Lavsyret kontrastmiddel for forebygging av post-ERCP pankreatitt (LAMP-R)

Innledning

1. Den kliniske byrden av post-ERCP-pankreatitt (PEP) Endoskopisk retrograd kolangiografi og pankreatografi (ERCP) er en standardprosedyre for diagnostisering og behandling av pankreatobiliære sykdommer. Imidlertid er den assosiert med betydelige komplikasjoner, hvorav post-ERCP-pankreatitt (PEP) er den hyppigste, og forekommer i 3–10 % av alle prosedyrer og i 15–20 % av høyt risikopasienter. Til tross for kontinuerlige forbedringer i teknikker og forebyggende strategier, forblir PEP en stor bekymring ettersom det forlenger sykehusinnleggelsen, øker helsekostnadene, og i alvorlige tilfeller fører til betydelig morbiditet og mortalitet.
2. Kontrastmedium som en potensiell etiologisk faktor i PEP. Patogenesen til PEP er multifaktoriell og ikke fullt ut forstått, og involverer mekaniske, termiske, enzymatiske og kjemiske skader. Et viktig prosedyrestegn i ERCP er injeksjon av kontrastmedium inn i de pankreatobiliære gangene. Den resulterende økningen i hydrostatisk trykk og den potensielle kjemiske irritasjonen av det pankreatiske gangepitelet antas å utløse den inflammatoriske kaskaden som fører til PEP. Ny preklinisk evidens tyder på at de fysikalsk-kjemiske egenskapene til kontrastmedium, spesielt surhet (pH), kan være en kritisk modifiserbar risikofaktor. Grunnleggende vitenskapelige studier indikerer at lav-pH-kontrastmidler kan forverre pankreasskade gjennom TRPV1-avhengige baner og ved å indusere unormal kalsiumsignalisering, som aktiverer NF-κB- og kalsineurinbaner i acinære celler. For eksempel forårsaket injeksjon av et kontrastmedium med pH 6,9 betydelig pankreassvulst og skade i dyremodeller, mens en løsning med pH 7,3 forårsaket minimal skade. Disse funnene fremhever en overbevisende biologisk plausibilitet for å undersøke kontrastmediumegenskaper i klinisk PEP, men høy kvalitets klinisk evidens mangler for øyeblikket.
3. Rasjonalitet og fokus for denne studien. Basert på den mekanistiske hypotesen om at surhet betyr noe, utførte vi foreløpige målinger av tre vanlig brukte iso-osmolære ikke-ioniske monomeriske kontrastmidler (Iohexol, Iopromide, Ioversol). Merk at etter 1:1 fortynning med sterilt vann (en vanlig praksis i ERCP) er pH-verdiene forskjellige: Iopromide (7,13–7,32), Ioversol (6,54–6,86) og Iohexol (7,25–7,46). Dette utgjør et naturlig eksperiment for å evaluere om disse variasjonene i surhet (pH) påvirker PEP-risiko i en klinisk virkelighetssetting.

Forskningsmetode:

En multikenter, retrospektiv, kohortstudie.

Datainnsamling:

Fra HIS-systemet vil følgende pasientdata bli samlet inn: Demografi og historie: Kjønn, alder, kliniske symptomer, om det er første ERCP-prosedyre, historie med tidligere PEP, historie med Sphincter of Oddi-dysfunksjon (SOD). Laboratorietester (før og etter ERCP): Hvite blodlegemer, hemoglobin, C-reaktivt protein, prokalcitonin, ALT, AST, GGT, ALP, totalt bilirubin, direkte bilirubin, amylase, lipase. Bildeundersøkelser: CT-, EUS-, MRCP-funn. Medikament- og prosedyredetaljer (fra ordresedler): Type kontrastmedium brukt under ERCP, perioperativ bruk av rektale NSAID-er (f.eks. indometacin-suppositorium), postoperativ antibiotikabruk (ja/nei og spesifikke midler). Postoperativ klinisk forløp (fra medisinske og sykepleierjournaler): Forekomst av ny magesmerte (med NRS-skår), feber (maksimal temperatur og varighet), hematemese eller melena. For PEP-pasienter: lengde på forlenget sykehusopphold, alvorlighetsgrad av PEP (gradert basert på forlenget sykehusopphold og bildefunn).

Fra det endoskopiske kvalitetskontrollsystemet vil følgende prosedyredetaljer bli samlet inn: Papillær anatomi og kanüleering: Peri-divertikulær papilla, vanskelig kanüleering, ledetrådinntrengning i pankreasgangen. Utførelse av pankreatografi, visualisering av sidegrener, pankreatobiliære ganganomalier. Pre-cut sfinkterotomi, papillær ballongdilatasjon (standard eller stor ballong), endoskopisk sfinkterotomi (EST) med størrelsesklassifisering (liten, middels, stor). Biliære sykdomsspesifikasjoner (hvis aktuelt): Diameter på felles gallegang (CBD) (<1,0 cm), tilstedeværelse av CBD-sten, stenstørrelse (<1,0 cm), stenekstraksjonsmetode (ballong vs. kurv), plassering av pankreasgangstent. Endelig diagnose, total prosedyrevarighet. Strikturkarakterisering (hvis aktuelt): Patologisk klassifisering av enhver striktur (godartet, ondartet, ubestemt).

Forskningsprotokoll:

1. Denne studien samlet retrospektivt inn endoskopisk retrograd kolangiografi og pankreatografi (ERCP)-diagnose- og behandlingsdata fra fem tersiære sykehus. Pasientinformasjon, ERCP-prosedyredetaljer og postoperative bivirkninger ble dokumentert i et standardisert registreringsskjema. Data fra hvert deltakende senter ble først desensitivert og korrigert av lokalt datakvalitetskontrollpersonell før de ble konsolidert ved hovedsenteret. ERCP-kvalitetskontrolladministratoren ved forskningssenteret utførte deretter enhetlig datadesensitivisering og homogenisering for å sikre informasjonssikkerhet og pålitelig datakvalitet.
2. Basert på type kontrastmiddel brukt under ERCP, ble pasientene kategorisert i tre grupper: den sure kontrastmiddelgruppen (Ioversol), den nøytrale kontrastmiddelgruppen (Iopromide) og den alkaliske kontrastmiddelgruppen (Iohexol). En samlet vurdering av dataene ble utført, og univariat og multivariat logistisk regresjonsanalyse ble utført for å identifisere høye risikofaktorer for post-ERCP-pankreatitt (PEP). Både studiederiverte og veletablerte PEP-risikofaktorer ble inkludert som kovariater. Ved å bruke den nøytrale kontrastmiddelgruppen som kontroll, ble propensity score matching (PSM) brukt for å matche ERCP-data fra de sure og alkaliske kontrastmiddelgruppene med den nøytrale kontrastmiddelgruppen, noe som resulterte i to separate matchede datasett: sur vs. nøytral kontrastmiddel og alkalisk vs. nøytral kontrastmiddel. Balansetesting ble utført på begge matchede sett for å sikre at standardiserte forskjeller var under 10 %, noe som bekreftet at matchingen var passende.
3. Endelig ble to-prøvers chi-kvadrattester brukt til å sammenligne forekomsten av PEP mellom den sure og den nøytrale kontrastmiddelgruppen og mellom den alkaliske og den nøytrale kontrastmiddelgruppen, for å undersøke påvirkningen av kontrastmiddelsurhet på PEP i en klinisk virkelighetssetting.

Utfall: Primært utfall: Hyppigheten av post-ERCP-pankreatitt: I henhold til Cotton-kriteriene og konsensusmeninger defineres postoperativ pankreatitt som nyoppstått øvre magesmerte etter operasjon, med amylase- eller lipasenivåer økt til tre ganger øvre grense for normalt, og et forlenget sykehusopphold på minst 2 netter.

Sekundære utfall: Alvorlighetsgraden av post-ERCP-pankreatitt og andre post-ERCP-komplikasjoner. Alvorlighetsgraden av PEP er definert som følger: mild pankreatitt krever et forlenget sykehusopphold på 2 til 3 dager, moderat pankreatitt krever et forlenget sykehusopphold på 4 til 10 dager, og alvorlig pankreatitt krever et forlenget sykehusopphold på mer enn 10 dager. Infeksjonsraten: Postoperativ feber (Tmax > 38 °C, >24 timer, og utelukker infeksjoner på andre steder, som lungeinfeksjon, urinveisinfeksjon, etc.); WBC > 10*10^9/L eller < 3*10^9/L, med forhøyede infeksjonsindikatorer (forhøyet CRP, PCT); bildefunn som tyder på kolangitt, peribiliær effusjon, etc. Blødningsraten: Postoperativ hematemese eller svart avføring; postoperativ hemoglobin (HGB) reduksjon på mer enn 20 g/L sammenlignet med preoperativt nivå, eller som krever blodoverføring; postoperativ endring i vitale tegn (som økt hjertefrekvens, redusert blodtrykk, blek ansiktsfarge, etc.); postoperativ nødendoskopisk eksplorasjon for hemostase eller bildefunn som indikerer blødning i det biliære-pankreatiske systemet, eller som krever nødsituasjons-DSA-behandling. Perforasjonsraten: Postoperativ magesmerte oppstår, bilder viser gassansamling rundt det biliære-pankreatiske området, eller ERCP antyder en potensiell perforasjon.

Definisjon:

Vanskelig intubasjon: Operasjonsjournalen beskriver det som vanskelig intubasjon, med ledetråden gjentatte ganger som går inn i pankreasgangen. Dobbel ledetråd-assistert intubasjon eller pre-cut sfinkterotomi-assistert intubasjon ble utført.

Sidepankreasgangvisualisering: Definert som klar visualisering av sidepankreasgangen i ERCP-bilder, eller operasjonsjournalen beskriver tilstedeværelsen av synlig sidepankreasgang.

Anatomiske avvik i pankreatobiliær gang: inkludert pancreas divisum, unormal pankreatobiliær sammenføyning, ringpankreas og medfødt koledokalcyste.

Trans-papillær precut: inkludert trans-pankreatobiliær sfinkter precut, trans-papillær nålkniv precut og fenestrasjon.

EPLBD: En stor ballong med en diameter på ≥12 mm brukes til å dilatere Oddi's sfinkter.

Brystvorteinnskjæringsstørrelse: Liten innskjæring er definert som en innskjæring mindre enn 1/3 av avstanden fra brystvorteåpningen til sidekanten av munnen. Middels innskjæring er definert som en innskjæring større enn 1/3, men mindre enn 1/2 av denne avstanden. Stor innskjæring er definert som en innskjæring større enn 2/3 av denne avstanden.

Operasjonstid: Definert som tiden fra start av brystvortekanüleering til slutten av operasjonen, som representerer tidsforskjellen mellom brystvortebildetidspunktet og røntgentidspunktet for stent- eller gallegangsdreneringsrørplassering i systemarbeidsstasjonen.

ERCP-feil: definert som feil ved brystvortekanüleering, uten kontrastmiddel injisert i den biliære-pankreatiske gangen.

Kvalitetskontroll:

For å sikre datakonsistens og -kvalitet, overvåkes datainnsamlingen av hovedforskeren ved hvert senter. Alle data sendes deretter til hovedsenteret for sentralisert statistisk verifisering og analyse.

Forskningsplan: August 2025 – juni 2026.