Milieu de contraste à faible acidité pour prévenir la pancréatite post-CPRE (LAMP-R)

Introduction

1. Le fardeau clinique de la pancréatite post-CPRE (PEP) La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est une procédure standard pour le diagnostic et le traitement des maladies pancréatobiliaires. Cependant, elle est associée à des complications significatives, parmi lesquelles la pancréatite post-CPRE (PEP) est la plus fréquente, survenant dans 3 à 10 % de toutes les procédures et chez 15 à 20 % des patients à haut risque. Malgré les améliorations continues des techniques et des stratégies préventives, la PEP reste une préoccupation majeure car elle prolonge l'hospitalisation, augmente les coûts de santé et, dans les cas graves, entraîne une morbidité et une mortalité substantielles.
2. Les produits de contraste comme facteur étiologique potentiel dans la PEP. La pathogenèse de la PEP est multifactorielle et n'est pas entièrement comprise, impliquant des agressions mécaniques, thermiques, enzymatiques et chimiques. Une étape procédurale clé de la CPRE est l'injection de produits de contraste dans les canaux pancréatobiliaires. L'augmentation résultante de la pression hydrostatique et l'irritation chimique potentielle de l'épithélium canalaire pancréatique sont hypothétiquement déclencheurs de la cascade inflammatoire menant à la PEP. Des preuves précliniques émergentes suggèrent que les propriétés physicochimiques des produits de contraste, en particulier l'acidité (pH), pourraient être un facteur de risque modifiable critique. Des études en sciences fondamentales indiquent que les agents de contraste à faible pH peuvent exacerber les lésions pancréatiques via des voies dépendantes de TRPV1 et en induisant une signalisation calcique anormale, activant les voies NF-κB et calcineurine dans les cellules acineuses. Par exemple, l'injection d'un produit de contraste à pH 6,9 a provoqué un œdème et des lésions pancréatiques significatifs dans des modèles animaux, tandis qu'une solution à pH 7,3 a causé des lésions minimes. Ces résultats mettent en évidence une plausibilité biologique convaincante pour étudier les caractéristiques des produits de contraste dans la PEP clinique, mais des preuves cliniques de haute qualité font actuellement défaut.
3. Justification et objectif de la présente étude. S'appuyant sur l'hypothèse mécanistique que l'acidité importe, nous avons effectué des mesures préliminaires de trois agents de contraste iso-osmolaires non ioniques monomères couramment utilisés (Iohexol, Iopromide, Ioversol). Notamment, après une dilution 1:1 avec de l'eau stérile (une pratique courante en CPRE), les valeurs de pH diffèrent : Iopromide (7,13~7,32), Ioversol (6,54~6,86), et Iohexol (7,25~7,46). Cela présente une expérience naturelle pour évaluer si ces variations d'acidité (pH) influencent le risque de PEP dans un contexte clinique réel.

Méthode de recherche :

Une étude de cohorte rétrospective multicentrique.

Collecte de données :

À partir du système HIS, les données suivantes des patients seront collectées : Démographie et antécédents : Sexe, âge, symptômes cliniques, s'il s'agit de la première procédure de CPRE, antécédents de PEP antérieure, antécédents de dysfonction du sphincter d'Oddi (DSO). Tests de laboratoire (pré- et post-CPRE) : Numération des globules blancs, hémoglobine, protéine C-réactive, procalcitonine, ALT, AST, GGT, PAL, bilirubine totale, bilirubine directe, amylase, lipase. Études d'imagerie : Résultats de la tomodensitométrie, échoendoscopie, cholangiopancréatographie par résonance magnétique. Médicaments et détails procéduraux (à partir des feuilles d'ordonnance) : Type de produit de contraste utilisé pendant la CPRE, utilisation périopératoire d'AINS rectaux (par exemple, suppositoire d'indométacine), utilisation postopératoire d'antibiotiques (oui/non et agents spécifiques). Évolution clinique postopératoire (à partir des dossiers médicaux et infirmiers) : Survenue de nouvelles douleurs abdominales (avec score NRS), fièvre (température maximale et durée), hématémèse ou méléna. Pour les patients atteints de PEP : durée de l'hospitalisation prolongée, sévérité de la PEP (classée en fonction de la prolongation de l'hospitalisation et des résultats d'imagerie).

À partir du système de contrôle de qualité endoscopique, les détails procéduraux suivants seront collectés : Anatomie papillaire et canulation : Papille péri-diverticulaire, canulation difficile, entrée du guide dans le canal pancréatique. Réalisation d'une pancréatographie, visualisation des branches latérales, anomalies canalaires pancréatobiliaires. Sphinctérotomie pré-incision, dilatation papillaire par ballonnet (standard ou grand ballon), sphinctérotomie endoscopique (EST) avec classification de taille (petite, moyenne, grande). Détails spécifiques de la maladie biliaire (le cas échéant) : Diamètre du canal cholédoque (CBD) (<1,0 cm), présence de calculs du CBD, taille des calculs (<1,0 cm), méthode d'extraction des calculs (ballon vs panier), mise en place d'une endoprothèse pancréatique. Diagnostic final, durée totale de la procédure. Caractérisation des sténoses (le cas échéant) : Classification pathologique de toute sténose (bénigne, maligne, indéterminée).

Protocole de recherche :

1. Cette étude a collecté rétrospectivement les données de diagnostic et de traitement de la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) de cinq hôpitaux tertiaires. Les informations du patient, les détails procéduraux de la CPRE et les événements indésirables postopératoires ont été documentés dans un formulaire d'enregistrement standardisé. Les données de chaque centre participant ont d'abord été désensibilisées et corrigées par le personnel local de contrôle de qualité des données avant d'être consolidées au centre principal. L'administrateur du contrôle de qualité de la CPRE du centre de recherche a ensuite effectué une désensibilisation et une homogénéisation unifiées des données pour assurer la sécurité de l'information et une qualité de données fiable.
2. Sur la base du type d'agent de contraste utilisé pendant la CPRE, les patients ont été catégorisés en trois groupes : le groupe agent de contraste acide (Ioversol), le groupe agent de contraste neutre (Iopromide) et le groupe agent de contraste alcalin (Iohexol). Une évaluation globale des données a été réalisée, et des analyses de régression logistique univariée et multivariée ont été effectuées pour identifier les facteurs de risque élevé de pancréatite post-CPRE (PEP). Les facteurs de risque de PEP dérivés de l'étude et bien établis ont été inclus comme covariables. En utilisant le groupe agent de contraste neutre comme contrôle, un appariement par score de propension (PSM) a été appliqué pour apparier les données de CPRE des groupes agent de contraste acide et alcalin avec le groupe agent de contraste neutre, résultant en deux ensembles de données appariés distincts : agent de contraste acide vs neutre et agent de contraste alcalin vs neutre. Des tests d'équilibre ont été effectués sur les deux ensembles appariés pour s'assurer que les différences standardisées étaient inférieures à 10 %, confirmant l'appariement approprié.
3. Enfin, des tests du chi-carré à deux échantillons ont été utilisés pour comparer l'incidence de la PEP entre les groupes agent de contraste acide et neutre et entre les groupes agent de contraste alcalin et neutre, investiguant l'influence de l'acidité de l'agent de contraste sur la PEP dans un contexte réel.

Critères de jugement : Critère de jugement principal : Le taux de pancréatite post-CPRE : Selon les critères de Cotton et les avis de consensus, la pancréatite postopératoire est définie comme une douleur abdominale haute de novo après la chirurgie, avec des niveaux d'amylase ou de lipase élevés à trois fois la limite supérieure de la normale, et une hospitalisation prolongée d'au moins 2 nuits.

Critères de jugement secondaires : La sévérité de la pancréatite post-CPRE et autres complications post-CPRE. La sévérité de la PEP est définie comme suit : la pancréatite légère nécessite une hospitalisation prolongée de 2 à 3 jours, la pancréatite modérée nécessite une hospitalisation prolongée de 4 à 10 jours, et la pancréatite sévère nécessite une hospitalisation prolongée de plus de 10 jours. Le taux d'infection : Fièvre postopératoire (Tmax > 38°C, >24 heures, et excluant les infections à d'autres sites, telles que l'infection pulmonaire, l'infection urinaire, etc.) ; Leucocytes > 10*10^9/L ou < 3*10^9/L, avec des indicateurs d'infection élevés (CRP élevée, PCT élevée) ; résultats d'imagerie suggérant une angiocholite, un épanchement péri-biliaire, etc. Le taux de saignement : Hématémèse ou selles noires postopératoires ; diminution postopératoire de l'hémoglobine (HGB) de plus de 20g/L par rapport aux niveaux préopératoires, ou nécessitant une transfusion sanguine ; changements postopératoires des signes vitaux (tels qu'une augmentation de la fréquence cardiaque, une diminution de la pression artérielle, une pâleur, etc.) ; exploration endoscopique d'urgence postopératoire pour hémostase ou résultats d'imagerie indiquant un saignement dans le système bilio-pancréatique, ou nécessitant un traitement DSA d'urgence. Le taux de perforation : Des douleurs abdominales postopératoires apparaissent, l'imagerie révèle une accumulation de gaz autour de la région bilio-pancréatique, ou la CPRE suggère une perforation potentielle.

Définitions :

Intubation difficile : Le compte-rendu chirurgical la décrit comme une intubation difficile, avec le guide entrant à plusieurs reprises dans le canal pancréatique. Une intubation assistée par double guide ou une intubation assistée par sphinctérotomie pré-incision a été réalisée.

Visualisation du canal pancréatique accessoire : Définie comme la visualisation claire du canal pancréatique accessoire sur les images de CPRE, ou le compte-rendu chirurgical décrivant la présence d'un canal pancréatique accessoire visible.

Anomalies anatomiques du canal pancréatobiliaire : incluant le pancreas divisum, la jonction pancréatobiliaire anormale, le pancreas annulaire et le kyste cholédoque congénital.

Pré-incision trans-papillaire : incluant la pré-incision trans-pancréatobiliaire du sphincter, la pré-incision trans-papillaire au couteau à aiguille et la fenestration.

EPLBD : Un grand ballon d'un diamètre ≥12 mm est utilisé pour dilater le sphincter d'Oddi.

Taille de l'incision de la papille : Une petite incision est définie comme une incision inférieure à 1/3 de la distance entre l'ouverture de la papille et le bord latéral de la bouche. Une incision moyenne est définie comme une incision supérieure à 1/3 mais inférieure à 1/2 de cette distance. Une grande incision est définie comme une incision supérieure à 2/3 de cette distance.

Durée de l'opération : Définie comme le temps entre le début de la canulation de la papille et la fin de l'opération, représentant la différence de temps entre l'heure d'imagerie de la papille et l'heure radiographique pour la mise en place de l'endoprothèse ou du tube de drainage biliaire dans la station de travail du système.

Échec de la CPRE : défini comme un échec de la canulation papillaire, sans injection de produit de contraste dans le canal bilio-pancréatique.

Contrôle de qualité :

Pour assurer la cohérence et la qualité des données, la collecte de données est supervisée par l'investigateur principal de chaque centre. Toutes les données sont ensuite envoyées au centre principal pour une vérification statistique et une analyse centralisées.

Plan de recherche : Août 2025 - Juin 2026.