Kontrastmittel mit niedrigem Säuregehalt zur Vorbeugung von Pankreatitis nach ERCP (LAMP-R)

Einführung

1. Die klinische Belastung durch Post-ERCP-Pankreatitis (PEP). Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) ist ein Standardverfahren zur Diagnose und Behandlung von Pankreatobiliären Erkrankungen. Sie ist jedoch mit erheblichen Komplikationen verbunden, unter denen die Post-ERCP-Pankreatitis (PEP) am häufigsten auftritt, bei 3-10 % aller Eingriffe und bei 15-20 % der Hochrisikopatienten. Trotz kontinuierlicher Verbesserungen der Techniken und Präventionsstrategien bleibt PEP ein Hauptanliegen, da sie den Krankenhausaufenthalt verlängert, die Gesundheitskosten erhöht und in schweren Fällen zu erheblicher Morbidität und Mortalität führt.
2. Kontrastmittel als potenzieller ätiologischer Faktor bei PEP. Die Pathogenese von PEP ist multifaktoriell und nicht vollständig verstanden, sie umfasst mechanische, thermische, enzymatische und chemische Schädigungen. Ein entscheidender Verfahrensschritt bei der ERCP ist die Injektion von Kontrastmitteln in die Pankreatobiliären Gänge. Der daraus resultierende Anstieg des hydrostatischen Drucks und die potenzielle chemische Reizung des Pankreasgangepithels werden als Auslöser der Entzündungskaskade, die zu PEP führt, angenommen. Neue präklinische Erkenntnisse deuten darauf hin, dass die physikochemischen Eigenschaften von Kontrastmitteln, insbesondere der Säuregehalt (pH-Wert), ein kritischer modifizierbarer Risikofaktor sein könnten. Grundlagenstudien zeigen, dass Kontrastmittel mit niedrigem pH-Wert Pankreasschäden über TRPV1-abhängige Signalwege und durch die Induktion abnormaler Kalziumsignale, die NF-κB- und Calcineurin-Signalwege in Azinuszellen aktivieren, verschlimmern können. Beispielsweise verursachte die Injektion eines Kontrastmittels mit einem pH-Wert von 6,9 in Tiermodellen signifikante Pankreasödeme und Schäden, während eine Lösung mit einem pH-Wert von 7,3 nur minimale Verletzungen verursachte. Diese Befunde unterstreichen eine überzeugende biologische Plausibilität für die Untersuchung von Kontrastmitteleigenschaften bei klinischer PEP, doch es fehlt derzeit an hochwertigen klinischen Belegen.
3. Begründung und Fokus der vorliegenden Studie. Aufbauend auf der mechanistischen Hypothese, dass der Säuregehalt eine Rolle spielt, führten wir vorläufige Messungen von drei häufig verwendeten isoosmolaren nichtionischen monomeren Kontrastmitteln (Iohexol, Iopromid, Ioversol) durch. Bemerkenswerterweise unterscheiden sich die pH-Werte nach 1:1-Verdünnung mit sterilem Wasser (eine gängige Praxis bei ERCP): Iopromid (7,13~7,32), Ioversol (6,54~6,86) und Iohexol (7,25~7,46). Dies bietet ein natürliches Experiment, um zu bewerten, ob diese Variationen im Säuregehalt (pH-Wert) das PEP-Risiko in einer klinischen Realweltumgebung beeinflussen.

Forschungsmethode:

Eine multizentrische, retrospektive Kohortenstudie.

Datenerfassung:

Aus dem HIS-System werden folgende Patientendaten erhoben: Demographie und Anamnese: Geschlecht, Alter, klinische Symptome, ob es sich um die erste ERCP-Prozedur handelt, Vorgeschichte von früherer PEP, Vorgeschichte von Sphinkter-Oddi-Dysfunktion (SOD). Labortests (vor und nach ERCP): Leukozytenzahl, Hämoglobin, C-reaktives Protein, Procalcitonin, ALT, AST, GGT, ALP, Gesamtbilirubin, direktes Bilirubin, Amylase, Lipase. Bildgebende Untersuchungen: CT-, EUS-, MRCP-Befunde. Medikamente & Prozedurdetails (aus Bestellscheinen): Art des während der ERCP verwendeten Kontrastmittels, perioperative Anwendung rektaler NSAIDs (z. B. Indometacin-Zäpfchen), postoperative Antibiotikagabe (ja/nein und spezifische Wirkstoffe). Postoperativer klinischer Verlauf (aus ärztlichen und pflegerischen Aufzeichnungen): Auftreten neuer Bauchschmerzen (mit NRS-Score), Fieber (Höchsttemperatur und Dauer), Hämatemesis oder Meläna. Für PEP-Patienten: Dauer des verlängerten Krankenhausaufenthalts, Schweregrad der PEP (eingestuft basierend auf verlängertem Krankenhausaufenthalt und bildgebenden Befunden).

Aus dem Endoskopischen Qualitätskontrollsystem werden folgende Prozedurdetails erhoben: Papillenanatomie & Kanülierung: Peri-divertikuläre Papille, schwierige Kanülierung, Führungsdrahteintritt in den Pankreasgang. Durchführung einer Pankreatographie, Darstellung von Seitenästen, Pankreatobiliäre Ganganomalien. Pre-cut-Sphinkterotomie, Papillenballondilatation (Standard oder Großballon), endoskopische Sphinkterotomie (EST) mit Größeneinteilung (klein, mittel, groß). Gallenwegsspezifika (falls zutreffend): Choledochusdurchmesser (<1,0 cm), Vorhandensein von Choledochussteinen, Steingröße (<1,0 cm), Steinentfernungsmethode (Ballon vs. Körbchen), Platzierung eines Pankreasgangstents. Enddiagnose, Gesamtdauer der Prozedur. Strikturcharakterisierung (falls zutreffend): Pathologische Klassifikation einer Striktur (benigne, maligne, unbestimmt).

Forschungsprotokoll:

1. Diese Studie sammelte retrospektiv endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP)-Diagnose- und Behandlungsdaten von fünf tertiären Krankenhäusern. Einschließlich Patient:inneninformationen, ERCP-Prozedurdetails und postoperative unerwünschte Ereignisse wurden in einem standardisierten Erfassungsbogen dokumentiert. Daten jedes teilnehmenden Zentrums wurden zunächst durch lokale Datenqualitätskontrollpersonal desensibilisiert und korrigiert, bevor sie im Hauptzentrum konsolidiert wurden. Der ERCP-Qualitätskontrolladministrator des Forschungszentrums führte dann eine einheitliche Datendesensibilisierung und -homogenisierung durch, um Informationssicherheit und zuverlässige Datenqualität zu gewährleisten.
2. Basierend auf der Art des während der ERCP verwendeten Kontrastmittels wurden Patient:innen in drei Gruppen eingeteilt: die saure Kontrastmittelgruppe (Ioversol), die neutrale Kontrastmittelgruppe (Iopromid) und die alkalische Kontrastmittelgruppe (Iohexol). Eine Gesamtbewertung der Daten wurde durchgeführt, und univariate und multivariate logistische Regressionsanalysen wurden durchgeführt, um Hochrisikofaktoren für Post-ERCP-Pankreatitis (PEP) zu identifizieren. Sowohl studienbasierte als auch etablierte PEP-Risikofaktoren wurden als Kovariaten einbezogen. Unter Verwendung der neutralen Kontrastmittelgruppe als Kontrolle wurde Propensity-Score-Matching (PSM) angewendet, um ERCP-Daten der sauren und alkalischen Kontrastmittelgruppen mit der neutralen Kontrastmittelgruppe abzugleichen, was zu zwei separaten gematchten Datensätzen führte: saures vs. neutrales Kontrastmittel und alkalisches vs. neutrales Kontrastmittel. Balance-Tests wurden an beiden gematchten Sets durchgeführt, um sicherzustellen, dass standardisierte Differenzen unter 10 % lagen, was die Angemessenheit des Matchings bestätigte.
3. Schließlich wurden Zwei-Stichproben-Chi-Quadrat-Tests verwendet, um die Inzidenz von PEP zwischen der sauren und neutralen Kontrastmittelgruppe und zwischen der alkalischen und neutralen Kontrastmittelgruppe zu vergleichen, um den Einfluss der Kontrastmittelsäure auf PEP in einer Realweltumgebung zu untersuchen.

Ergebnisse: Primäres Ergebnis: Die Rate der Post-ERCP-Pankreatitis: Gemäß den Cotton-Kriterien und Konsensusmeinungen wird postoperative Pankreatitis definiert als neu aufgetretener Oberbauchschmerz nach der Operation, mit Amylase- oder Lipasewerten, die auf das Dreifache der oberen Normgrenze erhöht sind, und einem verlängerten Krankenhausaufenthalt von mindestens 2 Nächten.

Sekundäre Ergebnisse: Der Schweregrad der Post-ERCP-Pankreatitis und andere Post-ERCP-Komplikationen. Der Schweregrad von PEP ist wie folgt definiert: Leichte Pankreatitis erfordert einen verlängerten Krankenhausaufenthalt von 2 bis 3 Tagen, moderate Pankreatitis erfordert einen verlängerten Krankenhausaufenthalt von 4 bis 10 Tagen, und schwere Pankreatitis erfordert einen verlängerten Krankenhausaufenthalt von mehr als 10 Tagen. Die Infektionsrate: Postoperatives Fieber (Tmax > 38°C, >24 Stunden, und Ausschluss von Infektionen an anderen Stellen, wie Lungenentzündung, Harnwegsinfektion usw.); Leukozyten > 10*10^9/L oder < 3*10^9/L, mit erhöhten Infektionsindikatoren (erhöhtes CRP, PCT); Bildgebende Befunde, die auf Cholangitis, peribiläre Ergüsse usw. hindeuten. Die Blutungsrate: Postoperative Hämatemesis oder schwarzer Stuhl; postoperativer Hämoglobin (HGB)-Abfall von mehr als 20 g/L im Vergleich zu präoperativen Werten, oder Transfusionsbedarf; postoperative Veränderungen der Vitalzeichen (wie erhöhte Herzfrequenz, verminderter Blutdruck, Blässe usw.); postoperative Notfallendoskopie zur Hämostase oder bildgebende Befunde, die auf Blutungen im biliopankreatischen System hindeuten, oder Notwendigkeit einer Notfall-DSA-Behandlung. Die Perforationsrate: Postoperativ treten Bauchschmerzen auf, Bildgebung zeigt Gasansammlungen um die biliopankreatische Region, oder ERCP deutet auf eine mögliche Perforation hin.

Definition:

Schwierige Intubation: Der Operationsbericht beschreibt sie als schwierige Intubation, wobei der Führungsdraht wiederholt in den Pankreasgang eintritt. Doppelführungsdraht-assistierte Intubation oder Pre-cut-Sphinkterotomie-assistierte Intubation wurde durchgeführt.

Darstellung des Pankreasseitengangs: Definiert als klare Darstellung des Pankreasseitengangs in ERCP-Bildern, oder der Operationsbericht beschreibt das Vorhandensein eines sichtbaren Pankreasseitengangs.

Anatomische Anomalien des Pankreatobiliären Gangs: einschließlich Pankreas divisum, abnorme pankreatobiliäre Verbindung, Ringpankreas und angeborene Choledochuszyste.

Trans-papilläre Pre-cut: einschließlich Trans-pankreatobiliäre Sphinkter-Pre-cut, Trans-papilläre Nadelmesser-Pre-cut und Fenestration.

EPLBD: Ein großer Ballon mit einem Durchmesser von ≥12 mm wird verwendet, um den Oddi-Sphinkter zu dilateren.

Papillenschnittgröße: Kleiner Schnitt ist definiert als ein Schnitt kleiner als 1/3 der Entfernung von der Papillenöffnung zum lateralen Rand des Mundes. Mittlerer Schnitt ist definiert als ein Schnitt größer als 1/3 aber kleiner als 1/2 dieser Entfernung. Großer Schnitt ist definiert als ein Schnitt größer als 2/3 dieser Entfernung.

Operationsdauer: Definiert als die Zeit vom Beginn der Papillenkanülierung bis zum Ende der Operation, repräsentiert die Zeitdifferenz zwischen der Papillenbildgebungszeit und der Röntgenzeit für Stent- oder Gallengangsdrainageröhrenplatzierung im Systemarbeitsplatz.

ERCP-Versagen: definiert als Versagen der Papillenkanülierung, ohne dass Kontrastmittel in den biliopankreatischen Gang injiziert wird.

Qualitätskontrolle:

Um Datenkonsistenz und -qualität zu gewährleisten, wird die Datenerfassung durch den Hauptuntersucher an jedem Zentrum überwacht. Alle Daten werden dann an das Hauptzentrum gesendet für zentrale statistische Verifikation und Analyse.

Forschungsplan: August 2025 - Juni 2026.