Úplná vs. pooperační vynechání nasogastrické sondy u pacientů po pankreatikoduodenektomii (PDNONG)

Rutinní používání nazogastrických sond (NGT) během břišních operací, které historicky mělo urychlit návrat funkce střev, zabránit plicním komplikacím a snížit rizika jako je anastomotický únik, se ukázalo jako z velké části neúčinné.1 Časné odstranění nebo selektivní použití NGT (pooperační vynechání NGT, [PONGT]) je považováno za bezpečnější a vede k lepším výsledkům, včetně kratšího pobytu v nemocnici a méně plicních komplikací.2 Proto programy Enhanced recovery after surgery (ERAS) doporučují časné odstranění NGT po velkých břišních operacích, jako jsou kolorektální3, žaludeční4 a jaterní operace5. Nicméně i přes okamžité odstranění po operaci se NGT stále celosvětově rutinně zavádí před břišní operací. Důvody pro použití preoperativní NGT zahrnují 1. prevenci aspirační pneumonie během anestezie a 2. použití pro dekompresi distendovaného žaludku vyvolaného maskovým dýcháním během indukce anestezie. Riziko aspirace během anestezie je však tak nízké, že směrnice Americké společnosti anesteziologie (ASA) pro preoperativní půst dokonce navrhují pokračovat v pití čirého sacharidového doplňku až 2 hodiny před operací, aby se zkrátilo období půstu.6 Maskové dýchání během anestezie může občas distendovat žaludek vzduchem do značné míry, což ztěžuje operaci. Kromě toho z anatomických důvodů může být zavedení NGT do anestetizovaných a intubovaných pacientů během operace pro dekompresi distendovaného žaludku velmi náročné.7 Proto většina center přijímá politiku zavedení NGT před operací. Zavedení NGT před operací do pacientů s jasným vědomím však způsobuje velké nepohodlí. Jak však ukázala předchozí zpráva výzkumníků8, místo NGT by mohl být distendovaný žaludek zjištěný během operace alternativně dekomprimován pomocí silné jehly. V takovém případě by se dalo také vyhnout preoperativnímu zavedení NGT. Proto by se NGT mohlo vynechat po celou perioperační dobu břišní operace, tj. úplné vynechání NGT (CONGT).

Pankreatikoduodenektomie (PD) je nejdestruktivnější břišní operace s nejvyšší mírou pooperačních komplikací. 9-11 Zejména mezi běžnými komplikacemi souvisejícími s PD zůstává opožděné vyprazdňování žaludku (DGE) nejčastější komplikací spojenou s nutností umístění NGT a její prevalence se pohybuje od 3,2 % do 59,0 %. 12, 13 Přesto stále více center14-18 také přijímá politiku odstranění NGT bezprostředně po PD (PONGT). Ale opět, NGT se stále široce používá před a během PD. Teoreticky by PD měla být posledním typem břišního chirurgického výkonu prováděného s úplným vynecháním NGT kvůli související nejvyšší míře opožděného vyprazdňování žaludku. Jak však ukázala nedávná zpráva výzkumníků, 578 PD bylo bezpečně provedeno s úplným vynecháním NGT.8 Žádný z nich nepotřeboval intraoperativní zavedení NGT k dekompresi distendovaného žaludku. Navíc u pacientů operovaných s CONGT došlo k výrazně méně plicním komplikacím ve srovnání s těmi, kteří byli operováni s vynecháním NGT pouze po operaci. Na základě vynikajících výsledků předchozí studie výzkumníci dále navrhují jednocentrovou prospektivní randomizovanou studii, která porovná úplné versus pooperační vynechání nazogastrické sondy u pacientů po pankreatikoduodenektomii.

Design studie a účastníci: Studie úplného vynechání NGT (CONGT) bude prospektivní, jednocentrová RCT se 2 skupinami (PD provedená s CONGT nebo PONGT) porovnávající míru výskytu pooperačních komplikací (protokol studie v Příloze 1). Studie bude provedena v souladu s pokyny pro správnou klinickou praxi a zásadami Helsinské deklarace.19 Tato studie bude dodržovat pokyny pro podávání zpráv Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT). Protokol studie bude schválen etickou komisí Národní taiwanské univerzitní nemocnice. Písemný informovaný souhlas bude získán od všech pacientů v souladu s Helsinskou deklarací. Nikdo nedostane kompenzaci ani nebude nabídnut žádný stimul za účast v této studii. Všichni pacienti plánovaní na PD v Národní taiwanské univerzitní nemocnici budou prošetřeni a posouzeni na způsobilost pro studii CONGT. Klíčová kritéria pro zařazení budou pacienti ve věku 20 až 75 let vyžadující PD pro benigní nebo maligní onemocnění biliopankreatické konfluence a bez příznaků nebo známek střevní obstrukce (jako je zvracení, přítomnost nazogastrické sondy). Klíčová vylučovací kritéria budou předchozí žaludeční nebo jícnová operace, závažné komorbidity, jako je terminální onemocnění ledvin (clearance kreatininu, <15 ml/min/1,73 m2; pro převod na ml/s/m2 vynásobte 0,0167), dokumentované chronické respirační onemocnění, srdeční selhání (Newyorská srdeční asociace třída III nebo vyšší), těhotenství, kojící matky a osoby pod právní ochranou (opatrovnictví).

Chirurgie Všechny PD procedury budou provedeny zkušenými pankreatickými chirurgy (YWT, CHW) prostřednictvím laparotomie. Bude provedena standardní disekce lymfatických uzlin, včetně pravé laterální a horní části mezenterické horní tepny a paraaortálního sběru lymfatických uzlin pod levou renální žílou v případě karcinomu hlavy pankreatu. Všechny rekonstrukční procedury budou standardizovány s pankreatikojejunostomií a antekolickou gastrojejunální nebo duodenojejunální anastomózou. Pankreatikojejunostomie bude provedena end-to-side jednovrstvou pankreatikojejunostomií s transanastomotickým vnitřním stentem v pankreatickém vývodu pomocí vhodné dětské výživové sondy, jak bylo popsáno dříve.20 Cévní (žíla nebo tepna) resekce bude provedena v případě potřeby. Po všech anastomózách budou rutinně umístěny tři 7mm Jackson-Pratt® dreny [pankreatikojejunální (PJ) rekonstrukce, hepatikojejunální (HJ) rekonstrukce a antekolická gastro-/duodenojejunální rekonstrukce v pořadí]. Jeden bude umístěn poblíž PJ, další poblíž HJ a další v levé retroperitoneální dutině, aby bylo možné přesně definovat pooperační pankreatickou fistuli podle klasifikace Mezinárodní studijní skupiny pro pankreatickou fistuli (ISGPF).21 Anestezie bude podávána podle rutinního institucionálního protokolu používaného v Národní taiwanské univerzitní nemocnici. Celková anestezie bude indukována podáním intravenózního (IV) propofolu, citrátu sufentanilu a cisatrakuria a udržována sevofluranem nebo desfluranem. Během operace bude kontinuálně podáváno intravenózní ketamin hydrochlorid v antihyperalgetických dávkách. Na žádost pacientů bude podána samoplacená epidurální anestezie s ropivakain hydrochloridem po dobu 24 až 48 hodin. Prevence pooperační nevolnosti a zvracení byla zajištěna podáním IV dexamethason sodného fosfátu, 8 mg, během indukce anestezie a poté IV droperidolu nebo IV ondansetron hydrochloridu podle Apfelova skóre.22 Pro antibiotickou profylaxi bude během indukce anestezie podáno IV cefmetazol sodný, 2 g, a následně podání 1 g IV každé 3 hodiny během operace.

Management NGT Zařazení pacienti budou randomizováni do skupin CONGT a PONGT v poměru 1 : 1. Pacienti ve skupině PONGT budou mít před operací zavedenu 14-French NGT a odstraněnou po dokončení operace na operačním sále. Naopak u pacientů ve skupině CONGT nebude před nebo během operace zavedena žádná NGT sonda. Distendovaný žaludek zjištěný během operace bude dekomprimován preoperativně umístěnou NGT ve skupině PONGT a silnou jehlou u pacientů ve skupině CONGT. Pacientům v obou skupinách bude umožněno pít 300-500 ml tekutin 1. pooperační den a poté bude podávána měkká strava po dobu 2 dnů. Pokud to bude dobře tolerováno, budou podávány rostoucí množství tuhé stravy. NGT bude znovu zavedeno, pokud pacient později zvrací objem více než 300 ml nebo více než jednou. Znovu zavedené sondy budou odstraněny, pokud je reflux méně než 200 ml za 24 h, a perorální výživa (nejprve s tekutou dietou) bude znovu vyzkoušena.

Pooperační péče Pooperační analgezie bude multimodální a bude zahrnovat podání paracetamolu, celebrexu nebo epidurální analgezie s ropivakainem po dobu 24 až 48 hodin a morfinovou analgezii řízenou pacientem jako záchrannou analgezii. Mobilizace bude zahájena co nejdříve (obvykle další den po operaci). Drenážní trubice budou odstraněny při absenci krvácení nebo pooperační pankreatické fistule 4. nebo 5. den po operaci, v závislosti na hladině amylázy.

Výsledky Členové chirurgického personálu, kteří se nepodílejí na studii, zaznamenají pooperační komplikace. Pooperační průběh každého pacienta bude pečlivě sledován. Bude zaznamenán den průchodu plynů a perorálního příjmu potravy a délka pobytu v nemocnici. Bude zaznamenána mortalita, břišní komplikace, plicní komplikace (pneumonie, atelektáza), pooperační horečka, nevolnost a zvracení, opětovné zavedení sondy, nepohodlí od sondy (bolest ucha, bolestivost nosu, bolestivé polykání) a doba trvání opětovně zavedené NGT. Podle doporučení Mezinárodní studijní skupiny pro pankreatickou chirurgii (ISGPS)12 bude gastropareza definována jako potřeba opětovného zavedení NGT pro přetrvávající zvracení po operaci. Závažnost gastroparezy bude klasifikována podle definice ISGPS12 jako stupeň A: NGT vyžadováno po dobu 4-7 dnů nebo opětovné zavedení po pooperačním dni (POD) 3 nebo neschopnost tolerovat pevnou perorální stravu do POD 7; stupeň B: NGT vyžadováno po dobu 8-14 dnů nebo neschopnost tolerovat pevnou perorální stravu do POD 14; stupeň C: NGT vyžadováno po dobu >14 dnů nebo neschopnost tolerovat pevnou stravu do POD 21. Opět podle definice Mezinárodní studijní skupiny bude pooperační pankreatická fistule definována jako výtok přes operativně umístěný dren (nebo následně umístěný perkutánní dren) jakéhokoli měřitelného objemu drenážní tekutiny v nebo po POD 3, s obsahem amylázy větším než třikrát horní normální sérové hodnoty.21 Pooperační krvácení bude také hodnoceno pomocí definic ISGPS.23 Všechny infekční komplikace budou prokázány mikrobiologickou analýzou a pozitivní tekutinou Primárním cílovým ukazatelem bude výskyt pooperační komplikace klasifikace Clavien-Dindo stupně II nebo vyššího (rozsah I až V, s vyššími skóre indikujícími závažnější komplikaci).24 Sekundárními výsledky budou výskyt plicních komplikací (včetně atelektázy, pleurálního výpotku a pneumonitidy); výskyt opožděného vyprazdňování žaludku (na základě pokynů Mezinárodní studijní skupiny pro pankreatickou chirurgii jako A, B nebo C, s rostoucí klinickou závažností12); výskyt pankreatické fistule (klasifikované podle klasifikace ISGPF jako A, B nebo C, s rostoucí klinickou závažností21); výskyt biliární fistule nebo krvácení; potřeba chirurgické reintervence; míra opětovného zavedení NGT (čas a příčiny); 90denní míra mortality; délka pobytu v nemocnici; a míra readmisce až 90 dnů po operaci. Pacienti budou sledováni až 90 dnů po operaci (ve dnech 30 a 90) pomocí standardizovaných záznamových formulářů vyplněných místními koordinátory studie a poté ověřených nezávislým klinickým výzkumným pracovníkem, jak je uvedeno v protokolu. Preoperativní data budou shromážděna výzkumníkem nebo nezávislým klinickým výzkumným pracovníkem, jak je uvedeno v protokolu (protokol studie v Příloze 1). Data budou shromážděna ze záznamových formulářů a zadána do elektronické databáze, s dvojitou kontrolou přesnosti dat. Lékařské záznamy a záznamové formuláře budou přezkoumány, aby se vyřešila chybějící nebo nepravděpodobná data.

Opětovné zavedení NGT a bezpečnost Bezpečnost pacientů bude monitorována radou, která by mohla studii zastavit, pokud by došlo k nežádoucím událostem nebo pokud by více než 8 z prvních 10 pacientů vyžadovalo výměnu NGT. Aby se předešlo zkreslení, operace budou prováděny pouze 2 zkušenými chirurgy (Y.W.T., C.H.W.) s podstatnými zkušenostmi s pankreatickou resekcí, včetně PD.

Statistická analýza

Odhad velikosti vzorku:

S ohledem na jednostrannou hladinu α 2,5 procenta a za předpokladu míry 54 procent pro komplikaci klasifikace Clavien-Dindo stupně II nebo vyšší, na základě pilotních dat autorů,17 bude zapotřebí 216 pacientů, aby měli 80procentní sílu testovat nehorší vlastnosti CONGT ve srovnání s PONGT, s mezí nehorší vlastnosti 20 procent. Tato mez nehorší vlastnosti je založena na předchozí studii15 a pilotních datech, které ukázaly, že míra komplikací klasifikace Clavien-Dindo stupně II nebo vyšší s úplným a pooperačním vynecháním NGT u pacientů po pankreatikoduodenektomii byla přibližně 38,2 a 53,8 procenta. Mez nehorší vlastnosti bude stanovena na 20 procent, aby se zabránilo ztrátě více než poloviny výhod PONGT oproti CONGT. Za předpokladu 10procentní míry odpadu bude konečná plánovaná velikost vzorku 240 pacientů. Analýzy budou provedeny s populací s úmyslem léčit (Obrázek 1 Schéma toku). Randomizační seznam bude vyprodukován náhodně s velikostí bloku dva.

Primární cílový ukazatel bude porovnán mezi 2 skupinami pomocí χ2 testu. Sekundární cílové ukazatele budou porovnány pomocí t-testů nebo Mann-Whitney testů podle potřeby pro spojité proměnné a pomocí χ2 testů nebo Fisherových exaktních testů podle potřeby pro kvalitativní proměnné. Pro primární a sekundární výsledky budou vypočteny rizikové poměry s 95% CI pro kvalitativní proměnné. Kvalitativní proměnné budou vyjádřeny jako počet pozorování (procenta) a spojité proměnné budou vyjádřeny jako průměrné (SD) hodnoty nebo jako mediánové hodnoty s mezikvartilovými rozsahy (IQR). Pacienti, kteří nedosáhnou experimentálních cílových ukazatelů (jako jsou ti s neplánovanou readmisí nebo tolerancí stravy), kvůli časné pooperační smrti, budou vyloučeni z analýzy (podrobně v příslušných tabulkách). Výzkumníci také provedou exploratorní analýzu k identifikaci rizikových faktorů pro opětovné zavedení NGT ve skupině CONG, aby identifikovali rizikové faktory, které by mohly pomoci lépe identifikovat pacienty, kteří by potřebovali nebo nepotřebovali NGT před a během operace. Všechny analýzy byly oboustranné a práh statistické významnosti bude nastaven na P < .05. Analýzy budou provedeny pomocí statistického softwaru R, verze 3.6.3 (Projekt R pro statistické výpočty).