Kontrastmedie med lav syre til forebyggelse af post-ERCP pankreatitis (LAMP-R)

Indledning

1. Den kliniske byrde ved post-ERCP-pankreatitis (PEP) Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) er en standardprocedure til diagnosticering og behandling af pancreatobiliære sygdomme. Den er dog forbundet med betydelige komplikationer, hvoraf post-ERCP-pankreatitis (PEP) er den hyppigste, forekommende i 3-10% af alle procedure og i 15-20% af højrisikopatienter. På trods af kontinuerlige forbedringer inden for teknikker og forebyggende strategier forbliver PEP en væsentlig bekymring, da det forlænger hospitalsindlæggelse, øger sundhedsomkostningerne og i alvorlige tilfælde fører til betydelig morbiditet og dødelighed.
2. Kontrastmedier som en potentiel etiologisk faktor i PEP. Patogenesen af PEP er multifaktoriell og ikke fuldt forstået, involverende mekaniske, termiske, enzymatiske og kemiske skader. Et nøgleproceduretrids i ERCP er injektion af kontrastmedier i de pancreatobiliære kanaler. Den resulterende stigning i hydrostatisk tryk og den potentielle kemiske irritation af det pankreatiske duktale epitel antages at udløse den inflammatoriske kaskade, der fører til PEP. Fremvoksende prekliniske beviser tyder på, at kontrastmediers fysisk-kemiske egenskaber, især surhed (pH), kan være en kritisk modificerbar risikofaktor. Grundlæggende videnskabelige undersøgelser indikerer, at lav-pH kontrastmidler kan forværre pankreasskade gennem TRPV1-afhængige signalveje og ved at inducere abnorm calcium-signalering, der aktiverer NF-κB og calcineurin-signalveje i acinære celler. For eksempel forårsagede injektion af et kontrastmedium ved pH 6.9 signifikant pankreassvulst og skade i dyremodeller, mens en opløsning ved pH 7.3 forårsagede minimal skade. Disse fund fremhæver en overbevisende biologisk plausibilitet for at undersøge kontrastmediers egenskaber i klinisk PEP, men der mangler i øjeblikket højkvalitetskliniske beviser.
3. Rationale og fokus for nærværende studie. Baseret på den mekanistiske hypotese om, at surhed betyder noget, udførte vi foreløbige målinger af tre almindeligt anvendte iso-osmolære ikke-ioniske monomeriske kontrastmidler (Iohexol, Iopromide, Ioversol). Bemærkelsesværdigt, efter 1:1 fortynding med steril vand (en almindelig praksis i ERCP), varierer pH-værdierne: Iopromide (7,13~7,32), Ioversol (6,54~6,86) og Iohexol (7,25~7,46). Dette præsenterer et naturligt eksperiment til at evaluere, om disse variationer i surhed (pH) påvirker PEP-risiko i en klinisk virkelighed.

Forskningsmetode:

Et multicentret, retrospektivt, kohortestudie.

Dataindsamling:

Fra HIS-systemet vil følgende patientdata blive indsamlet: Demografi og anamnese: Køn, alder, kliniske symptomer, om det er den første ERCP-procedure, tidligere PEP-historie, historie for Sphincter of Oddi Dysfunktion (SOD). Laboratorieprøver (pre- og post-ERCP): Hvide blodlegemer, hæmoglobin, C-reaktivt protein, procalcitonin, ALT, AST, GGT, ALP, totalt bilirubin, direkte bilirubin, amylase, lipase. Billeddiagnostiske undersøgelser: CT, EUS, MRCP-fund. Medicinering & Proceduredetaljer (fra ordinationsark): Type kontrastmedium brugt under ERCP, perioperativ brug af rektale NSAID'er (f.eks. indometacin-suppositorium), postoperativ antibiotikabrug (ja/nej og specifikke midler). Postoperativ klinisk forløb (fra medicinske og sygeplejejournaler): Forekomst af nye mavesmerter (med NRS-score), feber (maksimal temperatur og varighed), hæmatemese eller melæna. For PEP-patienter: længde af forlænget hospitalsindlæggelse, sværhedsgrad af PEP (gradueret baseret på forlænget hospitalsindlæggelse og billeddiagnostiske fund).

Fra Endoskopisk Kvalitetskontrollsystem vil følgende proceduredetaljer blive indsamlet: Papillær anatomi & Kanyleindføring: Peri-divertikulær papilla, vanskelig kanyleindføring, guidewire-indgang i pankreasgangen. Udførelse af pankreatografi, visualisering af sidegrene, pancreatobiliære duktale anomalier. Pre-cut sfinkterotomi, papillær ballondilatation (standard eller stor-balloon), endoskopisk sfinkterotomi (EST) med størrelsesklassifikation (lille, medium, stor). Biliær sygdomsdetaljer (hvis relevant): Fælles galdegang (CBD) diameter (<1,0 cm), tilstedeværelse af CBD-sten, stenstørrelse (<1,0 cm), stenekstraktionsmetode (ballon vs. kurv), placering af en pankreasgangstent. Endelig diagnose, total procedurevarighed. Strikturkarakterisering (hvis relevant): Patologisk klassifikation af enhver striktur (godartet, ondartet, ubestemt).

Forskningsprotokol:

1. Dette studie indsamlede retrospektivt endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) diagnostik- og behandlingsdata fra fem tertiære hospitaler. Inklusive patientinformation, ERCP-proceduredetaljer og postoperative bivirkninger blev dokumenteret i en standardiseret registreringsformular. Data fra hvert deltagende center blev først afsensitiviseret og korrigeret af lokalt datakvalitetskontrollpersonale, før de blev konsolideret på hovedcentret. ERCP-kvalitetskontroladministratoren fra forskningscentret udførte derefter ensartet dataafsensitivisering og homogenisering for at sikre informationssikkerhed og pålidelig datakvalitet.
2. Baseret på typen af kontrastmedium brugt under ERCP, blev patienter kategoriseret i tre grupper: den sure kontrastmiddelgruppe (Ioversol), den neutrale kontrastmiddelgruppe (Iopromide) og den alkaliske kontrastmiddelgruppe (Iohexol). En samlet vurdering af dataene blev udført, og univariat og multivariat logistisk regressionsanalyse blev udført for at identificere højrisikofaktorer for post-ERCP-pankreatitis (PEP). Både studiederivede og veletablerede PEP-risikofaktorer blev inkluderet som kovariater. Ved at bruge den neutrale kontrastmiddelgruppe som kontrol, blev propensity score matching (PSM) anvendt til at matche ERCP-data fra de sure og alkaliske kontrastmiddelgrupper med den neutrale kontrastmiddelgruppe, hvilket resulterede i to separate matchede datasæt: sur vs. neutral kontrastmiddel og alkalisk vs. neutral kontrastmiddel. Balance-testing blev udført på begge matchede sæt for at sikre, at standardiserede forskelle var under 10%, hvilket bekræftede den passende matching.
3. Endelig blev to-prøvers chi-i-anden-tests brugt til at sammenligne forekomsten af PEP mellem den sure og neutrale kontrastmiddelgruppe og mellem den alkaliske og neutrale kontrastmiddelgruppe, hvilket undersøgte indflydelsen af kontrastmiddels surhed på PEP i en klinisk virkelighed.

Resultater: Primært resultat: Ratten af post-ERCP-pankreatitis: Ifølge Cotton-kriterierne og konsensusmeninger defineres postoperativ pankreatitis som nyopstået øvre mavesmerter efter operation, med amylase- eller lipaseniveauer forhøjet til tre gange den øvre normale grænse, og en forlænget hospitalsindlæggelse på mindst 2 nætter.

Sekundære resultater: Sværhedsgraden af post-ERCP-pankreatitis og andre post-ERCP-komplikationer. Sværhedsgraden af PEP defineres som følger: mild pankreatitis kræver en forlænget hospitalsindlæggelse på 2 til 3 dage, moderat pankreatitis kræver en forlænget hospitalsindlæggelse på 4 til 10 dage, og svær pankreatitis kræver en forlænget hospitalsindlæggelse på mere end 10 dage. Ratten af infektion: Postoperativ feber (Tmax > 38°C, >24 timer, og udelukkende infektioner på andre steder, såsom lungeinfektion, urinvejsinfektion osv.); WBC > 10*10^9/L eller < 3*10^9/L, med forhøjede infektionsindikatorer (forhøjet CRP, PCT); billeddiagnostiske fund, der tyder på kolangitis, peribiliær udstrømning osv. Ratten af blødning: Postoperativ hæmatemese eller sort afføring; postoperativt hæmoglobin (HGB) fald på mere end 20g/L sammenlignet med præoperative niveauer, eller behov for blodtransfusion; postoperative ændringer i vitale tegn (såsom øget hjertefrekvens, nedsat blodtryk, bleghed osv.); postoperativ akut endoskopisk udforskning til hemostase eller billeddiagnostiske fund, der indikerer blødning i det biliær-pankreatiske system, eller behov for akut DSA-behandling. Ratten af perforation: Postoperative mavesmerter opstår, billeddiagnostik viser gasophobning omkring det biliær-pankreatiske område, eller ERCP antyder en potentiel perforation.

Definition:

Vanskelig intubation: Den kirurgiske journal beskriver det som vanskelig intubation, med guidewire, der gentagne gange kommer ind i pankreasgangen. Dobbelt guidewire-assisteret intubation eller pre-cut sfinkterotomi-assisteret intubation blev udført.

Grenpankreasgang visualisering: Defineret som den klare visualisering af grenpankreasgangen i ERCP-billeder, eller den kirurgiske journal beskriver tilstedeværelsen af synlig grenpankreasgang.

Anatomiske abnormaliteter af den pancreatobiliære gang: inklusive pancreas divisum, abnorm pancreatobiliær sammenføjning, annular pancreas og medfødt koledokalcyste.

Trans-papillær precut: inklusive trans-pankreatobiliær sfinkter precut, trans-papillær nålkniv precut og fenestration.

EPLBD: En stor ballon med en diameter på ≥12mm bruges til at dilatere Oddi's sfinkter.

Brystvorteincisionsstørrelse: Lille incision defineres som en incision mindre end 1/3 af afstanden fra brystvorteåbningen til den laterale kant af munden. Medium incision defineres som en incision større end 1/3 men mindre end 1/2 af denne afstand. Stor incision defineres som en incision større end 2/3 af denne afstand.

Operationstid: Defineret som tiden fra starten af brystvortekanyleindføring til afslutningen af operationen, repræsenterende tidsforskellen mellem brystvortebilledtiden og røntgentiden for stent eller biliær drænslangeplacering i systemets arbejdsstation.

ERCP-fejl: defineret som fejl i papillær kanyleindføring, uden kontrastmedium injiceret i den biliær-pankreatiske gang.

Kvalitetskontrol:

For at sikre datakonsistens og -kvalitet overvåges dataindsamling af den primære undersøger på hvert center. Alle data sendes derefter til hovedcentret til centraliseret statistisk verifikation og analyse.

Forskningsplan: August, 2025 - Juni, 2026.