Omisión Completa vs. Postoperatoria del Tubo Nasogástrico en Pacientes Pancreatoduodenectomizados (PDNONG)

El uso rutinario de sondas nasogástricas (SNG) durante la cirugía abdominal, históricamente destinado a acelerar el retorno de la función intestinal, prevenir complicaciones pulmonares y reducir riesgos como la fuga anastomótica, se ha considerado en gran medida ineficaz.1 La extracción temprana o el uso selectivo de la SNG (omisión postoperatoria de la SNG, [OPNG]) se considera más seguro y conduce a mejores resultados, incluyendo una estancia hospitalaria más corta y menos complicaciones pulmonares.2 Por lo tanto, los programas de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) recomiendan la extracción temprana de la SNG después de cirugías abdominales mayores, como las cirugías colorrectal3, gástrica4 y hepática5. Sin embargo, a pesar de su extracción inmediata después de la cirugía, la SNG todavía se inserta rutinariamente en todo el mundo antes de la cirugía abdominal. Las razones para usar la SNG preoperatoria incluyen: 1. prevención de neumonía por aspiración durante la anestesia y 2. uso para descompresión del estómago distendido inducido por la ventilación con mascarilla durante la inducción de la anestesia. Sin embargo, el riesgo de aspiración durante la anestesia es tan bajo que las guías de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) para el ayuno preoperatorio incluso sugieren continuar con una bebida suplementaria de carbohidratos claros hasta 2 horas antes de la operación para reducir el período de ayuno.6 La ventilación con mascarilla durante la anestesia ocasionalmente distenderá el estómago con aire en gran medida, dificultando la operación. Además, por razones anatómicas, la inserción de SNG en pacientes anestesiados e intubados durante la operación para descomprimir el estómago distendido puede ser muy desafiante.7 Por lo tanto, la mayoría de los centros adoptan la política de insertar la SNG antes de la operación. Sin embargo, la inserción de una SNG antes de la operación en pacientes con conciencia clara causa mucha incomodidad. Pero, como se muestra en el informe previo de los investigadores8, en lugar de la SNG, el estómago distendido encontrado durante la operación podría descomprimirse alternativamente mediante succión con aguja gruesa. En ese caso, también se podría evitar la inserción preoperatoria de la SNG. Por lo tanto, la SNG podría omitirse durante todo el curso perioperatorio de la cirugía abdominal, es decir, omisión completa de la SNG (OCNG).

La pancreaticoduodenectomía (PD) es la cirugía abdominal más destructiva con la tasa más alta de complicaciones postoperatorias. 9-11 Notablemente, entre las complicaciones comunes relacionadas con la PD, el vaciamiento gástrico retardado (VGR) sigue siendo la complicación más común asociada con la necesidad de colocación de SNG, y su tasa de prevalencia oscila entre el 3.2% y el 59.0%. 12, 13 Sin embargo, cada vez más centros14-18 también adoptan la política de extracción de la SNG inmediatamente después de la PD (OPNG). Pero nuevamente, la SNG todavía se usa ampliamente antes y durante la PD. Teóricamente, la PD debería ser el último tipo de procedimiento quirúrgico abdominal realizado con omisión completa de la SNG debido a la tasa más alta asociada de vaciamiento gástrico retardado. Sin embargo, como se muestra en el informe reciente de los investigadores, 578 PD se han realizado de manera segura con omisión completa de la SNG.8 Ninguno de ellos necesitó la inserción intraoperatoria de la SNG para descomprimir el estómago distendido. Además, hubo significativamente menos complicaciones pulmonares en los pacientes operados con OCNG en comparación con aquellos operados con omisión de la SNG solo después de la operación. Basándose en los excelentes resultados del estudio previo, los investigadores proponen además un ensayo prospectivo aleatorizado de un solo centro para comparar la omisión completa versus postoperatoria de la sonda nasogástrica en pacientes pancreaticoduodenectomizados.

Diseño del estudio y participantes: El estudio de omisión completa de la SNG (OCNG) será un ECA prospectivo, de un solo centro con 2 grupos (PD realizada con OCNG u OPNG) comparando la tasa de ocurrencia de complicaciones postoperatorias (protocolo del ensayo en el Suplemento 1). El estudio se realizará de acuerdo con las buenas prácticas clínicas y los principios de la Declaración de Helsinki.19 Este estudio seguirá la guía de informes de los Estándares Consolidados de Informes de Ensayos (CONSORT). El protocolo del estudio será aprobado por el Comité de Ética del Hospital Universitario Nacional de Taiwán. Se obtendrá el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes de acuerdo con la Declaración de Helsinki. Nadie recibirá compensación ni se le ofrecerá ningún incentivo por participar en este estudio. Todos los pacientes programados para PD en el Hospital Universitario Nacional de Taiwán serán evaluados y evaluados para la elegibilidad del ensayo OCNG. Los criterios clave de inclusión serán pacientes entre 20 y 75 años que requieran PD por enfermedad benigna o maligna de la confluencia biliopancreática y sin síntomas o signos de obstrucción intestinal (como vómitos, presencia de sonda nasogástrica). Los criterios clave de exclusión serán cirugía gástrica o esofágica previa, comorbilidades graves, como enfermedad renal en etapa terminal (aclaramiento de creatinina, <15 mL/min/1.73m2; para convertir a mL/s/m2, multiplicar por 0.0167), enfermedad respiratoria crónica documentada, insuficiencia cardíaca (clase III o superior de la Asociación del Corazón de Nueva York), embarazo, madres lactantes y personas bajo protección legal (tutela).

Cirugía Todos los procedimientos de PD serán realizados por cirujanos pancreáticos senior (YWT, CHW) mediante laparotomía. Se realizará una disección estándar de ganglios linfáticos, incluyendo el aspecto lateral derecho y superior de la arteria mesentérica superior y una recolección de ganglios linfáticos paraaórticos debajo de la vena renal izquierda en caso de carcinoma de cabeza pancreática. Todos los procedimientos de reconstrucción serán estandarizados con pancreatoyeyunostomía y anastomosis gastroyeyunal o duodenoyeyunal antecólica. La pancreatoyeyunostomía se realizará mediante una pancreaticoyeyunostomía término-lateral de una capa con un stent interno transanastomótico en el conducto pancreático utilizando una sonda de alimentación pediátrica adecuada como se describió anteriormente.20 Se realizará resección vascular (vena o arteria) cuando sea necesario. Se colocarán rutinariamente tres drenajes Jackson-Pratt® de 7 mm después de todas las anastomosis [reconstrucción pancreático-yeyunal (PJ), reconstrucción hepaticoyeyunal (HJ) y reconstrucción gastro-/duodenoyeyunal antecólica en orden secuencial)]. Uno se colocará cerca de la PJ, otro cerca de la HJ y el otro en la cavidad retroperitoneal izquierda para definir con precisión la fístula pancreática postoperatoria según la clasificación del Grupo Internacional de Estudio de Fístula Pancreática (ISGPF).21 La anestesia se administrará de acuerdo con el protocolo institucional de rutina utilizado en el Hospital Universitario Nacional de Taiwán. La anestesia general se inducirá con la administración intravenosa (IV) de propofol, citrato de sufentanilo y cisatracurio y se mantendrá con sevoflurano o desflurano. Se administrará clorhidrato de ketamina IV continua intraoperatoriamente en dosis antihiperalgésicas. Se administrará epidural autofinanciada con clorhidrato de ropivacaína durante 24 a 48 horas a elección del paciente. La prevención de náuseas y vómitos postoperatorios se aseguró con la administración de fosfato sódico de dexametasona IV, 8 mg, durante la inducción de la anestesia y luego con droperidol IV o clorhidrato de ondansetrón IV según la puntuación de Apfel.22 Para la profilaxis antibiótica, se administrará cefmetazol sódico IV, 2 g, durante la inducción de la anestesia y seguido de la administración de 1 g IV cada 3 horas durante la cirugía.

Manejo de la SNG Los pacientes incluidos serán aleatorizados en grupos OCNG y OPNG en una proporción 1:1. Los pacientes en el grupo OPNG tendrán una SNG de 14-French insertada antes de la operación y extraída al finalizar la operación en el quirófano. En contraste, para los pacientes en el grupo OCNG, no se insertará ninguna sonda SNG antes o durante la operación. El estómago distendido encontrado durante la operación será descomprimido por la SNG colocada preoperatoriamente en el grupo OPNG y por succión con aguja gruesa en los pacientes del grupo OCNG. A los pacientes en ambos grupos se les permitirá beber 300-500 mL de líquidos en el día postoperatorio 1, y luego se les dará una dieta blanda durante 2 días. Si esto es bien tolerado, se darán cantidades crecientes de alimentos sólidos. La SNG será reinsertada si el paciente posteriormente vomita un volumen de más de 300 mL o en más de una ocasión. Los tubos reinsertados se retirarán si el reflujo es inferior a 200 mL por 24 h, y se intentará nuevamente la alimentación oral (inicialmente con una dieta líquida).

Cuidados postoperatorios La analgesia postoperatoria será multimodal e incluirá la administración de paracetamol, celebrex o analgesia epidural con ropivacaína durante 24 a 48 horas y analgesia controlada por el paciente con morfina como analgesia de rescate. La movilización comenzará lo antes posible (generalmente al día siguiente de la operación). Los tubos de drenaje se retirarán en ausencia de hemorragia o fístula pancreática postoperatoria en el día 4 o 5 después de la cirugía, dependiendo del nivel de amilasa.

Resultados Los miembros del personal quirúrgico, no involucrados en el ensayo, registrarán las complicaciones postoperatorias. El curso postoperatorio de cada paciente será monitoreado de cerca. Se registrarán el día de paso de flatos y la ingesta oral de alimentos, y la duración de la estancia hospitalaria. Se anotarán la mortalidad, las complicaciones abdominales, las complicaciones pulmonares (neumonía, atelectasia), fiebre postoperatoria, náuseas y vómitos, reinserción del tubo, incomodidad por el tubo (dolor de oído, dolor nasal, dolor al tragar) y la duración de la SNG reinsertada. De acuerdo con la recomendación del Grupo Internacional de Estudio de Cirugía Pancreática (ISGPS)12, la gastroparesia se definirá como la necesidad de reinserción de la SNG por vómitos persistentes después de la cirugía. La gravedad de la gastroparesia se clasificará según la definición del ISGPS12 como grado A: SNG requerida por 4-7 días o reinserción después del día postoperatorio (DPO) 3 o incapacidad para tolerar la ingesta oral sólida al DPO 7; grado B: SNG requerida por 8-14 días o incapacidad para tolerar la ingesta oral sólida al DPO 14; grado C: SNG requerida por >14 días o incapacidad para tolerar alimentos sólidos al DPO 21. Nuevamente, según la definición del Grupo Internacional de Estudio, la fístula pancreática postoperatoria se definirá como el drenaje a través de un drenaje colocado quirúrgicamente (o un drenaje percutáneo colocado posteriormente) de cualquier volumen medible de líquido de drenaje en o después del DPO 3, con un contenido de amilasa mayor a tres veces el valor sérico normal superior.21 El sangrado postoperatorio también se clasificará utilizando las definiciones del ISGPS.23 Todas las complicaciones infecciosas se probarán mediante análisis microbiológico y líquido positivo El punto final primario será la ocurrencia de una complicación postoperatoria de clasificación Clavien-Dindo grado II o superior (rango I a V, con puntuaciones más altas indicando complicación más grave).24 Los resultados secundarios serán la ocurrencia de complicaciones pulmonares (incluyendo atelectasia, derrame pleural y neumonitis); ocurrencia de vaciamiento gástrico retardado (basado en las guías del Grupo Internacional de Estudio de Cirugía Pancreática como A, B o C, con severidad clínica creciente12); ocurrencia de fístula pancreática (clasificada según la clasificación ISGPF como A, B o C, con severidad clínica creciente21); ocurrencia de fístula biliar o hemorragia; necesidad de reintervención quirúrgica; tasa de reinserción de SNG (tiempo y causas); tasa de mortalidad a 90 días; duración de la estancia hospitalaria; y la tasa de reingreso hasta 90 días después de la cirugía. Los pacientes serán seguidos hasta 90 días después de la cirugía (en los días 30 y 90) utilizando formularios de reporte de casos estandarizados completados por coordinadores de estudio locales y luego verificados por un asociado de investigación clínica independiente como se indica en el protocolo. Los datos preoperatorios serán recopilados por el investigador o por un asociado de investigación clínica independiente como se indica en el protocolo (protocolo del ensayo en el Suplemento 1). Los datos se recopilarán de los formularios de reporte de casos y se ingresarán en una base de datos electrónica, con la precisión de los datos verificada dos veces. Se revisarán los registros médicos y los formularios de reporte de casos para resolver datos faltantes o implausibles.

Reinserción de la SNG y Seguridad La seguridad del paciente será monitoreada por una junta que podría detener el estudio si ocurren eventos adversos o más de 8 de los primeros 10 pacientes requieren reemplazo de la SNG. Para evitar sesgos, la cirugía será realizada solo por 2 cirujanos senior (Y.W.T., C.H.W.) con experiencia sustancial en resección pancreática, incluyendo PD.

Análisis estadístico

Estimación del tamaño de la muestra:

Dado un nivel α unilateral del 2.5 por ciento y asumiendo una tasa del 54 por ciento para complicaciones de clasificación Clavien-Dindo grado II o superior, basado en los datos piloto de los autores,17 se requerirán 216 pacientes para tener un poder del 80 por ciento para probar la no inferioridad de OCNG en comparación con OPNG, con un margen de no inferioridad del 20 por ciento. Este margen de no inferioridad se basa en un estudio previo15 y los datos piloto, que mostraron que la tasa de complicaciones de clasificación Clavien-Dindo grado II o superior con omisión completa y postoperatoria de la SNG en pacientes pancreaticoduodenectomizados fue aproximadamente del 38.2 y 53.8 por ciento respectivamente. El margen de no inferioridad se establecerá en un 20 por ciento para evitar perder más de la mitad del beneficio de OPNG sobre OCNG. Asumiendo una tasa de deserción del 10 por ciento, el tamaño de muestra planificado final será de 240 pacientes. Los análisis se realizarán con la población por intención de tratar (Figura 1 Diagrama de flujo). Se producirá una lista de aleatorización aleatoriamente con un tamaño de bloque de dos.

El punto final primario se comparará entre los 2 grupos con la prueba χ2. Los puntos finales secundarios se compararán con pruebas t o pruebas de Mann-Whitney según corresponda para variables continuas, y con pruebas χ2 o pruebas exactas de Fisher según corresponda para variables cualitativas. Para los resultados primarios y secundarios, se calcularán las razones de riesgo con IC del 95% para variables cualitativas. Las variables cualitativas se expresarán como número de observaciones (porcentajes), y las variables continuas se expresarán como valores medios (DE) o como valores medianos con rangos intercuartílicos (RIC). Los pacientes que no alcancen los puntos finales del experimento (como aquellos con reingreso no planificado o tolerancia a la dieta), debido a muerte postoperatoria temprana, serán excluidos del análisis (detallado en las respectivas tablas). Los investigadores también realizarán un análisis exploratorio para identificar factores de riesgo para la reinserción de la SNG en el grupo OCNG para identificar factores de riesgo que podrían ayudar a identificar mejor a los pacientes que necesitarían o no una SNG antes y durante la cirugía. Todos los análisis fueron bilaterales, y el umbral para la significancia estadística se establecerá en P < .05. Los análisis se realizarán con el software estadístico R, versión 3.6.3 (El Proyecto R para Computación Estadística).