ERCP 후 췌장염 예방을 위한 저산성 조영제 (LAMP-R)

서론

1. ERCP 후 췌장염(PEP)의 임상적 부담 내시경 역행 담췌관 조영술(ERCP)은 담췌관 질환의 진단 및 치료를 위한 표준 시술입니다. 그러나 이는 중대한 합병증을 동반하며, 그중 ERCP 후 췌장염(PEP)이 가장 빈번하게 발생합니다(전체 시술의 3-10%, 고위험군 환자의 15-20%). 기술 및 예방 전략의 지속적인 개선에도 불구하고, PEP는 입원 기간을 연장하고 의료 비용을 증가시키며 중증의 경우 상당한 이환율 및 사망률을 초래하는 주요 문제로 남아 있습니다.
2. PEP의 잠재적 원인 인자로서 조영제 PEP의 병인은 기계적, 열적, 효소적, 화학적 손상을 포함하는 다인자성으로 완전히 이해되지 않았습니다. ERCP의 주요 시술 단계는 담췌관으로의 조영제 주입입니다. 이로 인한 정수압 증가 및 췌관 상피의 잠재적 화학적 자극이 염증 연쇄반응을 유발하여 PEP로 이어진다는 가설이 있습니다. 새로운 전임상 증거는 조영제의 물리화학적 특성, 특히 산도(pH)가 중요한 수정 가능한 위험 인자일 수 있음을 시사합니다. 기초과학 연구는 낮은 pH의 조영제가 TRPV1 의존 경로를 통해 및 비정상적인 칼슘 신호 전달을 유도하여 선세포에서 NF-κB 및 칼시뉴린 경로를 활성화함으로써 췌장 손상을 악화시킬 수 있음을 보여줍니다. 예를 들어, pH 6.9의 조영제를 주입하면 동물 모델에서 상당한 췌장 부종 및 손상을 일으킨 반면, pH 7.3의 용액은 최소한의 손상만을 일으켰습니다. 이러한 발견들은 임상적 PEP에서 조영제 특성을 조사할 강력한 생물학적 타당성을 강조하지만, 현재 고품질의 임상적 증거는 부족합니다.
3. 본 연구의 근거 및 초점 산도가 중요하다는 기전적 가설에 기반하여, 우리는 일반적으로 사용되는 세 가지 등장성 비이온성 단량체 조영제(이오헥솔, 이오프로마이드, 이오베르솔)의 예비 측정을 수행했습니다. 주목할 점은, 멸균수와 1:1로 희석한 후(ERCP에서 일반적인 관행) pH 값이 다르다는 것입니다: 이오프로마이드 (7.13~7.32), 이오베르솔 (6.54~6.86), 이오헥솔 (7.25~7.46). 이는 실제 임상 환경에서 이러한 산도(pH)의 변이가 PEP 위험에 영향을 미치는지 평가하기 위한 자연 실험을 제공합니다.

연구 방법:

다기관, 후향적, 코호트 연구.

자료 수집:

HIS 시스템에서 다음과 같은 환자 데이터를 수집합니다: 인구통계학적 정보 및 병력: 성별, 연령, 임상 증상, 첫 ERCP 시술 여부, 이전 PEP 병력, 오디 괄약근 기능 이상(SOD) 병력. 검사실 검사(ERCP 전후): 백혈구 수, 헤모글로빈, C-반응성 단백질, 프로칼시토닌, ALT, AST, GGT, ALP, 총 빌리루빈, 직접 빌리루빈, 아밀라아제, 리파아제. 영상 검사: CT, EUS, MRCP 소견. 약물 및 시술 세부사항(처방전에서): ERCP 중 사용된 조영제 유형, 수술 주기 직장용 NSAID 사용(예: 인도메타신 좌약), 수술 후 항생제 사용(예/아니오 및 특정 약제). 수술 후 임상 경과(의무기록 및 간호기록에서): 새로운 복통 발생(NRS 점수와 함께), 발열(최고 체온 및 지속 기간), 혈토 또는 흑색변. PEP 환자의 경우: 입원 기간 연장, PEP 중증도(입원 기간 연장 및 영상 소견에 기반하여 등급화).

내시경 품질 관리 시스템에서 다음과 같은 시술 세부사항을 수집합니다: 유두 해부학 및 도관 삽입: 유두 주변 게실, 도관 삽입 곤란, 가이드와이어가 췌관으로 진입. 췌관 조영술 수행, 측지관 시각화, 담췌관 이상. 예비 절개 유두괄약근 절개술, 유두 풍선 확장술(표준 또는 대형 풍선), 내시경적 유두괄약근 절개술(EST) 및 크기 분류(소, 중, 대). 담도 질환 세부사항(해당 시): 총담관(CBD) 직경(<1.0 cm), CBD 결석 존재, 결석 크기(<1.0 cm), 결석 제거 방법(풍선 대 바구니), 췌관 스텐트 배치. 최종 진단, 총 시술 시간. 협착 특성화(해당 시): 모든 협착의 병리학적 분류(양성, 악성, 불확정).

연구 절차:

1. 본 연구는 5개의 상급종합병원에서 내시경 역행 담췌관 조영술(ERCP) 진단 및 치료 데이터를 후향적으로 수집합니다. 환자 정보, ERCP 시술 세부사항, 수술 후 부작용을 표준화된 기록 양식에 기재했습니다. 각 참여 기관의 데이터는 먼저 현지 데이터 품질 관리 담당자에 의해 비식별화 및 수정된 후 주 연구 센터에서 통합되었습니다. 연구 센터의 ERCP 품질 관리 관리자는 정보 보안과 신뢰할 수 있는 데이터 품질을 보장하기 위해 통일된 데이터 비식별화 및 균질화를 수행했습니다.
2. ERCP 중 사용된 조영제 유형에 따라 환자를 세 그룹으로 분류했습니다: 산성 조영제 그룹(이오베르솔), 중성 조영제 그룹(이오프로마이드), 알칼리성 조영제 그룹(이오헥솔). 데이터에 대한 전반적인 평가를 수행하고, ERCP 후 췌장염(PEP)의 고위험 인자를 식별하기 위해 단변량 및 다변량 로지스틱 회귀 분석을 수행했습니다. 연구에서 도출된 인자와 잘 확립된 PEP 위험 인자 모두 공변량으로 포함되었습니다. 중성 조영제 그룹을 대조군으로 사용하여, 성향 점수 매칭(PSM)을 적용하여 산성 및 알칼리성 조영제 그룹의 ERCP 데이터를 중성 조영제 그룹과 매칭시켜 두 개의 별도 매칭 데이터 세트를 생성했습니다: 산성 대 중성 조영제 및 알칼리성 대 중성 조영제. 두 매칭 세트에 대해 균형 검정을 수행하여 표준화된 차이가 10% 미만임을 확인하여 적절한 매칭을 입증했습니다.
3. 마지막으로, 두 표본 카이제곱 검정을 사용하여 산성 및 중성 조영제 그룹 간, 그리고 알칼리성 및 중성 조영제 그룹 간의 PEP 발생률을 비교하여 실제 환경에서 조영제 산도가 PEP에 미치는 영향을 조사했습니다.

결과 변수: 주요 결과 변수: ERCP 후 췌장염 발생률: Cotton 기준 및 합의 의견에 따라, 수술 후 췌장염은 수술 후 새로 발생한 상복부 통증과 함께 아밀라아제 또는 리파아제 수치가 정상 상한치의 3배 이상 상승하고, 입원 기간이 최소 2박 이상 연장된 경우로 정의됩니다.

부차적 결과 변수: ERCP 후 췌장염의 중증도 및 기타 ERCP 후 합병증. PEP의 중증도는 다음과 같이 정의됩니다: 경도 췌장염은 입원 기간이 2~3일 연장된 경우, 중등도 췌장염은 4~10일 연장된 경우, 중증 췌장염은 10일 이상 연장된 경우입니다. 감염률: 수술 후 발열(Tmax > 38°C, >24시간, 폐렴, 요로 감염 등 다른 부위 감염 제외); WBC > 10*10^9/L 또는 < 3*10^9/L, 감염 지표 상승(CRP, PCT 상승); 담관염, 담관 주위 삼출 등을 시사하는 영상 소견. 출혈률: 수술 후 혈토 또는 흑색변; 수술 후 헤모글로빈(HGB)이 수술 전보다 20g/L 이상 감소하거나 수혈이 필요한 경우; 수술 후 활력 징후 변화(심박수 증가, 혈압 하강, 안면 창백 등); 수술 후 지혈을 위한 응급 내시경 탐색 또는 담췌계 출혈을 나타내는 영상 소견, 또는 응급 DSA 치료가 필요한 경우. 천공률: 수술 후 복통 발생, 영상에서 담췌관 주변 가스 축적 발견, 또는 ERCP에서 잠재적 천공 시사.

정의:

도관 삽입 곤란: 수술 기록에 도관 삽입이 곤란하며 가이드와이어가 반복적으로 췌관으로 진입한다고 기술된 경우. 이중 가이드와이어 보조 도관 삽입 또는 예비 절개 유두괄약근 절개술 보조 도관 삽입이 수행된 경우.

측지관 시각화: ERCP 영상에서 측지관이 명확하게 시각화되거나, 수술 기록에 가시적인 측지관이 존재한다고 기술된 경우로 정의됩니다.

담췌관 해부학적 이상: 췌장 분할, 이상 담췌관 합류, 환상 췌장, 선천성 총담관 낭을 포함합니다.

경유두 예비 절개: 경담췌관 괄약근 예비 절개, 경유두 바늘 칼 예비 절개, 개창술을 포함합니다.

EPLBD: 직경 ≥12mm의 대형 풍선을 사용하여 오디 괄약근을 확장합니다.

유두 절개 크기: 소절개는 유두 개구부에서 입측 가장자리까지 거리의 1/3 미만인 절개로 정의됩니다. 중절개는 이 거리의 1/3 이상이지만 1/2 미만인 절개로 정의됩니다. 대절개는 이 거리의 2/3 이상인 절개로 정의됩니다.

수술 시간: 유두 도관 삽입 시작부터 수술 종료까지의 시간으로 정의되며, 시스템 작업 스테이션에서 유두 영상 시간과 스텐트 또는 담관 배액관 배치를 위한 X선 시간 간의 시간 차이를 나타냅니다.

ERCP 실패: 유두 도관 삽입 실패로 정의되며, 담췌관에 조영제가 주입되지 않은 경우입니다.

품질 관리:

데이터 일관성과 품질을 보장하기 위해, 각 기관의 책임 연구자가 데이터 수집을 감독합니다. 모든 데이터는 주 연구 센터로 전송되어 집중적인 통계적 검증 및 분석을 받습니다.

연구 계획: 2025년 8월 - 2026년 6월.