Medios de contraste de baja acidez para prevenir la pancreatitis post-ERCP (LAMP-R)

Introducción

1. La Carga Clínica de la Pancreatitis Post-CPRE (PEP) La Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) es un procedimiento estándar para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades pancreatobiliares. Sin embargo, está asociada con complicaciones significativas, entre las cuales la pancreatitis post-CPRE (PEP) es la más frecuente, ocurriendo en el 3-10% de todos los procedimientos y en el 15-20% de los pacientes de alto riesgo. A pesar de las mejoras continuas en técnicas y estrategias preventivas, la PEP sigue siendo una preocupación importante ya que prolonga la hospitalización, aumenta los costos sanitarios y, en casos graves, conduce a morbilidad y mortalidad sustanciales.
2. Los Medios de Contraste como un Factor Etiólogico Potencial en la PEP. La patogénesis de la PEP es multifactorial y no se comprende completamente, involucrando agresiones mecánicas, térmicas, enzimáticas y químicas. Un paso clave del procedimiento en la CPRE es la inyección de medios de contraste en los conductos pancreatobiliares. Se hipotetiza que el aumento resultante en la presión hidrostática y la potencial irritación química del epitelio ductal pancreático desencadenan la cascada inflamatoria que conduce a la PEP. Evidencia preclínica emergente sugiere que las propiedades fisicoquímicas de los medios de contraste, particularmente la acidez (pH), pueden ser un factor de riesgo modificable crítico. Estudios de ciencia básica indican que los agentes de contraste con pH bajo pueden exacerbar la lesión pancreática a través de vías dependientes de TRPV1 y al inducir señalización anormal de calcio, activando las vías de NF-κB y calcineurina en las células acinares. Por ejemplo, inyectar un medio de contraste a pH 6,9 causó edema y daño pancreático significativo en modelos animales, mientras que una solución a pH 7,3 causó lesión mínima. Estos hallazgos resaltan una plausibilidad biológica convincente para investigar las características de los medios de contraste en la PEP clínica, aunque actualmente falta evidencia clínica de alta calidad.
3. Justificación y Enfoque del Presente Estudio. Basándonos en la hipótesis mecanicista de que la acidez importa, realizamos mediciones preliminares de tres agentes de contraste iso-osmolares no iónicos monoméricos comúnmente utilizados (Iohexol, Iopromida, Ioversol). Notablemente, después de una dilución 1:1 con agua estéril (una práctica común en CPRE), los valores de pH difieren: Iopromida (7,13~7,32), Ioversol (6,54~6,86) e Iohexol (7,25~7,46). Esto presenta un experimento natural para evaluar si estas variaciones en la acidez (pH) influyen en el riesgo de PEP en un entorno clínico del mundo real.

Método de investigación:

Un estudio de cohorte retrospectivo multicéntrico.

Recolección de datos:

Del sistema HIS, se recopilarán los siguientes datos del paciente: Datos Demográficos y Antecedentes: Género, edad, síntomas clínicos, si es el primer procedimiento de CPRE, antecedentes de PEP previa, antecedentes de Disfunción del Esfínter de Oddi (DEO). Pruebas de Laboratorio (pre y post-CPRE): Recuento de glóbulos blancos, hemoglobina, proteína C reactiva, procalcitonina, ALT, AST, GGT, ALP, bilirrubina total, bilirrubina directa, amilasa, lipasa. Estudios de Imagen: Hallazgos de TC, USE, CPRM. Detalles de Medicación y Procedimiento (de hojas de órdenes): Tipo de medio de contraste utilizado durante la CPRE, uso perioperatorio de AINE rectales (ej., supositorio de indometacina), uso de antibióticos postoperatorios (sí/no y agentes específicos). Evolución Clínica Post-Operatoria (de registros médicos y de enfermería): Aparición de nuevo dolor abdominal (con puntuación NRS), fiebre (temperatura máxima y duración), hematemesis o melena. Para pacientes con PEP: duración de la hospitalización prolongada, gravedad de la PEP (clasificada según la estancia hospitalaria prolongada y hallazgos de imagen).

Del Sistema de Control de Calidad Endoscópico, se recopilarán los siguientes detalles del procedimiento: Anatomía Papilar y Canulación: Papila peri-diverticular, canulación difícil, entrada de la guía en el conducto pancreático. Realización de pancreatografía, visualización de ramas laterales, anomalías ductales pancreatobiliares. Esfinterotomía pre-corte, dilatación papilar con balón (estándar o balón grande), esfinterotomía endoscópica (EE) con clasificación de tamaño (pequeña, mediana, grande). Especificidades de la Enfermedad Biliar (si aplica): Diámetro del conducto biliar común (CBD) (<1,0 cm), presencia de cálculos en el CBD, tamaño del cálculo (<1,0 cm), método de extracción del cálculo (balón vs. cesta), colocación de un stent en el conducto pancreático. Diagnóstico final, duración total del procedimiento. Caracterización de la Estenosis (si aplica): Clasificación patológica de cualquier estenosis (benigna, maligna, indeterminada).

Protocolo de investigación:

1. Este estudio recopiló retrospectivamente datos de diagnóstico y tratamiento de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) de cinco hospitales terciarios. Se documentó la información del paciente, los detalles del procedimiento de CPRE y los eventos adversos postoperatorios en un formulario de registro estandarizado. Los datos de cada centro participante fueron primero desensibilizados y corregidos por el personal local de control de calidad de datos antes de ser consolidados en el centro principal. El administrador de control de calidad de CPRE del centro de investigación luego realizó una desensibilización y homogeneización de datos unificada para garantizar la seguridad de la información y la calidad confiable de los datos.
2. Según el tipo de agente de contraste utilizado durante la CPRE, los pacientes se categorizaron en tres grupos: el grupo de agente de contraste ácido (Ioversol), el grupo de agente de contraste neutro (Iopromida) y el grupo de agente de contraste alcalino (Iohexol). Se realizó una evaluación general de los datos y se llevaron a cabo análisis de regresión logística univariante y multivariante para identificar factores de alto riesgo de pancreatitis post-CPRE (PEP). Tanto los factores de riesgo de PEP derivados del estudio como los bien establecidos se incluyeron como covariables. Utilizando el grupo de agente de contraste neutro como control, se aplicó el emparejamiento por puntaje de propensión (PSM) para emparejar datos de CPRE de los grupos de agente de contraste ácido y alcalino con el grupo de agente de contraste neutro, resultando en dos conjuntos de datos emparejados separados: agente de contraste ácido vs. neutro y agente de contraste alcalino vs. neutro. Se realizaron pruebas de equilibrio en ambos conjuntos emparejados para asegurar que las diferencias estandarizadas estuvieran por debajo del 10%, confirmando el emparejamiento apropiado.
3. Finalmente, se utilizaron pruebas de chi-cuadrado de dos muestras para comparar la incidencia de PEP entre los grupos de agente de contraste ácido y neutro y entre los grupos de agente de contraste alcalino y neutro, investigando la influencia de la acidez del agente de contraste en la PEP en un entorno del mundo real.

Resultados: Resultado primario: La tasa de pancreatitis post-CPRE: Según los criterios de Cotton y opiniones de consenso, la pancreatitis postoperatoria se define como dolor abdominal superior de nuevo inicio después de la cirugía, con niveles de amilasa o lipasa elevados a tres veces el límite superior normal, y una estancia hospitalaria prolongada de al menos 2 noches.

Resultados secundarios: La gravedad de la pancreatitis post-CPRE y otras complicaciones post-CPRE. La gravedad de la PEP se define de la siguiente manera: pancreatitis leve requiere una estancia hospitalaria prolongada de 2 a 3 días, pancreatitis moderada requiere una estancia hospitalaria prolongada de 4 a 10 días y pancreatitis grave requiere una estancia hospitalaria prolongada de más de 10 días. La tasa de infección: Fiebre postoperatoria (Tmax > 38°C, >24 horas, y excluyendo infecciones en otros sitios, como infección pulmonar, infección del tracto urinario, etc.); WBC > 10*10^9/L o < 3*10^9/L, con indicadores de infección elevados (PCR elevada, PCT); hallazgos de imagen sugestivos de colangitis, derrame peribiliar, etc. La tasa de sangrado: Hematemesis postoperatoria o heces negras; disminución de hemoglobina (HGB) postoperatoria de más de 20g/L en comparación con los niveles preoperatorios, o que requiera transfusión de sangre; cambios postoperatorios en signos vitales (como aumento de la frecuencia cardíaca, disminución de la presión arterial, palidez, etc.); exploración endoscópica de emergencia postoperatoria para hemostasia o hallazgos de imagen que indiquen sangrado en el sistema biliopancreático, o que requiera tratamiento DSA de emergencia. La tasa de perforación: Aparece dolor abdominal postoperatorio, la imagen revela acumulación de gas alrededor de la región biliopancreática, o la CPRE sugiere una perforación potencial.

Definición:

Intubación difícil: El registro quirúrgico la describe como intubación difícil, con la guía entrando repetidamente en el conducto pancreático. Se realizó intubación asistida por doble guía o intubación asistida por esfinterotomía pre-corte.

Visualización del conducto pancreático ramificado: Definida como la visualización clara del conducto pancreático ramificado en imágenes de CPRE, o el registro quirúrgico que describe la presencia de conducto pancreático ramificado visible.

Anomalías anatómicas del conducto pancreatobiliar: incluyendo páncreas divisum, unión pancreatobiliar anormal, páncreas anular y quiste coledociano congénito.

Precorte trans-papilar: incluyendo precorte del esfínter trans-pancreatobiliar, precorte con aguja de bisturí trans-papilar y fenestración.

EPLBD: Se utiliza un balón grande con un diámetro de ≥12mm para dilatar el esfínter de Oddi.

Tamaño de la incisión papilar: Incisión pequeña se define como una incisión menor a 1/3 de la distancia desde la apertura papilar hasta el borde lateral de la boca. Incisión mediana se define como una incisión mayor a 1/3 pero menor a 1/2 de esta distancia. Incisión grande se define como una incisión mayor a 2/3 de esta distancia.

Duración de la operación: Definida como el tiempo desde el inicio de la canulación papilar hasta el final de la operación, representando la diferencia de tiempo entre el tiempo de imagen papilar y el tiempo de rayos X para la colocación de stent o tubo de drenaje biliar en la estación de trabajo del sistema.

Fallo de CPRE: definido como fallo de la canulación papilar, sin inyección de medio de contraste en el conducto biliopancreático.

Control de Calidad:

Para garantizar la consistencia y calidad de los datos, la recolección de datos está supervisada por el investigador principal en cada centro. Todos los datos se envían luego al centro principal para verificación estadística centralizada y análisis.

Plan de investigación: Agosto, 2025 - Junio, 2026.