Volledige versus postoperatieve nasogastrische sondeweglating bij patiënten na een pancreatoduodenectomie (PDNONG)

Routineel gebruik van nasogastrische sondes (NGT) tijdens buikchirurgie, historisch bedoeld om de darmfunctie sneller te laten terugkeren, longcomplicaties te voorkomen en risico's zoals anastomotische lekkage te verminderen, blijkt grotendeels ineffectief.1 Vroege verwijdering of selectief gebruik van NGT (postoperatieve weglating van NGT, [PONGT]) wordt als veiliger beschouwd en leidt tot betere resultaten, waaronder kortere ziekenhuisopname en minder longcomplicaties.2 Daarom bevelen Enhanced recovery after surgery (ERAS)-programma's aan om een NGT vroegtijdig te verwijderen na grote buikchirurgie, zoals colorectale3, maag4 en leverchirurgie5. Ondanks onmiddellijke verwijdering na de operatie wordt NGT wereldwijd nog steeds routineus ingebracht vóór buikchirurgie. De redenen om preoperatieve NGT te gebruiken zijn 1. preventie van aspiratiepneumonie tijdens anesthesie en 2. gebruik voor decompressie van de opgezette maag veroorzaakt door maskerbeademing tijdens anesthesie-inductie. Het risico op aspiratie tijdens anesthesie is echter zo laag dat de richtlijnen van de American Society of Anesthesiology (ASA) voor preoperatief vasten zelfs suggereren om tot 2 uur voor de operatie een helder koolhydraat-supplementendrankje te blijven gebruiken om de vastenperiode te verkorten.6 Maskerbeademing tijdens anesthesie zal de maag soms in grote mate opblazen met lucht, waardoor de operatie moeilijk wordt. Bovendien kan, om anatomische redenen, het inbrengen van NGT's bij geanesthetiseerde en geïntubeerde patiënten tijdens de operatie voor decompressie van de opgezette maag zeer uitdagend zijn.7 Daarom hanteren de meeste centra het beleid om de NGT vóór de operatie in te brengen. Het inbrengen van een NGT vóór de operatie bij patiënten met helder bewustzijn veroorzaakt echter veel ongemak. Maar, zoals aangetoond in eerdere rapporten van onderzoekers8, kan de opgezette maag die tijdens de operatie wordt aangetroffen, in plaats van met NGT, alternatief worden gedecomprimeerd via dikke naaldzuiging. In dat geval kan ook de preoperatieve inbrenging van NGT worden vermeden. Daarom kan de NGT worden weggelaten gedurende het gehele perioperatieve verloop van buikchirurgie, d.w.z. volledige weglating van NGT (CONGT).

Pancreaticoduodenectomie (PD) is de meest destructieve buikchirurgie met het hoogste percentage postoperatieve complicaties. 9-11 Opmerkelijk is dat, onder de veelvoorkomende PD-gerelateerde complicaties, vertraagde maaglediging (DGE) de meest voorkomende complicatie blijft die geassocieerd is met de noodzaak van NGT-plaatsing, en de prevalentie varieert van 3,2% tot 59,0%. 12, 13 Desalniettemin hanteren steeds meer centra14-18 ook het beleid om NGT onmiddellijk na PD te verwijderen (PONGT). Maar nogmaals, NGT wordt nog steeds veel gebruikt vóór en tijdens PD. Theoretisch zou PD het laatste type abdominale chirurgische ingreep moeten zijn die wordt uitgevoerd met volledige weglating van NGT vanwege het geassocieerde hoogste percentage vertraagde maaglediging. Echter, zoals aangetoond in recente rapporten van onderzoekers, zijn 578 PD's veilig uitgevoerd met volledige weglating van NGT.8 Geen van hen had intraoperatieve inbrenging van NGT nodig om de opgezette maag te decomprimeren. Bovendien waren er significant minder longcomplicaties bij patiënten geopereerd met CONGT vergeleken met die geopereerd met alleen postoperatieve weglating van NGT. Gebaseerd op de uitstekende resultaten van eerdere studies, stellen onderzoekers verder een single-center prospectieve gerandomiseerde trial voor om volledige versus postoperatieve weglating van nasogastrische sonde te vergelijken bij pancreaticoduodenectomiepatiënten.

Studieopzet en deelnemers: De volledige weglating van NGT (CONGT)-studie zal een prospectieve, single-center RCT zijn met 2 groepen (PD uitgevoerd met CONGT of PONGT) die het optreden van postoperatieve complicaties vergelijkt (trialprotocol in Supplement 1). De studie zal worden uitgevoerd in overeenstemming met goede klinische praktijkrichtlijnen en de principes van de Verklaring van Helsinki.19 Deze studie zal de Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT)-rapportagerichtlijn volgen. Het studieprotocol zal worden goedgekeurd door de Ethische Commissie van het National Taiwan University Hospital. Schriftelijk geïnformeerde toestemming zal worden verkregen van alle patiënten in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki. Niemand zal compensatie ontvangen of enige prikkel worden aangeboden voor deelname aan deze studie. Alle patiënten gepland voor PD in het National Taiwan University Hospital zullen worden gescreend en beoordeeld op geschiktheid voor de CONGT-trial. Belangrijkste inclusiecriteria zullen zijn: patiënten tussen 20 en 75 jaar die PD nodig hebben voor goedaardige of kwaadaardige aandoeningen van de biliopancreatische samenkomst en zonder symptomen of tekenen van darmobstructie (zoals braken, aanwezigheid van nasogastrische sonde). Belangrijkste exclusiecriteria zullen zijn: eerdere maag- of slokdarmchirurgie, ernstige comorbiditeiten, zoals eindstadium nierziekte (creatinineklaring, <15 mL/min/1.73m2; om te converteren naar mL/s/m2, vermenigvuldig met 0,0167), gedocumenteerde chronische luchtwegaandoening, hartfalen (New York Heart Association klasse III of hoger), zwangerschap, zogende moeders en personen onder wettelijke bescherming (voogdij).

Chirurgie Alle PD-procedures zullen worden uitgevoerd door senior pancreaschirurgen (YWT, CHW) via laparotomie. Een standaard lymfeklierdissectie zal worden uitgevoerd, inclusief de rechter laterale en superieure aspecten van de arteria mesenterica superior en een para-aortale lymfeklieropruiming onder de linker nierader in geval van pancreaskopcarcinoom. Alle reconstructieprocedures zullen worden gestandaardiseerd met pancreatojejunostomie en antecolische gastrojejunale of duodenojejunale anastomose. Pancreatojejunostomie zal worden uitgevoerd door een end-to-side éénlaagse pancreaticojejunostomie met een transanastomotische interne stent in de pancreaskanaal met behulp van een geschikte pediatrische voedingssonde zoals eerder beschreven.20 Vasculaire (ader of slagader) resectie zal worden uitgevoerd indien nodig. Drie 7-mm Jackson-Pratt® drains zullen routinematig worden geplaatst na alle anastomosen [pancreaticojejunale (PJ) reconstructie, hepaticojejunostomie (HJ) reconstructie en antecolische gastro-/duodenojejunale reconstructie in opeenvolgende volgorde)]. Eén zal worden geplaatst nabij de PJ, een andere nabij de HJ en de andere in de linker retroperitoneale holte om postoperatieve pancreaspseudocyste nauwkeurig te definiëren volgens de International Study Group of Pancreatic Fistula (ISGPF)-classificatie.21 Anesthesie zal worden toegediend volgens het routinematige instituutsprotocol gebruikt in het National Taiwan University Hospital. Algemene anesthesie zal worden geïnduceerd met toediening van intraveneus (IV) propofol, sufentanicitraat en cisatracurium en gehandhaafd met sevofluraan of desfluraan. Continue IV ketaminehydrochloride zal intraoperatief worden toegediend in antihyperalgetische doses. Zelfbetaalde epidurale met ropivacainehydrochloride voor 24 tot 48 uur zal worden gegeven naar keuze van de patiënt. Postoperatieve misselijkheid en brakenpreventie werd verzekerd met toediening van IV dexamethasonnatriumfosfaat, 8 mg, tijdens inductie van anesthesie en vervolgens met IV droperidol of IV ondansetronhydrochloride volgens de Apfel-score.22 Voor antibiotische profylaxe zal IV cefmetazolnatrium, 2 g, worden toegediend tijdens inductie van anesthesie en gevolgd door toediening van 1 g IV elke 3 uur tijdens de operatie.

Beheer van NGT Inge sloten patiënten zullen worden gerandomiseerd in CONGT- en PONGT-groepen in een verhouding van 1:1. Patiënten in de PONGT-groep zullen een 14-French NGT hebben ingebracht vóór de operatie en verwijderd bij voltooiing van de operatie in de operatiekamer. Daarentegen zullen voor patiënten in de CONGT-groep geen NGT-sonde worden ingebracht vóór of tijdens de operatie. Opgezette maag aangetroffen tijdens de operatie zal worden gedecomprimeerd door preoperatief geplaatste NGT in PONGT en door dikke naaldzuiging in CONGT-groepspatiënten. Patiënten in beide groepen mogen op postoperatieve dag 1 300-500 mL vloeistof drinken, en daarna zal gedurende 2 dagen een zacht dieet worden gegeven. Als dit goed wordt verdragen, zullen toenemende hoeveelheden vast voedsel worden gegeven. De NGT zal opnieuw worden ingebracht als de patiënt later meer dan 300 mL braakt of meer dan één keer. Opnieuw ingebrachte sondes zullen worden verwijderd als de reflux minder is dan 200 mL per 24 uur, en orale voeding (aanvankelijk met een vloeibaar dieet) zal opnieuw worden geprobeerd.

Postoperatieve zorg Postoperatieve analgesie zal multimodaal zijn en omvatten toediening van paracetamol, celebrex, of epidurale analgesie met ropivacaine gedurende 24 tot 48 uur en morfine patiënt-gecontroleerde analgesie als reddingsanalgesie. Mobilisatie zal zo snel mogelijk worden begonnen (meestal de dag na de operatie). Drainagebuizen zullen worden verwijderd bij afwezigheid van bloeding of postoperatieve pancreaspseudocyste op dag 4 of 5 na de operatie, afhankelijk van het amylasegehalte.

Uitkomsten Leden van het chirurgisch personeel, niet betrokken bij de trial, zullen postoperatieve complicaties registreren. Het postoperatieve verloop van elke patiënt zal nauwlettend worden gevolgd. De dag van passage van winden en orale voedselinname, en de lengte van ziekenhuisopname zullen worden geregistreerd. Sterfte, abdominale complicaties, longcomplicaties (pneumonie, atelectase), postoperatieve koorts, misselijkheid en braken, sondeherinbrenging, ongemak van de sonde (oorpijn, neuspijn, pijnlijk slikken) en duur van heringebrachte NGT zullen worden genoteerd. Volgens de aanbeveling van de International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS)12 zal gastroparese worden gedefinieerd als de noodzaak om de NGT opnieuw in te brengen voor aanhoudend braken na de operatie. De ernst van gastroparese zal worden geclassificeerd volgens de ISGPS-definitie12 als graad A: NGT vereist voor 4-7 dagen of herinbrenging na postoperatieve dag (POD) 3 of onvermogen om vast oraal voedsel te verdragen tegen POD 7; graad B: NGT vereist voor 8-14 dagen of onvermogen om vast oraal voedsel te verdragen tegen POD 14; graad C: NGT vereist voor >14 dagen of onvermogen om vast voedsel te verdragen tegen POD 21. Nogmaals, volgens de International Study Group-definitie, zal postoperatieve pancreaspseudocyste worden gedefinieerd als output via een operatief geplaatste drain (of een later percutaan geplaatste drain) van elke meetbare hoeveelheid drainvloeistof op of na POD 3, met een amylasegehalte groter dan drie keer de bovenste normale serumwaarde.21 Postoperatieve bloeding zal ook worden gegradeerd met ISGPS-definities.23 Alle infectieuze complicaties zullen worden bewezen door microbiologische analyse en positieve vloeistof De primaire eindpunt zal zijn het optreden van een Clavien-Dindo-classificatie graad II of hogere postoperatieve complicatie (bereik I tot V, met hogere scores die ernstigere complicatie aangeven).24 De secundaire uitkomsten zullen zijn: optreden van longcomplicaties (inclusief atelectase, pleuravocht en pneumonitis); optreden van vertraagde maaglediging (gebaseerd op de International Study Group on Pancreatic Surgery-richtlijnen als A, B, of C, met toenemende klinische ernst12); optreden van pancreaspseudocyste (geclassificeerd volgens de ISGPF-classificatie als A, B, of C, met toenemende klinische ernst21); optreden van biliaire fistel of bloeding; de noodzaak voor chirurgische herinterventie; NGT-herinbrengingspercentage (tijd en oorzaken); 90-dagen sterftecijfer; lengte van ziekenhuisopname; en het heropnamepercentage tot 90 dagen na de operatie. Patiënten zullen worden opgevolgd tot 90 dagen na de operatie (op dagen 30 en 90) met behulp van gestandaardiseerde casusrapportageformulieren ingevuld door lokale studiecoördinatoren en vervolgens geverifieerd door een onafhankelijke klinische onderzoeksassistent zoals vermeld in het protocol. Preoperatieve gegevens zullen worden verzameld door de onderzoeker of door een onafhankelijke klinische onderzoeksassistent zoals vermeld in het protocol (trialprotocol in Supplement 1). Gegevens zullen worden verzameld uit casusrapportageformulieren en ingevoerd in een elektronische database, met dubbele controle van de gegevensnauwkeurigheid. Medische dossiers en casusrapportageformulieren zullen worden beoordeeld om ontbrekende of onwaarschijnlijke gegevens op te lossen.

Herinbrenging van NGT en veiligheid Patiëntveiligheid zal worden bewaakt door een board dat de studie kan stoppen als bijwerkingen optreden of meer dan 8 van de eerste 10 patiënten NGT-vervanging nodig hebben. Om bias te voorkomen, zal chirurgie alleen worden uitgevoerd door 2 senior chirurgen (Y.W.T., C.H.W.) met aanzienlijke ervaring in pancreasresectie, inclusief PD.

Statistische analyse

Steekproefomvangschatting:

Gegeven een eenzijdig α-niveau van 2,5 procent en aannemende een percentage van 54 procent voor complicatie van Clavien-Dindo-classificatie graad II of hoger, gebaseerd op pilotgegevens van de auteurs,17 zullen 216 patiënten nodig zijn om 80 procent power te hebben om de non-inferioriteit van CONGT te testen vergeleken met PONGT, met een non-inferioriteitsmarge van 20 procent. Deze non-inferioriteitsmarge is gebaseerd op een eerdere studie15 en de pilotgegevens, die toonden dat het percentage complicaties van Clavien-Dindo-classificatie graad II of hoger met volledige en postoperatieve weglating van NGT bij pancreaticoduodenectomiepatiënten respectievelijk ongeveer 38,2 en 53,8 procent waren. De non-inferioriteitsmarge zal worden ingesteld op 20 procent om verlies van meer dan de helft van het voordeel van PONGT ten opzichte van CONGT te voorkomen. Aannemende een 10 procent uitvalpercentage, zal de uiteindelijk geplande steekproefomvang 240 patiënten zijn. Analyses zullen worden uitgevoerd met de intent-to-treat-populatie (Figuur 1 Flowchart). Een randomisatielijst zal willekeurig worden geproduceerd met een blokgrootte van twee.

Het primaire eindpunt zal worden vergeleken tussen de 2 groepen met de χ2-test. Secundaire eindpunten zullen worden vergeleken met t-tests of Mann-Whitney-tests zoals geschikt voor continue variabelen, en met χ2-tests of Fisher exact tests zoals geschikt voor kwalitatieve variabelen. Voor primaire en secundaire uitkomsten zullen risicoratio's met 95% CIs worden berekend voor kwalitatieve variabelen. Kwalitatieve variabelen zullen worden uitgedrukt als aantal observaties (percentages), en continue variabelen zullen worden uitgedrukt als gemiddelde (SD) waarden of als mediane waarden met interkwartielbereiken (IQRs). Patiënten die de experimentele eindpunten niet bereiken (zoals die met ongeplande heropname of dieettolerantie), vanwege vroege postoperatieve dood, zullen worden uitgesloten van de analyse (gedetailleerd in de respectievelijke tabellen). Onderzoekers zullen ook een exploratieve analyse uitvoeren om risicofactoren voor NGT-herinbrenging in de CONG-groep te identificeren om risicofactoren te identificeren die kunnen helpen patiënten beter te identificeren die wel of geen NGT nodig hebben vóór en tijdens de operatie. Alle analyses waren tweezijdig, en de drempel voor statistische significantie zal worden ingesteld op P < .05. Analyses zullen worden uitgevoerd met R-statistische software, versie 3.6.3 (The R Project for Statistical Computing).