Fullstendig vs. postoperativ unnlatelse av nasogastrisk tube hos pasienter som har gjennomgått pankreatikoduodenektomi (PDNONG)

Rutinemessig bruk av nasogastriske rør (NGT) under abdominalkirurgi, som historisk var ment å fremskynde tilbakevending av tarmfunksjon, forebygge pulmonale komplikasjoner og redusere risiko som anastomoselekkasje, er funnet stort sett ineffektiv.1 Tidlig fjerning eller selektiv bruk av NGT (postoperativ utelatelse av NGT, [PONGT]) anses som tryggere og fører til bedre utfall inkludert kortere sykehusopphold og færre pulmonale komplikasjoner.2 Derfor anbefaler Enhanced recovery after surgery (ERAS)-programmer tidlig fjerning av en NGT har blitt foreslått etter større abdominalkirurgi, som kolorektal3, gastrisk4 og hepatisk kirurgi5. Men til tross for umiddelbar fjerning etter operasjon, settes NGT fortsatt rutinemessig inn før abdominalkirurgi over hele verden. Rasjonale for bruk av preoperativ NGT inkluderer 1. forebygging av aspirasjonspneumoni under anestesi og 2. bruk for dekompresjon av oppblåst mage forårsaket av maskeventilering under anestesiinduksjon. Men risikoen for aspirasjon under anestesi er så lav at American Society of Anesthesiology (ASA)-retningslinjer for preoperativ faste til og med foreslår å fortsette en klar karbohydrattilskuddsdrikk opp til 2 timer før operasjon for å redusere fastetiden.6 Maskeventilering under anestesi vil av og til oppblåse magen med luft i så stor grad at det gjør operasjonen vanskelig. I tillegg, av anatomiske årsaker, kan innsetting av NGT i anesteserte og intuberte pasienter under operasjon for dekompresjon av oppblåst mage være svært utfordrende.7 Derfor har de fleste sentre en policy om å sette inn NGT før operasjon. Men innsetting av en NGT før operasjon i pasienter med klar bevissthet forårsaker mye ubehag. Men, som vist i forskernes tidligere rapport8, i stedet for NGT, kunne den oppblåste magen som møttes under operasjon alternativt dekomprimeres gjennom tykk nål-sug. I så fall kunne også den preoperative innsettingen av NGT unngås. Derfor kunne NGT utelates gjennom hele perioperative forløpet av abdominalkirurgi, dvs. fullstendig utelatelse av NGT (CONGT).

Pancreaticoduodenektomi (PD) er den mest destruktive abdominalkirurgien med høyest rate av postoperative komplikasjoner. 9-11 Spesielt blant de vanlige PD-relaterte komplikasjonene, forblir forsinket mage-tømming (DGE) den vanligste komplikasjonen assosiert med behov for NGT-plassering, og dens prevalensrate varierer fra 3,2% til 59,0%. 12, 13 Likevel, flere og flere sentre14-18 adopterer også policy om fjerning av NGT umiddelbart etter PD (PONGT). Men igjen, NGT brukes fortsatt mye før og under PD. Teoretisk sett burde PD være den siste typen abdominal kirurgisk prosedyre utført med fullstendig utelatelse av NGT på grunn av assosiert høyest rate av forsinket mage-tømming. Men, som vist i forskernes nylige rapport, har 578 PD-er blitt trygt utført med fullstendig utelatelse av NGT.8 Ingen av dem trengte intraoperativ innsetting av NGT for å dekomprimere oppblåst mage. Dessuten var det betydelig færre pulmonale komplikasjoner hos pasienter operert med CONGT sammenlignet med de operert med NGT-utelatelse kun etter operasjon. Basert på de utmerkede resultatene fra tidligere studie, foreslår forskerne videre et enkelt-senter prospektivt randomisert forsøk for å sammenligne fullstendig versus postoperativ utelatelse av nasogastrisk rør i pancreaticoduodenektomerte pasienter.

Studiedesign og deltakere: Den fullstendige utelatelsen av NGT (CONGT)-studien vil være et prospektivt, enkelt-senter RCT med 2 grupper (PD utført med CONGT eller PONGT) som sammenligner rate av forekomst av postoperative komplikasjoner (forsøksprotokoll i tillegg 1). Studien vil bli utført i samsvar med gode kliniske praksis retningslinjer og prinsippene i Helsinkideklarasjonen.19 Denne studien vil følge Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) rapporteringsretningslinje. Studieprotokollen vil bli godkjent av etisk komité ved National Taiwan University Hospital. Skriftlig informert samtykke vil bli innhentet fra alle pasienter i samsvar med Helsinkideklarasjonen. Ingen vil motta kompensasjon eller tilbys noen insentiv for å delta i denne studien. Alle pasienter planlagt for PD ved National Taiwan University Hospital vil bli screenet og vurdert for CONGT-forsøks egnethet. Viktige inklusjonskriterier vil være pasienter mellom 20 og 75 år som krever PD for godartet eller ondartet sykdom i biliopankreatisk konfluens og uten symptomer eller tegn på tarmobstruksjon (som oppkast, tilstedeværelse av nasogastrisk rør). Viktige eksklusjonskriterier vil være tidligere gastrisk eller esofageal kirurgi, alvorlige komorbiditeter, som endestadie nyresykdom (kreatininklarering, <15 mL/min/1.73m2; for å konvertere til mL/s/m2, multipliser med 0.0167), dokumentert kronisk luftveissykdom, hjertesvikt (New York Heart Association klasse III eller høyere), graviditet, ammende mødre og personer under juridisk beskyttelse (vergemål).

Kirurgi Alle PD-prosedyrer vil bli utført av senior pankreaskirurger (YWT, CHW) via laparotomi. En standard lymfeknutedisseksjon vil bli utført, inkludert høyre laterale og øvre aspekt av mesenterisk superior arterie og en paraaortisk lymfeknuteplukking under venstre nyrevene ved pankreashodekreft. Alle rekonstruksjonsprosedyrer vil bli standardisert med pankreatikojejunostomi og antekolisk gastrojejunal eller duodenojenal anastomose. Pankreatikojejunostomi vil bli utført ved en end-to-side ett-lags pankreatikojejunostomi med en trans-anastomotisk intern stent i pankreasgangen ved bruk av et passende pediatrisk ernæringsrør som tidligere beskrevet.20 Vaskulær (vene eller arterie) reseksjon vil bli utført når nødvendig. Tre 7-mm Jackson-Pratt®-drener vil rutinemessig plasseres etter alle anastomoser [pankreatikojejunal (PJ) rekonstruksjon, hepatikojejunostomi (HJ) rekonstruksjon og antekolisk gastro-/duodenojenal rekonstruksjon i sekvensiell rekkefølge)]. En vil bli plassert nær PJ, en annen nær HJ og den andre i venstre retroperitoneale hulrom for å nøyaktig definere postoperativ pankreasfistel i henhold til International Study Group of Pancreatic Fistula (ISGPF) klassifisering.21 Anestesi vil bli administrert i henhold til rutinemessig institusjonsprotokoll brukt ved National Taiwan University Hospital. Generell anestesi vil bli indusert med administrering av intravenøs (IV) propofol, sufentanil sitrat og cisatrakurium og opprettholdt med enten sevofluran eller desfluran. Kontinuerlig IV ketaminhydroklorid vil bli administrert intraoperativt i antihyperalgetiske doser. Selvbetalt epidural med ropivakainhydroklorid i 24 til 48 timer vil bli gitt etter pasientens valg. Postoperativ kvalme og oppkastforebygging ble sikret med administrering av IV deksametason natriumfosfat, 8 mg, under induksjon av anestesi og deretter med IV droperidol eller IV ondansetronhydroklorid i henhold til Apfel-score.22 For antibiotikaprofylakse, IV cefmetazol natrium, 2 g, vil bli administrert under induksjon av anestesi og fulgt av administrering av 1 g IV hver 3. time under kirurgi.

Behandling av NGT Inkluderte pasienter vil bli randomisert inn i CONGT og PONGT grupper i 1 : 1 forhold. Pasienter i PONGT-gruppen vil få et 14-French NGT satt inn før operasjonen og fjernet ved fullføring av operasjon på operasjonssalen. I kontrast, for pasienter i CONGT-gruppen, vil ingen NGT-rør bli satt inn før eller under operasjon. Oppblåst mage møtt under operasjon vil bli dekomprimert av preoperativt plassert NGT i PONGT og av tykk nål-sug i CONGT-gruppepasienter. Pasienter i begge grupper vil få lov til å drikke 300-500 mL væske på postoperativ dag 1, og deretter vil et mykt kosthold bli gitt i 2 dager. Dersom dette tolereres godt, vil økende mengder fast mat bli gitt. NGT vil bli satt inn igjen hvis pasienten senere kaster opp et volum på mer enn 300 mL eller mer enn én gang. På ny innsatte rør vil bli fjernet hvis refluksen er mindre enn 200 mL per 24 t, og oralt inntak (først med væskekost) vil bli prøvd igjen.

Postoperativ omsorg Postoperativ analgesi vil være multimodal og inkludere administrering av paracetamol, celebrex eller epidural analgesi med ropivakain i 24 til 48 timer og morfin pasientkontrollert analgesi som redningsanalgesi. Mobilisering vil begynne så snart som mulig (vanligvis dagen etter operasjon). Dreneringsrør vil bli fjernet i fravær av blødning eller postoperativ pankreasfistel på dag 4 eller 5 etter operasjon, avhengig av amylasenivå.

Utfall Medlemmer av det kirurgiske personalet, ikke involvert i forsøket, vil registrere postoperative komplikasjoner. Det postoperative forløpet for hver pasient vil bli nøye overvåket. Dagen for passasje av flatus og oralt matinntak, og lengden på sykehusopphold vil bli registrert. Dødelighet, abdominale komplikasjoner, pulmonale komplikasjoner (pneumoni, atelektase), postoperativ feber, kvalme og oppkast, rør på ny innsetting, ubehag fra røret (øresmerter, nesømhet, smertefull svelging) og varighet av på ny innsatt NGT vil bli notert. I henhold til anbefalingen fra International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS)12, vil gastroparese bli definert som behovet for behovet for å sette inn NGT på ny for vedvarende oppkast etter operasjon. Alvorlighetsgraden av gastroparese vil bli klassifisert av ISGPS-definisjon12 som grad A: NGT kreves i 4-7 dager eller på ny innsetting etter postoperativ dag (POD) 3 eller manglende evne til å tolerere fast oralt inntak innen POD 7; grad B: NGT kreves i 8-14 dager eller manglende evne til å tolerere fast oralt inntak innen POD 14; grad C: NGT kreves i >14 dager eller manglende evne til å tolerere fast mat innen POD 21. Igjen, i henhold til International Study Group-definisjon, vil postoperativ pankreasfistel bli definert som utskillelse via et operativt plassert dren (eller et etterpå plassert perkutant dren) av ethvert målbart volum av drenvæske på eller etter POD 3, med et amylaseinnhold større enn tre ganger den øvre normale serumverdien.21 Postoperativ blødning vil også graderes ved bruk av ISGPS-definisjoner.23 Alle infeksjonskomplikasjoner vil bli bevist ved mikrobiologisk analyse og positiv væske Primært endepunkt vil være forekomsten av en Clavien-Dindo-klassifisering grad II eller høyere postoperativ komplikasjon (rekkevidde I til V, med høyere skårer indikerer mer alvorlig komplikasjon).24 De sekundære utfallene vil være forekomst av pulmonale komplikasjoner (inkludert atelektase, pleuraeffusjon og pneumonitt); forekomst av forsinket mage-tømming (basert på International Study Group on Pancreatic Surgery retningslinjer som A, B eller C, med økende klinisk alvorlighetsgrad12); forekomst av pankreasfistel (klassifisert i henhold til ISGPF-klassifisering som A, B eller C, med økende klinisk alvorlighetsgrad21); forekomst av biliær fistel eller blødning; behovet for kirurgisk reintervensjon; NGT på ny innsettingsrate (tid og årsaker); 90-dagers dødelighetsrate; lengden på sykehusopphold; og reinnleggelsesraten til 90 dager etter operasjon. Pasienter vil bli fulgt opp til 90 dager etter operasjon (på dag 30 og 90) ved bruk av standardiserte saksrapporteringsskjemaer fullført av lokale studiekoorinatorer og deretter verifisert av en uavhengig klinisk forskningsassosiert som angitt i protokollen. Preoperative data vil bli samlet av forskeren eller av en uavhengig klinisk forskningsassosiert som angitt i protokollen (forsøksprotokoll i tillegg 1). Data vil bli samlet fra saksrapporteringsskjemaer og lagt inn i en elektronisk database, med datanøyaktighet dobbeltsjekket. Medisinske journaler og saksrapporteringsskjemaer vil bli gjennomgått for å løse manglende eller usannsynlige data.

På ny innsetting av NGT og sikkerhet Pasientsikkerhet vil bli overvåket av et styre som kunne stoppe studien hvis uønskede hendelser oppstod eller mer enn 8 av de første 10 pasientene krevde NGT-erstatning. For å unngå skjevhet, vil kirurgi kun bli utført av 2 senior kirurger (Y.W.T., C.H.W.) med betydelig erfaring i pankreasreseksjon, inkludert PD.

Statistisk analyse

Utvalgsstørrelsesestimering:

Gitt et ensidig α-nivå på 2,5 prosent og antatt en rate på 54 prosent for komplikasjon av Clavien-Dindo-klassifisering grad II eller høyere, basert på forfatternes pilotdata,17 vil 216 pasienter være nødvendig for å ha 80 prosent styrke til å teste ikke-underlegenheten av CONGT sammenlignet med PONGT, med en ikke-underlegenhetsmargin på 20 prosent. Denne ikke-underlegenhetsmarginen er basert på en tidligere studie15 og pilotdataene, som viste at raten av komplikasjoner av Clavien-Dindo-klassifisering grad II eller høyere med fullstendig og postoperativ utelatelse av NGT i pancreaticoduodenektomerte pasienter var omtrent 38,2 og 53,8 prosent henholdsvis. Den ikke-underlegenhetsmarginen vil bli satt til 20 prosent for å unngå tap av mer enn halvparten av fordelen med PONGT over CONGT. Antatt en 10 prosent frafallsrate, vil den endelige planlagte utvalgsstørrelsen være 240 pasienter. Analyser vil bli utført med intensjon-til-behandle-populasjonen (Figur 1 Flytskjema). En randomiseringsliste vil bli produsert tilfeldig med en blokkstørrelse på to.

Det primære endepunktet vil bli sammenlignet mellom de 2 gruppene med χ²-test. Sekundære endepunkter vil bli sammenlignet med t-tester eller Mann-Whitney-tester som passende for kontinuerlige variabler, og med χ²-tester eller Fishers eksakte tester som passende for kvalitative variabler. For primære og sekundære utfall, risikoforhold med 95% CIs vil bli beregnet for kvalitative variabler. Kvalitative variabler vil bli uttrykt som antall observasjoner (prosentandeler), og kontinuerlige variabler vil bli uttrykt som gjennomsnitt (SD) verdier eller som medianverdier med interkvartilområder (IQRs). Pasienter som ikke når eksperimentelle endepunkter (som de med uplanlagt reinnleggelse eller kostholdstoleranse), på grunn av tidlig postoperativ død, vil bli ekskludert fra analysen (detaljert i respektive tabeller). Forskere vil også gjennomføre en utforskende analyse for å identifisere risikofaktorer for NGT på ny innsetting i CONG-gruppen for å identifisere risikofaktorer som kunne hjelpe til å bedre identifisere pasienter som ville eller ikke ville trenge en NGT før og under kirurgi. Alle analyser var 2-sidige, og terskelen for statistisk signifikans vil bli satt til P < .05. Analyser vil bli utført med R statistisk programvare, versjon 3.6.3 (The R Project for Statistical Computing).