Mezzi di contrasto a bassa acidità per prevenire la pancreatite post-ERCP (LAMP-R)

Introduzione

1. Il Carico Clinico della Pancreatite Post-ERCP (PEP) La Colangiopancreatografia Retrograda Endoscopica (ERCP) è una procedura standard per la diagnosi e il trattamento delle malattie pancreatico-biliari. Tuttavia, è associata a complicanze significative, tra cui la pancreatite post-ERCP (PEP) è la più frequente, che si verifica nel 3-10% di tutte le procedure e nel 15-20% dei pazienti ad alto rischio. Nonostante i continui miglioramenti nelle tecniche e nelle strategie preventive, la PEP rimane una preoccupazione importante poiché prolunga l'ospedalizzazione, aumenta i costi sanitari e, nei casi gravi, porta a una sostanziale morbilità e mortalità.
2. Il Mezzo di Contrasto come Fattore Eziologico Potenziale nella PEP. La patogenesi della PEP è multifattoriale e non completamente compresa, coinvolgendo insulti meccanici, termici, enzimatici e chimici. Un passaggio procedurale chiave nell'ERCP è l'iniezione del mezzo di contrasto nei dotti pancreatico-biliari. L'aumento risultante della pressione idrostatica e la potenziale irritazione chimica dell'epitelio duttale pancreatico si ipotizza scatenino la cascata infiammatoria che porta alla PEP. Evidenze precliniche emergenti suggeriscono che le proprietà fisico-chimiche del mezzo di contrasto, in particolare l'acidità (pH), potrebbero essere un fattore di rischio modificabile critico. Studi di scienza di base indicano che i mezzi di contrasto a basso pH possono esacerbare il danno pancreatico attraverso vie dipendenti da TRPV1 e inducendo una segnalazione anormale del calcio, attivando le vie di NF-κB e calcineurina nelle cellule acinose. Ad esempio, iniettare un mezzo di contrasto a pH 6,9 ha causato un edema pancreatico significativo e danni in modelli animali, mentre una soluzione a pH 7,3 ha causato danni minimi. Questi risultati evidenziano una plausibilità biologica convincente per indagare le caratteristiche del mezzo di contrasto nella PEP clinica, ma attualmente mancano evidenze cliniche di alta qualità.
3. Razionale e Focus del Presente Studio. Basandoci sull'ipotesi meccanicistica che l'acidità sia importante, abbiamo condotto misurazioni preliminari di tre comuni mezzi di contrasto iso-osmolari non ionici monomerici (Iohexolo, Iopromide, Ioversolo). Notabilmente, dopo diluizione 1:1 con acqua sterile (una pratica comune in ERCP), i valori di pH differiscono: Iopromide (7,13~7,32), Ioversolo (6,54~6,86), e Iohexolo (7,25~7,46). Questo presenta un esperimento naturale per valutare se queste variazioni di acidità (pH) influenzino il rischio di PEP in un contesto clinico reale.

Metodo di ricerca:

Uno studio di coorte retrospettivo multicentrico.

Raccolta dati:

Dal sistema HIS, verranno raccolti i seguenti dati del paziente: Dati Demografici e Anamnestici: Sesso, età, sintomi clinici, se è la prima procedura ERCP, storia di precedente PEP, storia di Disfunzione dello Sfintere di Oddi (SOD). Esami di Laboratorio (pre- e post-ERCP): Conta dei globuli bianchi, emoglobina, proteina C-reattiva, procalcitonina, ALT, AST, GGT, ALP, bilirubina totale, bilirubina diretta, amilasi, lipasi. Studi di Imaging: Risultati di TC, EUS, MRCP. Dettagli su Farmaci & Procedura (dai fogli di ordinazione): Tipo di mezzo di contrasto utilizzato durante l'ERCP, uso perioperatorio di FANS rettali (es., supposta di indometacina), uso di antibiotici postoperatori (sì/no e agenti specifici). Decorso Clinico Post-Operatorio (dalle cartelle mediche e infermieristiche): Insorgenza di nuovo dolore addominale (con punteggio NRS), febbre (temperatura massima e durata), ematemesi o melena. Per i pazienti con PEP: durata del prolungamento dell'ospedalizzazione, gravità della PEP (graduata in base al prolungamento della degenza ospedaliera e ai reperti di imaging).

Dal Sistema di Controllo Qualità Endoscopico, verranno raccolti i seguenti dettagli procedurali: Anatomia Papillare & Cannulazione: Papilla peri-diverticolare, cannulazione difficile, ingresso del filo guida nel dotto pancreatico. Esecuzione della pancreatografia, visualizzazione dei rami laterali, anomalie dei dotti pancreatico-biliari. Sfinterotomia pre-cut, dilatazione papillare con palloncino (standard o palloncino grande), sfinterotomia endoscopica (EST) con classificazione dimensionale (piccola, media, grande). Specifiche della Malattia Biliare (se applicabile): Diametro del dotto biliare comune (CBD) (<1,0 cm), presenza di calcoli nel CBD, dimensione del calcolo (<1,0 cm), metodo di estrazione del calcolo (palloncino vs. cestello), posizionamento di uno stent nel dotto pancreatico. Diagnosi finale, durata totale della procedura. Caratterizzazione della Stenosi (se applicabile): Classificazione patologica di qualsiasi stenosi (benigna, maligna, indeterminata).

Protocollo di ricerca:

1. Questo studio ha raccolto retrospettivamente i dati di diagnosi e trattamento della colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) da cinque ospedali terziari. Sono state documentate in un modulo di registrazione standardizzato le informazioni del paziente, i dettagli procedurali dell'ERCP e gli eventi avversi postoperatori. I dati di ogni centro partecipante sono stati prima desensibilizzati e corretti dal personale locale di controllo qualità dei dati prima di essere consolidati al centro principale. L'amministratore del controllo qualità ERCP del centro di ricerca ha quindi eseguito una desensibilizzazione e omogeneizzazione unificata dei dati per garantire la sicurezza delle informazioni e un'affidabile qualità dei dati.
2. In base al tipo di mezzo di contrasto utilizzato durante l'ERCP, i pazienti sono stati categorizzati in tre gruppi: il gruppo del mezzo di contrasto acido (Ioversolo), il gruppo del mezzo di contrasto neutro (Iopromide) e il gruppo del mezzo di contrasto alcalino (Iohexolo). È stata condotta una valutazione complessiva dei dati e sono state eseguite analisi di regressione logistica univariata e multivariata per identificare i fattori di rischio per la pancreatite post-ERCP (PEP). Sia i fattori di rischio derivati dallo studio che quelli ben consolidati per la PEP sono stati inclusi come covariate. Utilizzando il gruppo del mezzo di contrasto neutro come controllo, è stato applicato il propensity score matching (PSM) per abbinare i dati ERCP dei gruppi del mezzo di contrasto acido e alcalino con il gruppo del mezzo di contrasto neutro, risultando in due set di dati abbinati separati: mezzo di contrasto acido vs. neutro e mezzo di contrasto alcalino vs. neutro. È stato eseguito un test di bilanciamento su entrambi i set abbinati per garantire che le differenze standardizzate fossero inferiori al 10%, confermando l'appropriatezza dell'abbinamento.
3. Infine, sono stati utilizzati test chi-quadro a due campioni per confrontare l'incidenza di PEP tra il gruppo del mezzo di contrasto acido e quello neutro e tra il gruppo del mezzo di contrasto alcalino e quello neutro, investigando l'influenza dell'acidità del mezzo di contrasto sulla PEP in un contesto reale.

Outcomes: Outcome primario: Il tasso di pancreatite post-ERCP: Secondo i criteri di Cotton e le opinioni di consenso, la pancreatite postoperatoria è definita come insorgenza di dolore addominale superiore dopo l'intervento, con livelli di amilasi o lipasi elevati a tre volte il limite superiore del normale, e un prolungamento della degenza ospedaliera di almeno 2 notti.

Outcomes secondari: La gravità della pancreatite post-ERCP e altre complicanze post-ERCP. La gravità della PEP è definita come segue: pancreatite lieve richiede un prolungamento della degenza ospedaliera di 2-3 giorni, pancreatite moderata richiede un prolungamento di 4-10 giorni, e pancreatite grave richiede un prolungamento di oltre 10 giorni. Il tasso di infezione: Febbre postoperatoria (Tmax > 38°C, >24 ore, ed escludendo infezioni in altri siti, come infezione polmonare, infezione del tratto urinario, ecc.); WBC > 10*10^9/L o < 3*10^9/L, con indicatori di infezione elevati (CRP elevata, PCT elevata); reperti di imaging suggestivi di colangite, versamento peribilare, ecc. Il tasso di sanguinamento: Ematemesi postoperatoria o feci nere; diminuzione dell'emoglobina (HGB) postoperatoria di oltre 20g/L rispetto ai livelli preoperatori, o necessità di trasfusione di sangue; cambiamenti postoperatori nei segni vitali (come aumento della frequenza cardiaca, diminuzione della pressione sanguigna, pallore, ecc.); esplorazione endoscopica d'emergenza postoperatoria per emostasi o reperti di imaging che indicano sanguinamento nel sistema biliare-pancreatico, o necessità di trattamento DSA d'emergenza. Il tasso di perforazione: Emerge dolore addominale postoperatorio, l'imaging rivela accumulo di gas attorno alla regione biliare-pancreatica, o l'ERCP suggerisce una potenziale perforazione.

Definizioni:

Intubazione difficile: La cartella operatoria la descrive come intubazione difficile, con il filo guida che entra ripetutamente nel dotto pancreatico. È stata eseguita intubazione assistita da doppio filo guida o intubazione assistita da sfinterotomia pre-cut.

Visualizzazione del dotto pancreatico ramificato: Definito come la chiara visualizzazione del dotto pancreatico ramificato nelle immagini ERCP, o la cartella operatoria che descrive la presenza di dotto pancreatico ramificato visibile.

Anomalie anatomiche del dotto pancreatico-biliare: inclusa pancreas divisum, giunzione pancreatico-biliare anormale, pancreas anulare e cisti del coledoco congenita.

Precut trans-papillare: inclusa precut trans-pancreatico-biliare dello sfintere, precut trans-papillare con ago coltello e fenestrazione.

EPLBD: Un palloncino grande con un diametro di ≥12mm viene utilizzato per dilatare lo sfintere di Oddi.

Dimensione dell'incisione della papilla: Piccola incisione è definita come un'incisione più piccola di 1/3 della distanza dall'apertura della papilla al bordo laterale della bocca. Incisione media è definita come un'incisione più grande di 1/3 ma più piccola di 1/2 di questa distanza. Grande incisione è definita come un'incisione più grande di 2/3 di questa distanza.

Durata dell'operazione: Definito come il tempo dall'inizio della cannulazione della papilla alla fine dell'operazione, rappresentando la differenza di tempo tra il tempo di imaging della papilla e il tempo dei raggi X per il posizionamento dello stent o del tubo di drenaggio biliare nella workstation di sistema.

Fallimento ERCP: definito come fallimento della cannulazione papillare, senza mezzo di contrasto iniettato nel dotto biliare-pancreatico.

Controllo Qualità:

Per garantire coerenza e qualità dei dati, la raccolta dati è supervisionata dal ricercatore principale in ogni centro. Tutti i dati vengono quindi inviati al centro principale per la verifica statistica centralizzata e l'analisi.

Piano di ricerca: Agosto 2025 - Giugno 2026.