Komplett vs. postoperativ omission av nasogastrisk slang hos patienter som genomgått pankreatikoduodenektomi (PDNONG)

Rutinanvändning av nasogastriska slangar (NGT) under bukkirurgi, som historiskt avsetts att påskynda återgången av tarmfunktionen, förhindra pulmonala komplikationer och minska risker som anastomosläckage, har visat sig vara i stort sett ineffektiv.1 Tidig borttagning eller selektiv användning av NGT (postoperativ utelämnande av NGT, [PONGT]) anses vara säkrare och leder till bättre resultat, inklusive kortare vårdtid och färre pulmonala komplikationer.2 Därför rekommenderar förbättrad återhämtning efter kirurgi (ERAS)-program tidig borttagning av en NGT efter större bukkirurgi, såsom kolorektal3, gastrisk4 och leverbukkirurgi5. Trots omedelbar borttagning efter operation införs NGT dock fortfarande rutinmässigt över hela världen före bukkirurgi. Motiven för att använda preoperativ NGT inkluderar 1. förebyggande av aspirationspneumoni under anestesi och 2. användning för dekompression av den utvidgade magen som orsakas av maskventilation under anestesiinduktion. Risk för aspiration under anestesi är dock så låg att American Society of Anesthesiology (ASA)-riktlinjer för preoperativ fasta till och med föreslår att fortsätta med en klar kolhydratdryck upp till 2 timmar före operation för att minska fastetiden.6 Maskventilation under anestesi kan ibland utvidga magen med luft i stor utsträckning, vilket försvårar operationen. Dessutom kan införandet av NGT i anestetiserade och intuberade patienter under operation för dekompression av utvidgad mage vara mycket utmanande av anatomiska skäl.7 Därför har de flesta centra en policy att införa NGT före operation. Införandet av en NGT före operation i patienter med klart medvetande orsakar dock mycket obehag. Men, som visas i forskarnas tidigare rapport8, kunde den utvidgade magen som påträffas under operation istället för NGT alternativt dekomprimeras genom tjocknålssugning. I så fall skulle också det preoperativa införandet av NGT kunna undvikas. Därför skulle NGT kunna utelämnas under hela den perioperativa förloppet av bukkirurgi, dvs. komplett utelämnande av NGT (CONGT).

Pankreatikoduodenektomi (PD) är den mest destruktiva bukkirurgin med högst frekvens av postoperativa komplikationer. 9-11 Särskilt bland de vanliga PD-relaterade komplikationerna förblir fördröjd magtömning (DGE) den vanligaste komplikationen förknippad med behov av NGT-placering, och dess prevalens varierar från 3,2 % till 59,0 %. 12, 13 Ändå antar allt fler centra14-18 också en policy att ta bort NGT omedelbart efter PD (PONGT). Men återigen används NGT fortfarande brett före och under PD. Teoretiskt sett borde PD vara den sista typen av bukkirurgi som utförs med komplett utelämnande av NGT på grund av associerad högst frekvens av fördröjd magtömning. Men, som visas i forskarnas senaste rapport, har 578 PD utförts säkert med komplett utelämnande av NGT.8 Ingen av dem behövde intraoperativt införande av NGT för att dekomprimera utvidgad mage. Dessutom var det signifikant färre pulmonala komplikationer hos patienter opererade med CONGT jämfört med dem som opererades med NGT-utelämnande endast efter operation. Baserat på de utmärkta resultaten från tidigare studie föreslår forskarna ytterligare en encenterprospektiv randomiserad prövning för att jämföra komplett kontra postoperativt utelämnande av nasogastrisk slang hos pankreatikoduodenektomerade patienter.

Studiedesign och deltagare: Den kompletta utelämnandet av NGT (CONGT)-studien kommer att vara en prospektiv, encenter-RCT med 2 grupper (PD utförd med CONGT eller PONGT) som jämför frekvensen av postoperativa komplikationer (prövningsprotokoll i Bilaga 1). Studien kommer att utföras i enlighet med god klinisk praxis-riktlinjer och principerna i Helsingforsdeklarationen.19 Denna studie kommer att följa Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT)-rapporteringsriktlinjen. Studieprotokollet kommer att godkännas av etikprövningsnämnden vid National Taiwan University Hospital. Skriftligt informerat samtycke kommer att erhållas från alla patienter i enlighet med Helsingforsdeklarationen. Ingen kommer att få ersättning eller erbjudas något incitament för att delta i denna studie. Alla patienter schemalagda för PD vid National Taiwan University Hospital kommer att screenas och bedömas för CONGT-prövningens behörighet. Viktiga inklusionskriterier kommer att vara patienter mellan 20 och 75 år som kräver PD för godartad eller malign sjukdom i biliopankreatisk konfluens och utan symptom eller tecken på tarmobstruktion (som kräkningar, närvaro av nasogastrisk slang). Viktiga exklusionskriterier kommer att vara tidigare mag- eller esofaguskirurgi, allvarliga komorbiditeter, såsom slutstadie njursjukdom (kreatininclearance, <15 mL/min/1,73m2; för att omvandla till mL/s/m2, multiplicera med 0,0167), dokumenterad kronisk lungsjukdom, hjärtsvikt (New York Heart Association klass III eller högre), graviditet, ammande mödrar och personer under rättsligt skydd (förmyndarskap).

Kirurgi Alla PD-procedurer kommer att utföras av senior pankreaskirurger (YWT, CHW) via laparotomi. En standard lymfknutssdissection kommer att utföras, inklusive den laterala högra och superiöra aspekten av a. mesenterica superior och en paraaortisk lymfknutsplockning under v. renalis sinistra vid pankreashuvudcancer. Alla rekonstruktionsprocedurer kommer att standardiseras med pankreatikojejunostomi och antekolisk gastrojejunal eller duodenjejunal anastomos. Pankreatikojejunostomi kommer att utföras med en end-to-side enlager pankreatikojejunostomi med en transanastomotisk intern stent i pankreasgången med en lämplig pediatrisk matningsslang som tidigare beskrivits.20 Vaskulär (ven eller artär) resektion kommer att utföras vid behov. Tre 7-mm Jackson-Pratt® dräner kommer rutinmässigt att placeras efter alla anastomoser [pankreatikojejunal (PJ) rekonstruktion, hepatikojejunostomi (HJ) rekonstruktion och antekolisk gastro-/duodenjejunal rekonstruktion i sekventiell ordning)]. En kommer att placeras nära PJ, en annan nära HJ och den tredje i den vänstra retroperitoneala hålan för att exakt definiera postoperativ pankreasfistel enligt International Study Group of Pancreatic Fistula (ISGPF)-klassificeringen.21 Anestesi kommer att administreras enligt det rutinmässiga institutionsprotokollet som används vid National Taiwan University Hospital. Generell anestesi kommer att induceras med administration av intravenöst (IV) propofol, sufentanilcitrat och cisatrakurium och upprätthållas med antingen sevofluran eller desfluran. Kontinuerlig IV ketaminhydroklorid kommer att administreras intraoperativt i antihyperalgetiska doser. Självbetald epidural med ropivakainhydroklorid i 24 till 48 timmar kommer att ges efter patientens val. Postoperativ illamående och kräkningar förebyggdes med administration av IV dexametasonnatriumfosfat, 8 mg, under anestesiinduktion och sedan med IV droperidol eller IV ondansetronhydroklorid enligt Apfel-poängen.22 För antibiotikaprofylax kommer IV cefmetazolnatrium, 2 g, att administreras under anestesiinduktion och följas av administration av 1 g IV var 3:e timme under kirurgi.

Hantering av NGT Inkluderade patienter kommer att randomiseras till CONGT- och PONGT-grupper i förhållandet 1:1. Patienter i PONGT-gruppen kommer att få en 14-French NGT införd före operationen och borttagen vid operationens slutförande på operationssalen. Däremot kommer för patienter i CONGT-gruppen ingen NGT-slang att införas före eller under operation. Utvidgad mage som påträffas under operation kommer att dekomprimeras av preoperativt placerad NGT i PONGT och av tjocknålssugning i CONGT-grupppatienter. Patienter i båda grupperna kommer att tillåtas dricka 300-500 mL vätska på postoperativ dag 1, och därefter kommer mjuk kost att ges i 2 dagar. Om detta tolereras väl kommer ökande mängder fast föda att ges. NGT kommer att återinföras om patienten senare kräks en volym på mer än 300 mL eller vid mer än ett tillfälle. Återinförda slangar kommer att tas bort om refluxen är mindre än 200 mL per 24 h, och oralföring (initialt med vätskediet) kommer att försökas igen.

Postoperativ vård Postoperativ analgetik kommer att vara multimodal och inkludera administration av paracetamol, celebrex eller epiduralanalgetik med ropivakain i 24 till 48 timmar och morfinpatientkontrollerad analgetik som räddningsanalgetik. Mobilisering kommer att påbörjas så snart som möjligt (vanligtvis dagen efter operation). Dräneringslangar kommer att tas bort i frånvaro av blödning eller postoperativ pankreasfistel på dag 4 eller 5 efter kirurgi, beroende på amylasnivån.

Utfall Medlemmar av det kirurgiska personalen, inte involverade i prövningen, kommer att registrera postoperativa komplikationer. Varje patients postoperativa förlopp kommer att noggrant övervakas. Dagen för passage av väder och oralföring, och längden på vårdtiden kommer att registreras. Dödlighet, abdominala komplikationer, pulmonala komplikationer (pneumoni, atelektas), postoperativ feber, illamående och kräkningar, slangåterinförande, obehag från slangen (öronsmärta, nässår, smärtsam sväljning) och varaktighet av återinförd NGT kommer att noteras. Enligt rekommendationen från International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS)12 kommer gastropares definieras som behovet av behovet att återinföra NGT för ihållande kräkningar efter kirurgi. Allvarlighetsgraden av gastropares kommer att klassificeras enligt ISGPS-definitionen12 som grad A: NGT krävs i 4-7 dagar eller återinförande efter postoperativ dag (POD) 3 eller oförmåga att tolerera fast oralföring vid POD 7; grad B: NGT krävs i 8-14 dagar eller oförmåga att tolerera fast oralföring vid POD 14; grad C: NGT krävs i >14 dagar eller oförmåga att tolerera fast föda vid POD 21. Återigen, enligt International Study Group-definitionen, kommer postoperativ pankreasfistel definieras som utflöde via en operativt placerad drän (eller en efterföljande perkutan drän) av någon mätbar volym dränvätska på eller efter POD 3, med ett amylasinnehåll större än tre gånger det övre normala serumvärdet.21 Postoperativ blödning kommer också att graderas med ISGPS-definitioner.23 Alla infektiösa komplikationer kommer att bevisas av mikrobiologisk analys och positiv vätska Primärt slutpunkt kommer att vara förekomsten av en Clavien-Dindo-klassificering grad II eller högre postoperativ komplikation (intervall I till V, med högre poäng indikerar allvarligare komplikation).24 Sekundära utfall kommer att vara förekomst av pulmonala komplikationer (inklusive atelektas, pleuraeffusion och pneumonit); förekomst av fördröjd magtömning (baserat på International Study Group on Pancreatic Surgery-riktlinjer som A, B eller C, med ökande klinisk allvarlighetsgrad12); förekomst av pankreasfistel (klassificerad enligt ISGPF-klassificeringen som A, B eller C, med ökande klinisk allvarlighetsgrad21); förekomst av gallfistel eller blödning; behovet av kirurgisk reintervention; NGT-återinförandefrekvens (tid och orsaker); 90-dagars dödlighetsfrekvens; längd på vårdtid; och återinläggningsfrekvensen fram till 90 dagar efter kirurgi. Patienter kommer att följas upp till 90 dagar efter kirurgi (på dag 30 och 90) med standardiserade fallrapportformulär som fylls i av lokala studiekoordinatorer och sedan verifieras av en oberoende klinisk forskningsassistent som anges i protokollet. Preoperativa data kommer att samlas in av huvudprövningsledaren eller av en oberoende klinisk forskningsassistent som anges i protokollet (prövningsprotokoll i Bilaga 1). Data kommer att samlas in från fallrapportformulär och matas in i en elektronisk databas, med data noggrannhet dubbelkontrollerad. Journaler och fallrapportformulär kommer att granskas för att lösa saknade eller otroliga data.

Återinförande av NGT och Säkerhet Patientsäkerhet kommer att övervakas av en styrelse som kan stoppa studien om biverkningar inträffade eller mer än 8 av de första 10 patienterna krävde NGT-ersättning. För att undvika bias kommer kirurgi endast att utföras av 2 senior kirurger (Y.W.T., C.H.W.) med betydande erfarenhet av pankreasresektion, inklusive PD.

Statistisk analys

Stickprovsstorleksberäkning:

Med en en-sidig α-nivå på 2,5 procent och antagande av en frekvens på 54 procent för komplikation av Clavien-Dindo-klassificering grad II eller högre, baserat på författarnas pilotdata,17 kommer 216 patienter krävas för att ha 80 procent styrka att testa icke-underlägsenskapen av CONGT jämfört med PONGT, med en icke-underlägsens marginal på 20 procent. Denna icke-underlägsens marginal baseras på en tidigare studie15 och pilotdata, som visade att frekvensen av komplikationer av Clavien-Dindo-klassificering grad II eller högre med komplett och postoperativt utelämnande av NGT i pankreatikoduodenektomerade patienter var ungefär 38,2 respektive 53,8 procent. Den icke-underlägsens marginal kommer att sättas till 20 procent för att undvika förlust av mer än hälften av fördelen av PONGT över CONGT. Antagande av en 10 procent bortfallsfrekvens kommer den slutliga planerade stickprovsstorleken att vara 240 patienter. Analyser kommer att utföras med intention-to-treat-populationen (Figur 1 Flödesschema). En randomiseringslista kommer att produceras slumpmässigt med en blockstorlek på två.

Den primära slutpunkten kommer att jämföras mellan de 2 grupperna med χ2-testet. Sekundära slutpunkter kommer att jämföras med t-test eller Mann-Whitney-test som lämpligt för kontinuerliga variabler, och med χ2-test eller Fishers exakta test som lämpligt för kvalitativa variabler. För primära och sekundära utfall kommer riskkvoter med 95% KI beräknas för kvalitativa variabler. Kvalitativa variabler kommer att uttryckas som antal observationer (procent), och kontinuerliga variabler kommer att uttryckas som medelvärden (SD) eller som medianvärden med interkvartila intervall (IQR). Patienter som inte når experiment slutpunkter (som de med oplanerad återinläggning eller diet tolerans), på grund av tidig postoperativ död, kommer att uteslutas från analysen (detaljerat i respektive tabeller). Forskarna kommer också att utföra en explorativ analys för att identifiera riskfaktorer för NGT-återinförande i CONG-gruppen för att identifiera riskfaktorer som kan hjälpa till att bättre identifiera patienter som skulle eller inte skulle behöva en NGT före och under kirurgi. Alla analyser var 2-sidiga, och tröskeln för statistisk signifikans kommer att sättas till P < .05. Analyser kommer att utföras med R statistisk mjukvara, version 3.6.3 (The R Project for Statistical Computing).