Meio de Contraste de Baixa Acidez para Prevenir Pancreatite Pós-CPRE (LAMP-R)

Introdução

1. A Carga Clínica da Pancreatite Pós-CPRE (PEP) A Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) é um procedimento padrão para o diagnóstico e tratamento de doenças pancreatobiliares. No entanto, está associada a complicações significativas, entre as quais a pancreatite pós-CPRE (PEP) é a mais frequente, ocorrendo em 3-10% de todos os procedimentos e em 15-20% dos doentes de alto risco. Apesar das melhorias contínuas nas técnicas e estratégias preventivas, a PEP continua a ser uma grande preocupação, pois prolonga a hospitalização, aumenta os custos de saúde e, em casos graves, leva a uma morbidade e mortalidade substanciais.
2. Meios de Contraste como um Potencial Fator Etiopatogénico na PEP. A patogénese da PEP é multifatorial e não totalmente compreendida, envolvendo insultos mecânicos, térmicos, enzimáticos e químicos. Um passo procedural chave na CPRE é a injeção de meios de contraste nos ductos pancreatobiliares. O aumento resultante da pressão hidrostática e a potencial irritação química do epitélio ductal pancreático são hipotetizados como desencadeadores da cascata inflamatória que leva à PEP. Evidência pré-clínica emergente sugere que as propriedades físico-químicas dos meios de contraste, particularmente a acidez (pH), podem ser um fator de risco modificável crítico. Estudos de ciência básica indicam que agentes de contraste de baixo pH podem exacerbar a lesão pancreática através de vias dependentes de TRPV1 e induzindo sinalização anormal de cálcio, ativando as vias de NF-κB e calcineurina em células acinares. Por exemplo, a injeção de um meio de contraste com pH 6,9 causou edema e dano pancreático significativo em modelos animais, enquanto uma solução com pH 7,3 causou lesão mínima. Estes achados destacam uma plausibilidade biológica convincente para investigar as características dos meios de contraste na PEP clínica, mas atualmente faltam evidências clínicas de alta qualidade.
3. Fundamentação e Foco do Presente Estudo. Com base na hipótese mecanicista de que a acidez importa, realizámos medições preliminares de três agentes de contraste iso-osmolares não iónicos monoméricos comumente usados (Iohexol, Iopromida, Ioversol). Notavelmente, após diluição 1:1 com água estéril (uma prática comum na CPRE), os valores de pH diferem: Iopromida (7,13~7,32), Ioversol (6,54~6,86) e Iohexol (7,25~7,46). Isto apresenta um experimento natural para avaliar se estas variações na acidez (pH) influenciam o risco de PEP num cenário clínico real.

Método de investigação:

Um estudo de coorte retrospetivo multicêntrico.

Recolha de dados:

Do sistema HIS, serão recolhidos os seguintes dados dos doentes: Dados Demográficos e História Clínica: Género, idade, sintomas clínicos, se é o primeiro procedimento de CPRE, história de PEP anterior, história de Disfunção do Esfíncter de Oddi (DEO). Testes Laboratoriais (pré e pós-CPRE): Contagem de glóbulos brancos, hemoglobina, proteína C-reativa, procalcitonina, ALT, AST, GGT, FA, bilirrubina total, bilirrubina direta, amilase, lipase. Estudos de Imagiologia: Achados de TC, EUS, CPRE-MR. Medicação e Detalhes Procedimentais (das folhas de prescrição): Tipo de meio de contraste usado durante a CPRE, uso perioperatório de AINEs retais (por exemplo, supositório de indometacina), uso de antibióticos pós-operatórios (sim/não e agentes específicos). Evolução Clínica Pós-Operatória (dos registos médicos e de enfermagem): Ocorrência de nova dor abdominal (com pontuação NRS), febre (temperatura máxima e duração), hematémese ou melena. Para doentes com PEP: duração do prolongamento da hospitalização, gravidade da PEP (classificada com base no prolongamento do internamento e achados de imagiologia).

Do Sistema de Controlo de Qualidade Endoscópica, serão recolhidos os seguintes detalhes procedimentais: Anatomia Papilar e Canulação: Papila peri-diverticular, canulação difícil, entrada do fio-guia no ducto pancreático. Realização de pancreatografia, visualização de ramos laterais, anomalias ductais pancreatobiliares. Esfincterotomia pré-corte, dilatação papilar com balão (padrão ou balão grande), esfincterotomia endoscópica (EE) com classificação de tamanho (pequena, média, grande). Especificidades da Doença Biliar (se aplicável): Diâmetro do ducto colédoco (CBD) (<1,0 cm), presença de cálculos no CBD, tamanho dos cálculos (<1,0 cm), método de extração de cálculos (balão vs. cesto), colocação de uma prótese ductal pancreática. Diagnóstico final, duração total do procedimento. Caracterização de Estenose (se aplicável): Classificação patológica de qualquer estenose (benigna, maligna, indeterminada).

Protocolo de investigação:

1. Este estudo recolheu retrospetivamente dados de diagnóstico e tratamento de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) de cinco hospitais terciários. Incluindo informações do doente, detalhes procedimentais da CPRE e eventos adversos pós-operatórios foram documentados num formulário de registo padronizado. Os dados de cada centro participante foram primeiro dessensibilizados e corrigidos pelo pessoal local de controlo de qualidade de dados antes de serem consolidados no centro principal. O administrador de controlo de qualidade de CPRE do centro de investigação realizou então dessensibilização e homogeneização unificadas dos dados para garantir segurança da informação e qualidade de dados fiável.
2. Com base no tipo de agente de contraste usado durante a CPRE, os doentes foram categorizados em três grupos: o grupo de agente de contraste ácido (Ioversol), o grupo de agente de contraste neutro (Iopromida) e o grupo de agente de contraste alcalino (Iohexol). Foi realizada uma avaliação global dos dados, e análises de regressão logística univariada e multivariada foram realizadas para identificar fatores de alto risco para pancreatite pós-CPRE (PEP). Tanto fatores de risco de PEP derivados do estudo quanto bem estabelecidos foram incluídos como covariáveis. Usando o grupo de agente de contraste neutro como controlo, o emparelhamento por escore de propensão (PSM) foi aplicado para emparelhar dados de CPRE dos grupos de agente de contraste ácido e alcalino com o grupo de agente de contraste neutro, resultando em dois conjuntos de dados emparelhados separados: agente de contraste ácido vs. neutro e agente de contraste alcalino vs. neutro. Testes de equilíbrio foram realizados em ambos os conjuntos emparelhados para garantir que as diferenças padronizadas estivessem abaixo de 10%, confirmando o emparelhamento apropriado.
3. Finalmente, testes qui-quadrado de duas amostras foram usados para comparar a incidência de PEP entre os grupos de agente de contraste ácido e neutro e entre os grupos de agente de contraste alcalino e neutro, investigando a influência da acidez do agente de contraste na PEP num cenário real.

Resultados: Resultado primário: A taxa de pancreatite pós-CPRE: De acordo com os critérios de Cotton e opiniões de consenso, a pancreatite pós-operatória é definida como dor abdominal superior de novo após a cirurgia, com níveis de amilase ou lipase elevados para três vezes o limite superior do normal, e um prolongamento do internamento de pelo menos 2 noites.

Resultados secundários: A gravidade da pancreatite pós-CPRE e outras complicações pós-CPRE. A gravidade da PEP é definida da seguinte forma: pancreatite ligeira requer um prolongamento do internamento de 2 a 3 dias, pancreatite moderada requer um prolongamento do internamento de 4 a 10 dias, e pancreatite grave requer um prolongamento do internamento de mais de 10 dias. A taxa de infeção: Febre pós-operatória (Tmax > 38°C, >24 horas, e excluindo infeções noutros locais, como infeção pulmonar, infeção do trato urinário, etc.); Leucócitos > 10*10^9/L ou < 3*10^9/L, com indicadores de infeção elevados (PCR elevada, PCT elevada); achados de imagiologia sugestivos de colangite, derrame peribiliar, etc. A taxa de hemorragia: Hematémese ou fezes negras pós-operatórias; diminuição da hemoglobina (HGB) pós-operatória de mais de 20g/L comparada com os níveis pré-operatórios, ou requerendo transfusão de sangue; alterações pós-operatórias nos sinais vitais (como aumento da frequência cardíaca, diminuição da pressão arterial, palidez, etc.); exploração endoscópica de emergência pós-operatória para hemostasia ou achados de imagiologia indicando hemorragia no sistema biliopancreático, ou requerendo tratamento de emergência com DSA. A taxa de perfuração: Dor abdominal pós-operatória emerge, a imagiologia revela acumulação de gás em torno da região biliopancreática, ou a CPRE sugere uma perfuração potencial.

Definição:

Intubação difícil: O registo cirúrgico descreve-a como intubação difícil, com o fio-guia a entrar repetidamente no ducto pancreático. Intubação assistida por duplo fio-guia ou intubação assistida por esfincterotomia pré-corte foi realizada.

Visualização do ducto pancreático ramificado: Definida como a visualização clara do ducto pancreático ramificado nas imagens de CPRE, ou o registo cirúrgico descrevendo a presença de ducto pancreático ramificado visível.

Anomalias anatómicas do ducto pancreatobiliar: incluindo pâncreas divisum, junção pancreatobiliar anormal, pâncreas anular e quisto coledociano congénito.

Pré-corte trans-papilar: incluindo pré-corte trans-pancreatobiliar do esfíncter, pré-corte trans-papilar com faca de agulha e fenestração.

EPLBD: Um balão grande com um diâmetro de ≥12mm é usado para dilatar o esfíncter de Oddi.

Tamanho da incisão papilar: Incisão pequena é definida como uma incisão menor que 1/3 da distância da abertura papilar à borda lateral da boca. Incisão média é definida como uma incisão maior que 1/3 mas menor que 1/2 desta distância. Incisão grande é definida como uma incisão maior que 2/3 desta distância.

Duração da operação: Definida como o tempo desde o início da canulação papilar até ao fim da operação, representando a diferença de tempo entre o tempo de imagiologia papilar e o tempo de raios-X para colocação de prótese ou tubo de drenagem biliar na estação de trabalho do sistema.

Falha da CPRE: definida como falha da canulação papilar, sem meio de contraste injetado no ducto biliopancreático.

Controlo de Qualidade:

Para garantir consistência e qualidade dos dados, a recolha de dados é supervisionada pelo investigador principal em cada centro. Todos os dados são então enviados para o centro principal para verificação estatística e análise centralizada.

Plano de investigação: Agosto de 2025 - Junho de 2026.