Kontrastní látky s nízkou kyselostí pro prevenci pankreatitidy po ERCP (LAMP-R)

Úvod

1. Klinická zátěž pankreatitidy po ERCP (PEP) Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) je standardní postup pro diagnostiku a léčbu pankreatobiliárních onemocnění. Nicméně je spojena s významnými komplikacemi, mezi nimiž je pankreatitida po ERCP (PEP) nejčastější, vyskytující se u 3–10 % všech výkonů a u 15–20 % vysoce rizikových pacientů. Navzdory neustálým zlepšením technik a preventivních strategií zůstává PEP hlavním problémem, protože prodlužuje hospitalizaci, zvyšuje náklady na zdravotní péči a v závažných případech vede k výrazné morbiditě a mortalitě.
2. Kontrastní látka jako potenciální etiologický faktor u PEP. Patogeneze PEP je multifaktoriální a není plně objasněna, zahrnuje mechanické, tepelné, enzymatické a chemické poškození. Klíčovým krokem při ERCP je aplikace kontrastní látky do pankreatobiliárních kanálků. Předpokládá se, že výsledný nárůst hydrostatického tlaku a potenciální chemické dráždění epitelu pankreatického vývodu spouští zánětlivou kaskádu vedoucí k PEP. Nové preklinické důkazy naznačují, že fyzikálně-chemické vlastnosti kontrastních látek, zejména kyselost (pH), mohou být kritickým modifikovatelným rizikovým faktorem. Základní vědecké studie ukazují, že kontrastní látky s nízkým pH mohou zhoršit poškození slinivky prostřednictvím TRPV1-dependentních drah a indukcí abnormálního vápníkového signálu, aktivací NF-κB a kalcineurinových drah v acinárních buňkách. Například aplikace kontrastní látky s pH 6,9 způsobila v animálních modelech významný edém a poškození slinivky, zatímco roztok s pH 7,3 způsobil minimální poškození. Tyto zjištění zdůrazňují přesvědčivou biologickou pravděpodobnost pro zkoumání charakteristik kontrastních látek v klinické PEP, avšak kvalitní klinické důkazy v současnosti chybí.
3. Odůvodnění a zaměření této studie. Na základě mechanistické hypotézy, že kyselost je důležitá, jsme provedli předběžná měření tří běžně používaných izoosmolárních neiontových monomerických kontrastních látek (Iohexol, Iopromid, Ioversol). Pozoruhodně, po 1:1 naředění sterilní vodou (běžná praxe při ERCP) se hodnoty pH liší: Iopromid (7,13–7,32), Ioversol (6,54–6,86) a Iohexol (7,25–7,46). To představuje přirozený experiment pro vyhodnocení, zda tyto rozdíly v kyselosti (pH) ovlivňují riziko PEP v reálném klinickém prostředí.

Výzkumná metoda:

Multicentrická, retrospektivní, kohortová studie.

Sběr dat:

Ze systému HIS budou shromážděny následující údaje o pacientech: Demografické údaje a anamnéza: Pohlaví, věk, klinické příznaky, zda se jedná o první ERCP výkon, anamnéza předchozí PEP, anamnéza dysfunkce Oddiho svěrače (SOD). Laboratorní testy (před a po ERCP): Počet bílých krvinek, hemoglobin, C-reaktivní protein, prokalcitonin, ALT, AST, GGT, ALP, celkový bilirubin, přímý bilirubin, amyláza, lipáza. Zobrazovací studie: Nálezy CT, EUS, MRCP. Podrobnosti o medikaci a výkonu (z objednávkových listů): Typ použité kontrastní látky během ERCP, perioperativní užití rektálních NSAID (např. indometacinový čípek), pooperační užití antibiotik (ano/ne a konkrétní látky). Pooperační klinický průběh (z lékařských a ošetřovatelských záznamů): Výskyt nové bolesti břicha (s NRS skóre), horečka (maximální teplota a trvání), hematemeze nebo meléna. U pacientů s PEP: délka prodloužené hospitalizace, závažnost PEP (klasifikována na základě prodlouženého pobytu v nemocnici a zobrazovacích nálezů).

Ze systému endoskopické kontroly kvality budou shromážděny následující podrobnosti o výkonu: Anatomie papily a kanylace: Peridivertikulární papila, obtížná kanylace, vstup vodiče do pankreatického vývodu. Provedení pankreatografie, vizualizace bočních větví, anomálie pankreatobiliárních vývodů. Pre-cut sfinkterotomie, balónková dilatace papily (standardní nebo velkým balónkem), endoskopická sfinkterotomie (EST) s klasifikací velikosti (malá, střední, velká). Podrobnosti o biliárním onemocnění (pokud je to relevantní): Průměr společného žlučovodu (CBD) (<1,0 cm), přítomnost kamenů v CBD, velikost kamene (<1,0 cm), metoda extrakce kamene (balón vs. košík), umístění stentu do pankreatického vývodu. Konečná diagnóza, celková doba trvání výkonu. Charakteristika striktur (pokud je to relevantní): Patologická klasifikace jakékoli striktury (benigní, maligní, neurčitá).

Výzkumný protokol:

1. Tato studie retrospektivně shromáždila data o diagnostice a léčbě endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografií (ERCP) z pěti terciárních nemocnic. Zahrnuta byla standardizovaná záznamová forma dokumentující informace o pacientovi, podrobnosti o ERCP výkonu a pooperačních nežádoucích příhodách. Data z každého zúčastněného centra byla nejprve desenzibilizována a opravena místním personálem pro kontrolu kvality dat, než byla sloučena v hlavním centru. Administrátor kontroly kvality ERCP výzkumného centra následně provedl jednotnou desenzibilizaci a homogenizaci dat, aby zajistil bezpečnost informací a spolehlivou kvalitu dat.
2. Na základě typu kontrastní látky použité během ERCP byli pacienti rozděleni do tří skupin: skupina s kyselou kontrastní látkou (Ioversol), skupina s neutrální kontrastní látkou (Iopromid) a skupina s alkalickou kontrastní látkou (Iohexol). Bylo provedeno celkové hodnocení dat a univariátní a multivariátní logistické regresní analýzy k identifikaci rizikových faktorů pro pankreatitidu po ERCP (PEP). Jako kovariáty byly zahrnuty jak faktory odvozené ze studie, tak dobře známé rizikové faktory pro PEP. S použitím skupiny s neutrální kontrastní látkou jako kontroly bylo aplikováno párování podle skóre propensity (PSM) k párování ERCP dat ze skupin s kyselou a alkalickou kontrastní látkou se skupinou s neutrální kontrastní látkou, což vedlo ke dvěma samostatným párovaným datovým souborům: kyselá vs. neutrální kontrastní látka a alkalická vs. neutrální kontrastní látka. Na obou párovaných souborech bylo provedeno testování vyváženosti, aby se zajistilo, že standardizované rozdíly jsou pod 10 %, což potvrdilo vhodnost párování.
3. Nakonec byly použity dvouvýběrové chí-kvadrát testy k porovnání incidence PEP mezi skupinou s kyselou a neutrální kontrastní látkou a mezi skupinou s alkalickou a neutrální kontrastní látkou, čímž bylo zkoumáno vliv kyselosti kontrastní látky na PEP v reálném prostředí.

Výsledky: Primární výsledek: Míra pankreatitidy po ERCP: Podle Cottonových kritérií a konsenzuálních názorů je pooperační pankreatitida definována jako nově vzniklá bolest v horní části břicha po operaci, s hladinami amylázy nebo lipázy zvýšenými na trojnásobek horní hranice normy a prodlouženým pobytem v nemocnici alespoň 2 noci.

Sekundární výsledky: Závažnost pankreatitidy po ERCP a další komplikace po ERCP. Závažnost PEP je definována následovně: mírná pankreatitida vyžaduje prodloužený pobyt v nemocnici 2 až 3 dny, středně těžká pankreatitida vyžaduje prodloužený pobyt v nemocnici 4 až 10 dní a těžká pankreatitida vyžaduje prodloužený pobyt v nemocnici více než 10 dní. Míra infekce: Pooperační horečka (Tmax > 38 °C, >24 hodin, a vyloučení infekcí na jiných místech, jako je plicní infekce, infekce močových cest atd.); WBC > 10*10^9/L nebo < 3*10^9/L, se zvýšenými ukazateli infekce (zvýšené CRP, PCT); zobrazovací nálezy naznačující cholangitidu, peribiliární výpotek atd. Míra krvácení: Pooperační hematemeze nebo černá stolice; pooperační pokles hemoglobinu (HGB) o více než 20 g/L ve srovnání s předoperačními hodnotami, nebo nutnost transfuze krve; pooperační změny vitálních funkcí (jako zvýšená srdeční frekvence, snížený krevní tlak, bledost atd.); pooperační urgentní endoskopická explorace k hemostáze nebo zobrazovací nálezy indikující krvácení v biliopankreatickém systému, nebo nutnost urgentní DSA léčby. Míra perforace: Pooperační bolest břicha, zobrazovací nálezy odhalující nahromadění plynu kolem biliopankreatické oblasti, nebo ERCP naznačující možnou perforaci.

Definice:

Obtížná intubace: Chirurgický záznam ji popisuje jako obtížnou intubaci, s vodičem opakovaně vstupujícím do pankreatického vývodu. Byla provedena intubace asistovaná dvojitým vodičem nebo intubace asistovaná pre-cut sfinkterotomií.

Vizualizace větveného pankreatického vývodu: Definována jako jasná vizualizace větveného pankreatického vývodu na snímcích ERCP, nebo chirurgický záznam popisující přítomnost viditelného větveného pankreatického vývodu.

Anatomické abnormality pankreatobiliárního vývodu: včetně pankreas divisum, abnormální pankreatobiliární junkce, annulárního pankreatu a vrozené choledochální cysty.

Transpapilární pre-cut: včetně trans-pankreatobiliární sfinkter pre-cut, trans-papilární pre-cut jehlovým nožem a fenestrace.

EPLBD: K dilataci Oddiho svěrače je použit velký balónek o průměru ≥12 mm.

Velikost incize papily: Malá incize je definována jako incize menší než 1/3 vzdálenosti od ústí papily k bočnímu okraji úst. Střední incize je definována jako incize větší než 1/3, ale menší než 1/2 této vzdálenosti. Velká incize je definována jako incize větší než 2/3 této vzdálenosti.

Doba trvání operace: Definována jako čas od začátku kanylace papily do konce operace, představující časový rozdíl mezi časem zobrazení papily a časem rentgenu pro umístění stentu nebo biliární drenážní trubice v systémové pracovní stanici.

Selhání ERCP: definováno jako selhání kanylace papily, bez aplikace kontrastní látky do biliopankreatického vývodu.

Kontrola kvality:

Pro zajištění konzistence a kvality dat je sběr dat dozorován hlavním vyšetřovatelem v každém centru. Všechna data jsou poté odeslána do hlavního centra pro centralizovanou statistickou verifikaci a analýzu.

Plán výzkumu: Srpen 2025 – Červen 2026.