Laag-zuur contrastmiddel voor het voorkomen van pancreatitis na ERCP (LAMP-R)

Introductie

1. De klinische last van post-ERCP pancreatitis (PEP) Endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) is een standaardprocedure voor de diagnose en behandeling van pancreatobiliaire aandoeningen. Het is echter geassocieerd met aanzienlijke complicaties, waarvan post-ERCP pancreatitis (PEP) de meest frequente is, voorkomend bij 3-10% van alle procedures en bij 15-20% van de hoogrisicopatiënten. Ondanks continue verbeteringen in technieken en preventieve strategieën blijft PEP een groot probleem omdat het de ziekenhuisopname verlengt, de zorgkosten verhoogt en in ernstige gevallen leidt tot aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit.
2. Contrastmiddel als een potentiële etiologische factor in PEP. De pathogenese van PEP is multifactorieel en niet volledig begrepen, waarbij mechanische, thermische, enzymatische en chemische schade betrokken is. Een cruciale procedurestap in ERCP is de injectie van contrastmiddel in de pancreatobiliaire kanalen. De resulterende toename in hydrostatische druk en de potentiële chemische irritatie van het pancreaskanaalepitheel worden verondersteld de ontstekingscascade te triggeren die leidt tot PEP. Opkomend preklinisch bewijs suggereert dat de fysisch-chemische eigenschappen van contrastmiddelen, met name zuurgraad (pH), een kritieke beïnvloedbare risicofactor kunnen zijn. Basale wetenschappelijke studies geven aan dat contrastmiddelen met lage pH pancreasschade kunnen verergeren via TRPV1-afhankelijke routes en door abnormale calcium signalering te induceren, wat NF-κB- en calcineurine routes in acinaire cellen activeert. Bijvoorbeeld, injectie van een contrastmiddel met pH 6,9 veroorzaakte significant pancreasoedeem en schade in diermodellen, terwijl een oplossing met pH 7,3 minimale schade veroorzaakte. Deze bevindingen benadrukken een overtuigende biologische plausibiliteit voor het onderzoeken van contrastmiddelkarakteristieken in klinische PEP, maar hoogwaardig klinisch bewijs ontbreekt momenteel.
3. Rationale en focus van de huidige studie. Voortbouwend op de mechanistische hypothese dat zuurgraad ertoe doet, hebben we voorlopige metingen uitgevoerd van drie veelgebruikte iso-osmolaire niet-ionische monomere contrastmiddelen (Iohexol, Iopromide, Ioversol). Opmerkelijk is dat na 1:1 verdunning met steriel water (een gangbare praktijk in ERCP) de pH-waarden verschillen: Iopromide (7,13~7,32), Ioversol (6,54~6,86) en Iohexol (7,25~7,46). Dit presenteert een natuurlijk experiment om te evalueren of deze variaties in zuurgraad (pH) het PEP-risico beïnvloeden in een real-world klinische setting.

Onderzoeksmethode:

Een multidisciplinair, retrospectief, cohortonderzoek.

Datacollectie:

Uit het HIS-systeem zullen de volgende patiëntgegevens worden verzameld: Demografie en voorgeschiedenis: Geslacht, leeftijd, klinische symptomen, of het de eerste ERCP-procedure is, voorgeschiedenis van eerdere PEP, voorgeschiedenis van Sphincter van Oddi-disfunctie (SOD). Laboratoriumtests (pre- en post-ERCP): Witte bloedcellen telling, hemoglobine, C-reactief proteïne, procalcitonine, ALT, AST, GGT, ALP, totaal bilirubine, direct bilirubine, amylase, lipase. Beeldvormende onderzoeken: CT, EUS, MRCP bevindingen. Medicatie & procedurele details (van orderbladen): Type contrastmiddel gebruikt tijdens ERCP, perioperatief gebruik van rectale NSAID's (bijv. indometacine zetpil), postoperatief antibioticagebruik (ja/nee en specifieke middelen). Postoperatief klinisch beloop (van medische en verpleegkundige dossiers): Voorkomen van nieuwe buikpijn (met NRS-score), koorts (maximale temperatuur en duur), hematemesis of melena. Voor PEP-patiënten: duur van verlengde ziekenhuisopname, ernst van PEP (gegradeerd op basis van verlengde ziekenhuisopname en beeldvormende bevindingen).

Uit het Endoscopische Kwaliteitscontrolesysteem zullen de volgende procedurele details worden verzameld: Papillaire anatomie & canulatie: Peri-diverticulaire papil, moeilijke canulatie, geleidedraad intrede in het pancreaskanaal. Uitvoering van pancreatografie, visualisatie van zijtakken, pancreatobiliaire ductale anomalieën. Pre-cut sfincterotomie, papillaire ballondilatatie (standaard of grote-balloon), endoscopische sfincterotomie (EST) met grootteclassificatie (klein, medium, groot). Biliaire ziekte specificaties (indien van toepassing): Diameter van de ductus choledochus (CBD) (<1,0 cm), aanwezigheid van CBD-stenen, steengrootte (<1,0 cm), steenextractiemethode (ballon vs. mandje), plaatsing van een pancreaskanaal stent. Einddiagnose, totale procedureduur. Strictuurkarakterisatie (indien van toepassing): Pathologische classificatie van elke strictuur (goedaardig, kwaadaardig, onbepaald).

Onderzoeksprotocol:

1. Deze studie verzamelde retrospectief endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) diagnose- en behandelingsgegevens van vijf tertiaire ziekenhuizen. Patiëntinformatie, ERCP procedurele details en postoperatieve bijwerkingen werden gedocumenteerd in een gestandaardiseerd recordformulier. Gegevens van elk deelnemend centrum werden eerst gedesensibiliseerd en gecorrigeerd door lokale datakwaliteitscontrolepersoneel voordat ze werden geconsolideerd in het hoofdcentrum. De ERCP kwaliteitscontrolebeheerder van het onderzoekscentrum voerde vervolgens uniforme data-desensibilisatie en homogenisatie uit om informatiebeveiliging en betrouwbare datakwaliteit te waarborgen.
2. Op basis van het type contrastmiddel gebruikt tijdens ERCP werden patiënten gecategoriseerd in drie groepen: de zure contrastmiddelgroep (Ioversol), de neutrale contrastmiddelgroep (Iopromide) en de alkalische contrastmiddelgroep (Iohexol). Een algemene beoordeling van de gegevens werd uitgevoerd, en univariate en multivariate logistische regressieanalyses werden uitgevoerd om hoogrisicofactoren voor post-ERCP pancreatitis (PEP) te identificeren. Zowel studie-afgeleide als goed vastgestelde PEP-risicofactoren werden opgenomen als covariaten. Met de neutrale contrastmiddelgroep als controle werd propensity score matching (PSM) toegepast om ERCP-gegevens van de zure en alkalische contrastmiddelgroepen te matchen met de neutrale contrastmiddelgroep, resulterend in twee aparte gematchte datasets: zuur vs. neutraal contrastmiddel en alkalisch vs. neutraal contrastmiddel. Balanstesten werden uitgevoerd op beide gematchte sets om te verzekeren dat gestandaardiseerde verschillen onder de 10% lagen, wat de juistheid van de matching bevestigde.
3. Tenslotte werden twee-steekproef chi-kwadraattesten gebruikt om de incidentie van PEP te vergelijken tussen de zure en neutrale contrastmiddelgroepen en tussen de alkalische en neutrale contrastmiddelgroepen, waarbij de invloed van contrastmiddelzuurgraad op PEP in een real-world setting werd onderzocht.

Uitkomsten: Primaire uitkomst: De incidentie van post-ERCP pancreatitis: Volgens de Cotton-criteria en consensusopinies wordt postoperatieve pancreatitis gedefinieerd als nieuw ontstane bovenbuikpijn na de operatie, met amylase- of lipasespiegels verhoogd tot drie keer de bovengrens van normaal, en een verlengde ziekenhuisopname van ten minste 2 nachten.

Secundaire uitkomsten: De ernst van post-ERCP pancreatitis en andere post-ERCP complicaties. De ernst van PEP is als volgt gedefinieerd: milde pancreatitis vereist een verlengde ziekenhuisopname van 2 tot 3 dagen, matige pancreatitis vereist een verlengde ziekenhuisopname van 4 tot 10 dagen, en ernstige pancreatitis vereist een verlengde ziekenhuisopname van meer dan 10 dagen. De incidentie van infectie: Postoperatieve koorts (Tmax > 38°C, >24 uur, en exclusief infecties op andere locaties, zoals longinfectie, urineweginfectie, etc.); WBC > 10*10^9/L of < 3*10^9/L, met verhoogde infectie-indicatoren (verhoogde CRP, PCT); beeldvormende bevindingen die wijzen op cholangitis, peribiliaire effusie, etc. De incidentie van bloeding: Postoperatieve hematemesis of zwarte ontlasting; postoperatieve hemoglobine (HGB) daling van meer dan 20g/L vergeleken met preoperatieve niveaus, of bloedtransfusie vereist; postoperatieve veranderingen in vitale functies (zoals verhoogde hartslag, verlaagde bloeddruk, bleekheid, etc.); postoperatieve spoed endoscopische exploratie voor hemostase of beeldvormende bevindingen die bloeding in het biliair-pancreatisch systeem aangeven, of spoed DSA-behandeling vereist. De incidentie van perforatie: Postoperatieve buikpijn ontstaat, beeldvorming toont gasophoping rond de biliair-pancreatische regio, of ERCP suggereert een potentiële perforatie.

Definitie:

Moeilijke intubatie: Het operatieverslag beschrijft het als moeilijke intubatie, waarbij de geleidedraad herhaaldelijk het pancreaskanaal binnengaat. Dubbele geleidedraad-geassisteerde intubatie of pre-cut sfincterotomie-geassisteerde intubatie werd uitgevoerd.

Zijtak pancreaskanaal visualisatie: Gedefinieerd als de duidelijke visualisatie van de zijtak pancreaskanaal in ERCP-beelden, of het operatieverslag beschrijft de aanwezigheid van zichtbare zijtak pancreaskanaal.

Anatomische afwijkingen van het pancreatobiliaire kanaal: inclusief pancreas divisum, abnormale pancreatobiliaire junctie, annulaire pancreas en congenitale choledochuscyste.

Trans-papillaire precut: inclusief trans-pancreatobiliaire sfincter precut, trans-papillaire naaldmes precut en fenestratie.

EPLBD: Een grote ballon met een diameter van ≥12mm wordt gebruikt om de sfincter van Oddi te dilateren.

Papillotomiegrootte: Kleine incisie is gedefinieerd als een incisie kleiner dan 1/3 van de afstand van de papilopening tot de laterale rand van de mond. Medium incisie is gedefinieerd als een incisie groter dan 1/3 maar kleiner dan 1/2 van deze afstand. Grote incisie is gedefinieerd als een incisie groter dan 2/3 van deze afstand.

Operatieduur: Gedefinieerd als de tijd vanaf het begin van papilcanulatie tot het einde van de operatie, vertegenwoordigend het tijdsverschil tussen de papilbeeldvormingstijd en de röntgentijd voor stent- of biliaire drainagebuisplaatsing in het systeemwerkstation.

ERCP-falen: gedefinieerd als falen van papilcanulatie, zonder contrastmiddelinjectie in het biliair-pancreatisch kanaal.

Kwaliteitscontrole:

Om data consistentie en kwaliteit te waarborgen, wordt datacollectie begeleid door de hoofdonderzoeker in elk centrum. Alle gegevens worden vervolgens naar het hoofdcentrum gestuurd voor gecentraliseerde statistische verificatie en analyse.

Onderzoeksplan: Augustus 2025 - Juni 2026.