胰腺十二指肠切除术后患者中完全省略与术后省略鼻胃管的对比 (PDNONG)

腹部手术中常规使用鼻胃管（NGT）历史上旨在加速肠道功能恢复、预防肺部并发症并降低吻合口漏等风险，但已被发现基本无效。1 早期拔除或选择性使用NGT（术后省略NGT，[PONGT]）被认为更安全，并能带来更好的结果，包括缩短住院时间和减少肺部并发症。2 因此，加速康复外科（ERAS）项目建议在重大腹部手术后早期拔除NGT，例如结直肠3、胃4和肝脏手术5。 然而，尽管术后立即拔除，NGT在全球范围内仍常规在腹部手术前插入。 使用术前NGT的理由包括：1. 预防麻醉期间的吸入性肺炎；2. 用于缓解麻醉诱导期间面罩通气引起的胃扩张。 但是，麻醉期间吸入的风险极低，以至于美国麻醉医师协会（ASA）的术前禁食指南甚至建议在手术前2小时内继续饮用透明碳水化合物补充饮料，以减少禁食时间。6 麻醉期间的面罩通气偶尔会使胃部大量充气，导致手术困难。 此外，由于解剖原因，在手术期间为麻醉和插管患者插入NGT以缓解胃扩张可能非常具有挑战性。7 因此，大多数中心采用术前插入NGT的策略。 然而，在意识清醒的患者术前插入NGT会导致许多不适。 但是，正如研究人员之前的报告8所示，手术中遇到的胃扩张可以通过粗针抽吸替代NGT进行减压。 在这种情况下，术前插入NGT也可以避免。 因此，NGT可以在腹部手术的整个围手术期被省略，即完全省略NGT（CONGT）。

胰十二指肠切除术（PD）是破坏性最大、术后并发症率最高的腹部手术。 9-11 值得注意的是，在常见的PD相关并发症中，胃排空延迟（DGE）仍然是最常见且与需要放置NGT相关的并发症，其患病率从3.2%到59.0%不等。 12, 13 尽管如此，越来越多的中心14-18也采用PD后立即拔除NGT（PONGT）的策略。 但同样，NGT在PD前和PD期间仍被广泛使用。 理论上，由于胃排空延迟率最高，PD应该是最后一种采用完全省略NGT的腹部外科手术。 然而，正如研究人员最近的报告所示，578例PD已安全地通过完全省略NGT完成。8 其中没有一例需要术中插入NGT来缓解胃扩张。 此外，与仅术后省略NGT的患者相比，采用CONGT手术的患者肺部并发症显著减少。 基于先前研究的优异结果，研究人员进一步提出一项单中心前瞻性随机试验，以比较胰十二指肠切除患者中完全省略与术后省略鼻胃管的效果。

研究设计与参与者：完全省略NGT（CONGT）研究将是一项前瞻性、单中心RCT，分为2组（采用CONGT或PONGT进行PD），比较术后并发症的发生率（试验方案见补充材料1）。 本研究将遵循良好临床实践指南和《赫尔辛基宣言》的原则进行。19 本研究将遵循临床试验报告统一标准（CONSORT）报告指南。 研究方案将获得国立台湾大学医院伦理委员会的批准。 将根据《赫尔辛基宣言》获得所有患者的书面知情同意。 参与本研究的患者不会获得任何补偿或激励。 所有在国立台湾大学医院计划进行PD的患者都将被筛选和评估是否符合CONGT试验的资格。 主要纳入标准为年龄在20至75岁之间、因胆胰汇合处良恶性疾病需要PD且无肠梗阻症状或体征（如呕吐、存在鼻胃管）的患者。 主要排除标准为既往有胃或食管手术史、严重合并症（如终末期肾病（肌酐清除率<15 mL/min/1.73m²；转换为mL/s/m²需乘以0.0167）、有记录的慢性呼吸系统疾病、心力衰竭（纽约心脏协会III级或更高）、妊娠、哺乳期妇女以及受法律保护（监护）的人士。

手术：所有PD手术将由资深胰腺外科医生（YWT、CHW）通过开腹手术进行。 将进行标准淋巴结清扫，包括肠系膜上动脉的右侧和上方，以及胰头癌时左肾静脉下方的主动脉旁淋巴结摘除。 所有重建程序将标准化，包括胰肠吻合术和结肠前胃空肠或十二指肠空肠吻合术。 胰肠吻合术将采用端侧单层胰肠吻合术，并在胰管中使用合适的儿科喂养管作为跨吻合口内支架，如前所述。20 必要时将进行血管（静脉或动脉）切除。 在所有吻合完成后，将常规放置三根7-mm Jackson-Pratt®引流管[依次为胰肠（PJ）重建、肝肠（HJ）重建和结肠前胃/十二指肠空肠重建]。 一根将放置在PJ附近，另一根在HJ附近，第三根在左腹膜后腔，以根据国际胰腺瘘研究组（ISGPF）分类精确定义术后胰瘘。21 麻醉将根据国立台湾大学医院的常规机构方案进行。 全身麻醉将通过静脉（IV）注射丙泊酚、枸橼酸舒芬太尼和顺阿曲库铵诱导，并使用七氟烷或地氟烷维持。 术中将以抗痛觉过敏剂量持续静脉注射盐酸氯胺酮。 根据患者选择，将自费使用盐酸罗哌卡因进行硬膜外麻醉24至48小时。 术后恶心和呕吐的预防将通过麻醉诱导期间静脉注射8 mg地塞米松磷酸钠，然后根据Apfel评分静脉注射氟哌利多或盐酸昂丹司琼来确保。22 对于抗生素预防，将在麻醉诱导期间静脉注射2 g头孢美唑钠，并在手术期间每3小时静脉注射1 g。

NGT管理：纳入的患者将以1:1的比例随机分为CONGT组和PONGT组。 PONGT组的患者将在术前插入14-French NGT，并在手术室手术完成时拔除。 相反，CONGT组的患者在术前或术中均不插入NGT。 手术中遇到的胃扩张将在PONGT组中通过术前放置的NGT减压，在CONGT组中通过粗针抽吸减压。 两组患者均允许在术后第1天饮用300-500 mL液体，之后给予2天软食。 如果耐受良好，将逐渐增加固体食物的量。 如果患者后来呕吐量超过300 mL或呕吐超过一次，将重新插入NGT。 如果24小时引流量少于200 mL，将拔除重新插入的管子，并再次尝试口服喂养（最初为流质饮食）。

术后护理：术后镇痛将采用多模式方法，包括使用扑热息痛、塞来昔布，或使用罗哌卡因进行硬膜外镇痛24至48小时，以及吗啡患者自控镇痛作为救援镇痛。 将尽早开始活动（通常是术后第二天）。 引流管将在术后第4或5天，根据淀粉酶水平，在没有出血或术后胰瘘的情况下拔除。

结果：未参与试验的外科工作人员将记录术后并发症。 将密切监测每位患者的术后病程。 将记录排气和口服食物的日期以及住院时间。 将记录死亡率、腹部并发症、肺部并发症（肺炎、肺不张）、术后发热、恶心和呕吐、管子重新插入、管子引起的不适（耳痛、鼻痛、吞咽疼痛）以及重新插入NGT的持续时间。 根据国际胰腺外科研究组（ISGPS）的建议12，胃轻瘫将定义为术后因持续呕吐需要重新插入NGT。 胃轻瘫的严重程度将根据ISGPS定义12分类为：A级：需要NGT 4-7天或术后第3天（POD）后重新插入，或POD 7时无法耐受固体口服摄入；B级：需要NGT 8-14天或POD 14时无法耐受固体口服摄入；C级：需要NGT >14天或POD 21时无法耐受固体食物。 同样，根据国际研究组的定义，术后胰瘘将定义为在POD 3或之后通过手术放置的引流管（或随后放置的经皮引流管）引流出任何可测量体积的引流液，且淀粉酶含量超过正常血清上限值的三倍。21 术后出血也将使用ISGPS定义进行分级。23 所有感染性并发症将通过微生物学分析和阳性液体证实。主要终点将是发生Clavien-Dindo分类II级或更高的术后并发症（范围I至V，分数越高表示并发症越严重）。24 次要结果将包括：肺部并发症的发生（包括肺不张、胸腔积液和肺炎）；胃排空延迟的发生（根据国际胰腺外科研究组指南分为A、B或C级，临床严重程度递增12）；胰瘘的发生（根据ISGPF分类分为A、B或C级，临床严重程度递增21）；胆瘘或出血的发生；需要再次手术干预；NGT重新插入率（时间和原因）；90天死亡率；住院时间；以及术后90天内的再入院率。 患者将被随访至术后90天（在第30天和第90天），使用由当地研究协调员填写并由独立临床研究助理根据方案验证的标准病例报告表。 术前数据将由研究者或根据方案所述的独立临床研究助理收集（试验方案见补充材料1）。 数据将从病例报告表中收集并输入电子数据库，数据准确性将经过双重检查。 将审查医疗记录和病例报告表以解决缺失或不可信的数据。

NGT重新插入与安全性：患者安全将由一个委员会监控，该委员会可在发生不良事件或前10名患者中有超过8名需要NGT替代时停止研究。 为避免偏倚，手术将仅由两位在胰腺切除（包括PD）方面经验丰富的资深外科医生（Y.W.T.、C.H.W.）执行。

统计分析

样本量估计：

给定单侧α水平为2.5%，并假设Clavien-Dindo分类II级或更高并发症的发生率为54%，基于作者的初步数据17，需要216名患者以80%的效力检验CONGT相对于PONGT的非劣效性，非劣效性界值为20%。 此非劣效性界值基于先前研究15和初步数据，该数据显示在胰十二指肠切除患者中，完全省略和术后省略NGT的Clavien-Dindo分类II级或更高并发症发生率分别约为38.2%和53.8%。 非劣效性界值设定为20%，以避免失去PONGT相对于CONGT超过一半的益处。 假设10%的脱落率，最终计划的样本量为240名患者。 分析将在意向治疗人群中进行（图1流程图）。 将使用块大小为2的随机化列表随机生成。

主要终点将在两组之间使用χ²检验进行比较。 次要终点将根据连续变量的适当性使用t检验或Mann-Whitney检验进行比较，并根据定性变量的适当性使用χ²检验或Fisher精确检验进行比较。 对于主要和次要结果，将计算定性变量的风险比及其95%置信区间。 定性变量将表示为观察次数（百分比），连续变量将表示为均值（标准差）或中位数及四分位距（IQR）。 由于术后早期死亡而未达到实验终点（如计划外再入院或饮食耐受）的患者将被排除在分析之外（详见相应表格）。 研究人员还将进行探索性分析，以识别CONGT组中NGT重新插入的风险因素，从而帮助更好地识别在术前和术中需要或不需要NGT的患者。 所有分析均为双侧，统计显著性阈值设定为P < 0.05。 分析将使用R统计软件版本3.6.3进行（The R Project for Statistical Computing）。