Niskokwasowe środki kontrastowe w zapobieganiu zapaleniu trzustki po ERCP (LAMP-R)

Wprowadzenie

1. Kliniczne obciążenie zapaleniem trzustki po ERCP (PEP). Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP) jest standardową procedurą diagnostyki i leczenia chorób trzustkowo-żółciowych. Jednakże wiąże się ona z istotnymi powikłaniami, spośród których zapalenie trzustki po ERCP (PEP) jest najczęstsze, występując w 3-10% wszystkich zabiegów i u 15-20% pacjentów wysokiego ryzyka. Pomimo ciągłego doskonalenia technik i strategii profilaktycznych, PEP pozostaje głównym problemem, ponieważ wydłuża hospitalizację, zwiększa koszty opieki zdrowotnej, a w ciężkich przypadkach prowadzi do znacznej zachorowalności i śmiertelności.
2. Środki kontrastowe jako potencjalny czynnik etiologiczny PEP. Patogeneza PEP jest wieloczynnikowa i nie w pełni poznana, obejmując urazy mechaniczne, termiczne, enzymatyczne i chemiczne. Kluczowym etapem procedury ERCP jest wstrzyknięcie środka kontrastowego do przewodów trzustkowo-żółciowych. Uważa się, że wynikający z tego wzrost ciśnienia hydrostatycznego i potencjalne chemiczne podrażnienie nabłonka przewodu trzustkowego wyzwalają kaskadę zapalną prowadzącą do PEP. Nowe dowody przedkliniczne sugerują, że właściwości fizykochemiczne środków kontrastowych, w szczególności kwasowość (pH), mogą być istotnym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka. Badania podstawowe wskazują, że środki kontrastowe o niskim pH mogą nasilać uszkodzenie trzustki poprzez szlaki zależne od TRPV1 oraz indukując nieprawidłową sygnalizację wapniową, aktywując szlaki NF-κB i kalcyneuryny w komórkach pęcherzykowych. Na przykład, wstrzyknięcie środka kontrastowego o pH 6,9 powodowało znaczący obrzęk i uszkodzenie trzustki w modelach zwierzęcych, podczas gdy roztwór o pH 7,3 powodował minimalne obrażenia. Te odkrycia podkreślają przekonującą biologiczną wiarygodność badania charakterystyk środków kontrastowych w klinicznym PEP, jednak obecnie brakuje wysokiej jakości dowodów klinicznych.
3. Uzasadnienie i cel niniejszego badania. Opierając się na mechanistycznej hipotezie, że kwasowość ma znaczenie, przeprowadziliśmy wstępne pomiary trzech powszechnie stosowanych izoosmolarnych niejonowych monomerowych środków kontrastowych (Ioheksol, Iopromid, Iowersol). Warto zauważyć, że po rozcieńczeniu 1:1 z wodą sterylną (powszechna praktyka w ERCP) wartości pH różnią się: Iopromid (7,13~7,32), Iowersol (6,54~6,86) i Ioheksol (7,25~7,46). Stanowi to naturalny eksperyment do oceny, czy te różnice w kwasowości (pH) wpływają na ryzyko PEP w rzeczywistym środowisku klinicznym.

Metoda badawcza:

Wieloośrodkowe, retrospektywne badanie kohortowe.

Zbiór danych:

Z systemu HIS zostaną zebrane następujące dane pacjentów: Dane demograficzne i historia: Płeć, wiek, objawy kliniczne, czy jest to pierwsza procedura ERCP, historia poprzedniego PEP, historia dysfunkcji zwieracza Oddiego (SOD). Badania laboratoryjne (przed i po ERCP): Liczba białych krwinek, hemoglobina, białko C-reaktywne, prokalcytonina, ALT, AST, GGT, ALP, bilirubina całkowita, bilirubina bezpośrednia, amylaza, lipaza. Badania obrazowe: Wyniki TK, EUS, MRCP. Szczegóły dotyczące leków i procedury (z kart zleceń): Rodzaj środka kontrastowego użytego podczas ERCP, okołooperacyjne stosowanie NLPZ doodbytniczo (np. czopek indometacyny), stosowanie antybiotyków pooperacyjnie (tak/nie i konkretne środki). Przebieg kliniczny po operacji (z dokumentacji medycznej i pielęgniarskiej): Wystąpienie nowego bólu brzucha (z wynikiem NRS), gorączka (maksymalna temperatura i czas trwania), wymioty krwawe lub smoliste stolce. Dla pacjentów z PEP: długość przedłużonej hospitalizacji, ciężkość PEP (klasyfikowana na podstawie przedłużonego pobytu w szpitalu i wyników badań obrazowych).

Z Systemu Kontroli Jakości Endoskopowej zostaną zebrane następujące szczegóły procedury: Anatomia brodawki i kaniulacja: Błona śluzowa wokół uchyłka, trudna kaniulacja, wejście prowadnicy do przewodu trzustkowego. Wykonanie pankreatografii, uwidocznienie gałęzi bocznych, anomalie przewodów trzustkowo-żółciowych. Przedcięcie sfinkterotomii, poszerzenie balonowe brodawki (standardowe lub dużym balonem), endoskopowa sfinkterotomia (EST) z klasyfikacją rozmiaru (mała, średnia, duża). Szczegóły dotyczące choroby dróg żółciowych (jeśli dotyczy): Średnica wspólnego przewodu żółciowego (CBD) (<1,0 cm), obecność kamieni CBD, wielkość kamienia (<1,0 cm), metoda ekstrakcji kamienia (balon vs. koszyk), założenie stentu do przewodu trzustkowego. Ostateczna diagnoza, całkowity czas trwania procedury. Charakterystyka zwężenia (jeśli dotyczy): Klasyfikacja patologiczna każdego zwężenia (łagodne, złośliwe, nieokreślone).

Protokół badawczy:

1. W tym badaniu retrospektywnie zebrano dane dotyczące diagnostyki i leczenia endoskopową cholangiopankreatografią wsteczną (ERCP) z pięciu szpitali trzeciego stopnia referencyjności. Informacje o pacjencie, szczegóły procedury ERCP oraz zdarzenia niepożądane pooperacyjne zostały udokumentowane w ustandaryzowanym formularzu rejestracyjnym. Dane z każdego uczestniczącego ośrodka zostały najpierw odszyfrowane i skorygowane przez lokalny personel kontroli jakości danych przed skonsolidowaniem w głównym ośrodku. Administrator kontroli jakości ERCP ośrodka badawczego następnie przeprowadził ujednoliconą desensytyzację i homogenizację danych w celu zapewnienia bezpieczeństwa informacji i wiarygodnej jakości danych.
2. Na podstawie rodzaju środka kontrastowego użytego podczas ERCP pacjenci zostali podzieleni na trzy grupy: grupę kwaśnego środka kontrastowego (Iowersol), grupę neutralnego środka kontrastowego (Iopromid) oraz grupę zasadowego środka kontrastowego (Ioheksol). Przeprowadzono ogólną ocenę danych oraz wykonano jednoczynnikową i wieloczynnikową analizę regresji logistycznej w celu zidentyfikowania czynników wysokiego ryzyka zapalenia trzustki po ERCP (PEP). Jako kowariaty uwzględniono zarówno czynniki ryzyka PEP pochodzące z badania, jak i dobrze ugruntowane. Używając grupy neutralnego środka kontrastowego jako kontroli, zastosowano dopasowanie wyników skłonności (PSM), aby dopasować dane ERCP z grup kwaśnego i zasadowego środka kontrastowego do grupy neutralnego środka kontrastowego, uzyskując dwa oddzielne dopasowane zbiory danych: kwaśny vs. neutralny środek kontrastowy oraz zasadowy vs. neutralny środek kontrastowy. Na obu dopasowanych zestawach przeprowadzono testy równowagi, aby upewnić się, że znormalizowane różnice były poniżej 10%, potwierdzając odpowiednie dopasowanie.
3. Wreszcie, użyto dwupróbkowych testów chi-kwadrat do porównania częstości występowania PEP między grupą kwaśnego i neutralnego środka kontrastowego oraz między grupą zasadowego i neutralnego środka kontrastowego, badając wpływ kwasowości środka kontrastowego na PEP w rzeczywistym środowisku.

Wyniki: Wynik pierwotny: Wskaźnik zapalenia trzustki po ERCP: Zgodnie z kryteriami Cottona i opiniami konsensusowymi, pooperacyjne zapalenie trzustki definiuje się jako nowo powstały ból w nadbrzuszu po operacji, z poziomami amylazy lub lipazy podwyższonymi do trzykrotności górnej granicy normy, oraz przedłużony pobyt w szpitalu co najmniej 2 noce.

Wyniki wtórne: Ciężkość zapalenia trzustki po ERCP oraz inne powikłania po ERCP. Ciężkość PEP definiuje się następująco: łagodne zapalenie trzustki wymaga przedłużonego pobytu w szpitalu od 2 do 3 dni, umiarkowane zapalenie trzustki wymaga przedłużonego pobytu w szpitalu od 4 do 10 dni, a ciężkie zapalenie trzustki wymaga przedłużonego pobytu w szpitalu powyżej 10 dni. Wskaźnik infekcji: Gorączka pooperacyjna (Tmax > 38°C, >24 godziny, i wykluczając infekcje w innych miejscach, takich jak zapalenie płuc, infekcja dróg moczowych itp.); WBC > 10*10^9/L lub < 3*10^9/L, z podwyższonymi wskaźnikami infekcji (podwyższone CRP, PCT); wyniki badań obrazowych sugerujące zapalenie dróg żółciowych, wysięk okołożółciowy itp. Wskaźnik krwawienia: Wymioty krwawe lub czarne stolce pooperacyjne; spadek hemoglobiny (HGB) pooperacyjnej o ponad 20g/L w porównaniu z poziomami przedoperacyjnymi lub konieczność transfuzji krwi; zmiany parametrów życiowych pooperacyjnych (takie jak zwiększona częstość akcji serca, obniżone ciśnienie krwi, bladość itp.); pooperacyjna pilna endoskopowa eksploracja w celu hemostazy lub wyniki badań obrazowych wskazujące na krwawienie w układzie żółciowo-trzustkowym, lub wymagające pilnego leczenia DSA. Wskaźnik perforacji: Pojawia się ból brzucha pooperacyjny, badania obrazowe ujawniają nagromadzenie gazu wokół obszaru żółciowo-trzustkowego, lub ERCP sugeruje potencjalną perforację.

Definicje:

Trudna intubacja: Opis operacyjny określa ją jako trudną intubację, z prowadnicą wielokrotnie wchodzącą do przewodu trzustkowego. Wykonano intubację wspomaganą podwójną prowadnicą lub intubację wspomaganą przedcięciem sfinkterotomii.

Uwidocznienie bocznego przewodu trzustkowego: Zdefiniowane jako wyraźne uwidocznienie bocznego przewodu trzustkowego na obrazach ERCP, lub opis operacyjny stwierdzający obecność widocznego bocznego przewodu trzustkowego.

Anomalie anatomiczne przewodu trzustkowo-żółciowego: w tym trzustka dwudzielna, nieprawidłowe połączenie trzustkowo-żółciowe, trzustka obrączkowata i wrodzona torbiel dróg żółciowych.

Przezbrodawkowe przedcięcie: w tym przeztzustkowo-żółciowe przedcięcie sfinktera, przezbrodawkowe przedcięcie nożem igłowym i fenestracja.

EPLBD: Duży balon o średnicy ≥12mm jest używany do poszerzenia zwieracza Oddiego.

Rozmiar nacięcia brodawki: Małe nacięcie definiuje się jako nacięcie mniejsze niż 1/3 odległości od ujścia brodawki do bocznej krawędzi ujścia. Średnie nacięcie definiuje się jako nacięcie większe niż 1/3, ale mniejsze niż 1/2 tej odległości. Duże nacięcie definiuje się jako nacięcie większe niż 2/3 tej odległości.

Czas trwania operacji: Zdefiniowany jako czas od rozpoczęcia kaniulacji brodawki do zakończenia operacji, reprezentujący różnicę czasu między czasem obrazowania brodawki a czasem rentgenowskim założenia stentu lub drenu żółciowego w stacji roboczej systemu.

Niepowodzenie ERCP: zdefiniowane jako niepowodzenie kaniulacji brodawki, bez wstrzyknięcia środka kontrastowego do przewodu żółciowo-trzustkowego.

Kontrola jakości:

Aby zapewnić spójność i jakość danych, zbiór danych jest nadzorowany przez głównego badacza w każdym ośrodku. Wszystkie dane są następnie przesyłane do głównego ośrodka w celu scentralizowanej weryfikacji statystycznej i analizy.

Plan badawczy: Sierpień 2025 - Czerwiec 2026.