet R pour le Calcul Statistique).