Komplet vs. postoperativ nasogastrisk sondes undladelse hos patienter, der har fået foretaget pankreatikoduodenektomi (PDNONG)

Rutinemæssig brug af nasogastriske slanger (NGT) under abdominalkirurgi, som historisk set var tiltænkt at fremskynde tarmfunktionens genoprettelse, forhindre lungekomplikationer og reducere risici som anastomoseleakage, er blevet fundet stort set ineffektiv.1 Tidlig fjernelse eller selektiv brug af NGT (postoperativ udeladelse af NGT, [PONGT]) anses for sikrere og fører til bedre resultater inklusive kortere hospitalsophold og færre lungekomplikationer.2 Derfor anbefaler forbedret genopretning efter kirurgi (ERAS) programmer tidlig fjernelse af en NGT efter større abdominalkirurgi, såsom kolorektal3, gastrisk4 og leverkirurgi5. Men på trods af øjeblikkelig fjernelse efter kirurgi, indsættes NGT stadig verdensomspændende rutinemæssigt før abdominalkirurgi. Begrundelserne for at bruge preoperativ NGT inkluderer 1. forebyggelse af aspirationspneumoni under anæstesi og 2. brug til dekompression af den oppustede mave forårsaget af maskeventilation under anæstesiinduktion. Men risikoen for aspiration under anæstesi er så lav, at American Society of Anesthesiology (ASA) retningslinjer for preoperativ faste endog foreslår at fortsætte en klar kulhydrat supplementdrik op til 2 timer før operation for at reducere fastetiden.6 Maskeventilation under anæstesi vil lejlighedsvis oppuste maven med luft i sådan grad, at det gør operationen vanskelig. Derudover kan indsættelse af NGT'er i anæsteserede og intuberede patienter under operation til dekompression af oppustet mave være meget udfordrende af anatomiske årsager.7 Derfor vedtager de fleste centre politik om at indsætte NGT før operation. Men indsættelse af en NGT før operation i patienter med klar bevidsthed forårsager meget ubehag. Men, som vist i forskernes tidligere rapport8, kunne den oppustede mave stødt på under operation i stedet for NGT alternativt dekomprimeres gennem tyk nålsesugning. I så fald kunne den preoperative indsættelse af NGT også undgås. Derfor kunne NGT udelades gennem hele den perioperative forløb af abdominalkirurgi, dvs. fuldstændig udeladelse af NGT (CONGT).

Pancreaticoduodenektomi (PD) er den mest destruktive abdominalkirurgi med højeste rate af postoperative komplikationer. 9-11 Bemærkelsesværdigt, blandt de almindelige PD-relaterede komplikationer, forbliver forsinket mavetømning (DGE) den mest almindelige komplikation forbundet med behovet for NGT-placering, og dens forekomstrate spænder fra 3,2% til 59,0%. 12, 13 Ikke desto mindre vedtager flere og flere centre14-18 også politik om fjernelse af NGT umiddelbart efter PD (PONGT). Men igen, NGT bruges stadig bredt før og under PD. Teoretisk set bør PD være den sidste type abdominal kirurgisk procedure udført med fuldstændig udeladelse af NGT på grund af tilknyttet højeste rate af forsinket mavetømning. Men, som vist i forskernes nylige rapport, er 578 PD'er blevet udført sikkert med fuldstændig udeladelse af NGT.8 Ingen af dem havde brug for intraoperativ indsættelse af NGT til at dekomprimere oppustet mave. Desuden var der signifikant færre lungekomplikationer hos patienter opereret med CONGT sammenlignet med dem opereret med kun NGT udeladelse efter operation. Baseret på de fremragende resultater fra tidligere undersøgelse, foreslår forskerne yderligere et enkeltcenter prospektivt randomiseret forsøg for at sammenligne fuldstændig versus postoperativ udeladelse af nasogastrisk slange hos pancreaticoduodenektomerede patienter.

Studiedesign og Deltagere: Den fuldstændige udeladelse af NGT (CONGT) undersøgelse vil være et prospektivt, enkeltcenter RCT med 2 grupper (PD udført med CONGT eller PONGT) sammenlignende rate af forekomst af postoperative komplikationer (forsøgsprotokol i Tillæg 1). Undersøgelsen vil blive udført i overensstemmelse med gode kliniske praksis retningslinjer og principperne i Helsinki-erklæringen.19 Denne undersøgelse vil følge Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) rapporteringsretningslinjen. Studieprotokollen vil blive godkendt af Etisk Komité ved National Taiwan University Hospital. Skriftlig informeret samtykke vil blive indhentet fra alle patienter i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen. Ingen vil modtage kompensation eller blive tilbudt nogen tilskyndelse for at deltage i denne undersøgelse. Alle patienter planlagt til PD ved National Taiwan University Hospital vil blive screenet og vurderet for CONGT forsøgets berettigelse. Vigtige inklusionskriterier vil være patienter mellem 20 og 75 års alder, der kræver PD for godartet eller ondartet sygdom i biliopankreatisk konfluens og uden symptomer eller tegn på tarmobstruktion (såsom opkastning, tilstedeværelse af nasogastrisk slange). Vigtige eksklusionskriterier vil være tidligere mave- eller spiserørsoperation, svare komorbiditeter, såsom terminal nyresygdom (kreatininclearance, <15 mL/min/1.73m2; for at konvertere til mL/s/m2, gang med 0,0167), dokumenteret kronisk luftsygdom, hjertesvigt (New York Heart Association klasse III eller højere), graviditet, ammende mødre og personer under juridisk beskyttelse (værgemål).

Kirurgi Alle PD procedurer vil blive udført af senior pancreaskirurger (YWT, CHW) via laparotomi. En standard lymfeknudedissektion vil blive udført, inklusive den laterale højre og superiore aspekt af mesenterial superior arterie og en paraaortisk lymfeknudeplukning under venstre nyrevene i tilfælde af pancreashovedcarcinom. Alle rekonstruktionsprocedurer vil blive standardiseret med pankreatikojejunostomi og antekolisk gastrojejunal eller duodenojenal anastomose. Pankreatikojejunostomi vil blive udført ved en end-to-side et-lags pankreatikojejunostomi med en trans-anastomotisk intern stent i pankreasgangen ved brug af en passende pædiatrisk ernæringsslange som tidligere beskrevet.20 Vaskulær (vene eller arterie) resektion vil blive udført når nødvendigt. Tre 7-mm Jackson-Pratt® dræn vil rutinemæssigt blive placeret efter alle anastomoser [pankreatikojejunal (PJ) rekonstruktion, hepatikojejunostomi (HJ) rekonstruktion og antekolisk gastro-/duodenojenal rekonstruktion i sekventiel rækkefølge)]. En vil blive placeret nær PJ, en anden nær HJ og den anden i den venstre retroperitoneale hulrum for præcist at definere den postoperative pankreasfistel ifølge International Study Group of Pancreatic Fistula (ISGPF) klassifikation.21 Anæstesi vil blive administreret ifølge den rutinemæssige institutionsprotokol brugt ved National Taiwan University Hospital. Generel anæstesi vil blive induceret med administration af intravenøs (IV) propofol, sufentanilcitrat og cisatracurium og opretholdt med enten sevofluran eller desfluran. Kontinuerlig IV ketaminhydrochlorid vil blive administreret intraoperativt i antihyperalgetiske doser. Selvbetalt epidural med ropivacainhydrochlorid i 24 til 48 timer vil blive givet efter patientens valg. Postoperativ kvalme og opkastningsforebyggelse blev sikret med administration af IV dexamethasonnatriumfosfat, 8 mg, under induktion af anæstesi og derefter med IV droperidol eller IV ondansetronhydrochlorid ifølge Apfel score.22 For antibiotikaprofylakse vil IV cefmetazolnatrium, 2 g, blive administreret under induktion af anæstesi og efterfulgt af administration af 1 g IV hver 3. time under kirurgi.

Håndtering af NGT Inkluderede patienter vil blive randomiseret til CONGT og PONGT grupper i 1:1 forhold. Patienter i PONGT gruppen vil have en 14-French NGT indsat før operationen og fjernet ved afslutning af operationen på operationsstuen. I modsætning hertil, for patienter i CONGT gruppen, vil ingen NGT slange blive indsat før eller under operation. Oppustet mave stødt på under operation vil blive dekomprimeret af preoperativt placeret NGT i PONGT og af tyk nålsesugning i CONGT gruppens patienter. Patienter i begge grupper vil få lov til at drikke 300-500 mL væske på postoperativ dag 1, og derefter vil en blød diæt blive givet i 2 dage. Hvis dette tolereres godt, vil stigende mængder fast føde blive givet. NGT vil blive genindsat hvis patienten senere kaster op med et volumen på mere end 300 mL eller mere end én gang. Genindsatte slanger vil blive fjernet hvis reflukset er mindre end 200 mL pr. 24 timer, og oral fødetilførsel (oprindeligt med en væskediæt) vil blive forsøgt igen.

Postoperativ Pleje Postoperativ analgesi vil være multimodal og inkludere administration af paracetamol, celebrex eller epidural analgesi med ropivacain i 24 til 48 timer og morfin patientkontrolleret analgesi som redningsanalgesi. Mobilisering vil blive påbegyndt så snart som muligt (normalt dagen efter operation). Drænrør vil blive fjernet i fravær af blødning eller postoperativ pankreasfistel på dag 4 eller 5 efter kirurgi, afhængigt af amylaseniveauet.

Resultater Medlemmer af det kirurgiske personale, ikke involveret i forsøget, vil registrere postoperative komplikationer. Det postoperative forløb for hver patient vil blive tæt overvåget. Dagen for passage af luft og oral fødeindtagelse og længden af hospitalsophold vil blive registreret. Dødelighed, abdominale komplikationer, lungekomplikationer (pneumoni, atelektase), postoperativ feber, kvalme og opkastning, slange genindsættelse, ubehag fra slangen (øresmerter, næresår, smertefuld synkning) og varighed af genindsat NGT vil blive noteret. Ifølge anbefalingen fra International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS)12, vil gastroparese blive defineret som behovet for behovet for at genindsætte NGT for vedvarende opkastning efter kirurgi. Alvorligheden af gastroparese vil blive klassificeret af ISGPS definition12 som grad A: NGT krævet i 4-7 dage eller genindsættelse efter postoperativ dag (POD) 3 eller manglende evne til at tolerere fast oral indtagelse ved POD 7; grad B: NGT krævet i 8-14 dage eller manglende evne til at tolerere fast oral indtagelse ved POD 14; grad C: NGT krævet i >14 dage eller manglende evne til at tolerere fast føde ved POD 21. Igen, ifølge International Study Group definition, vil postoperativ pankreasfistel blive defineret som output via et operativt placeret dræn (eller et efterfølgende placeret perkutant dræn) af ethvert målbart volumen drænevæske på eller efter POD 3, med et amylaseindhold større end tre gange den øvre normale serumværdi.21 Postoperativ blødning vil også blive graderet ved brug af ISGPS definitioner.23 Alle infektiøse komplikationer vil blive bevist af mikrobiologisk analyse og positiv væske Det primære endepunkt vil være forekomsten af en Clavien-Dindo klassifikation grad II eller højere postoperativ komplikation (interval I til V, med højere scores indikerende mere alvorlig komplikation).24 De sekundære resultater vil være forekomst af lungekomplikationer (inklusive atelektase, pleural effusion og pneumonitis); forekomst af forsinket mavetømning (baseret på International Study Group on Pancreatic Surgery retningslinjer som A, B eller C, med stigende klinisk alvorlighed12); forekomst af pankreasfistel (klassificeret ifølge ISGPF klassifikation som A, B eller C, med stigende klinisk alvorlighed21); forekomst af biliær fistel eller blødning; behovet for kirurgisk reintervention; NGT genindsættelsesrate (tid og årsager); 90-dages dødelighedsrate; længden af hospitalsophold; og genindlæggelsesraten indtil 90 dage efter kirurgi. Patienter vil blive fulgt op indtil 90 dage efter kirurgi (på dag 30 og 90) ved brug af standardiserede caserapportformularer udfyldt af lokale studiekoorinatorer og derefter verificeret af en uafhængig klinisk forskningsmedarbejder som angivet i protokollen. Preoperative data vil blive indsamlet af forskeren eller af en uafhængig klinisk forskningsmedarbejder som angivet i protokollen (forsøgsprotokol i Tillæg 1). Data vil blive indsamlet fra caserapportformularer og indtastet i en elektronisk database, med datanøjagtighed dobbelttjekket. Medicinske journaler og caserapportformularer vil blive gennemgået for at løse manglende eller utroværdige data.

Genindsættelse af NGT og Sikkerhed Patientsikkerhed vil blive overvåget af et udvalg, der kunne stoppe undersøgelsen hvis bivirkninger opstod eller mere end 8 af de første 10 patienter krævede NGT erstatning. For at undgå bias, vil kirurgi kun blive udført af 2 senior kirurger (Y.W.T., C.H.W.) med betydelig erfaring i pankreasresektion, inklusive PD.

Statistisk Analyse

Stikprøvestørrelsesestimat:

Givet et ensidet α niveau på 2,5 procent og antaget en rate på 54 procent for komplikation af Clavien-Dindo klassifikation grad II eller højere, baseret på forfatternes pilotdata,17 vil 216 patienter være nødvendige for at have 80 procent styrke til at teste non-inferioriteten af CONGT sammenlignet med PONGT, med en non-inferioritetsmargin på 20 procent. Denne non-inferioritetsmargin er baseret på en tidligere undersøgelse15 og pilotdataene, som viste, at raten af komplikationer af Clavien-Dindo klassifikation grad II eller højere med fuldstændig og postoperativ udeladelse af NGT hos pancreaticoduodenektomerede patienter var cirka 38,2 og 53,8 procent henholdsvis. Non-inferioritetsmarginen vil blive sat til 20 procent for at undgå tab af mere end halvdelen af fordelene ved PONGT over CONGT. Antaget en 10 procent frafaldsrate, vil den endelige planlagte stikprøvestørrelse være 240 patienter. Analyser vil blive udført med intention-to-treat populationen (Figur 1 Flowchart). En randomiseringsliste vil blive produceret tilfældigt med en blokstørrelse på to.

Det primære endepunkt vil blive sammenlignet mellem de 2 grupper med χ2 testen. Sekundære endepunkter vil blive sammenlignet med t tests eller Mann-Whitney tests som passende for kontinuerte variable, og med χ2 tests eller Fisher eksakte tests som passende for kvalitative variable. For primære og sekundære resultater, vil risikoforhøjelser med 95% CIs blive beregnet for kvalitative variable. Kvalitative variable vil blive udtrykt som antal observationer (procenter), og kontinuerte variable vil blive udtrykt som middelværdi (SD) værdier eller som medianværdier med interkvartilintervaller (IQRs). Patienter, der ikke når forsøgets endepunkter (såsom dem med uplanlagt genindlæggelse eller diættolerance), på grund af tidlig postoperativ død, vil blive ekskluderet fra analysen (detaljeret i de respektive tabeller). Forskere vil også udføre en eksplorativ analyse for at identificere risikofaktorer for NGT genindsættelse i CONG gruppen for at identificere risikofaktorer, der kunne hjælpe med bedre at identificere patienter, der ville eller ikke ville have brug for en NGT før og under kirurgi. Alle analyser var 2-sidede, og tærsklen for statistisk signifikans vil blive sat til P < .05. Analyser vil blive udført med R statistisk software, version 3.6.3 (The R Project for Statistical Computing).