Lågsyrakontrastmedel för att förebygga post-ERCP-pankreatit (LAMP-R)

Introduktion

1. Den kliniska bördan av post-ERCP-pankreatit (PEP) Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) är en standardprocedur för diagnostik och behandling av pankreatobiliära sjukdomar. Men den är förknippad med betydande komplikationer, bland vilka post-ERCP-pankreatit (PEP) är den vanligaste, med en förekomst på 3–10 % av alla procedurer och 15–20 % av högriskpatienter. Trots kontinuerliga förbättringar av tekniker och förebyggande strategier förblir PEP ett stort problem eftersom det förlänger sjukhusvistelsen, ökar sjukvårdskostnaderna och i svåra fall leder till betydande sjuklighet och dödlighet.
2. Kontrastmedel som en potentiell etiologisk faktor för PEP. Patogenesen för PEP är multifaktoriell och inte fullt ut förstådd, och involverar mekaniska, termiska, enzymatiska och kemiska skador. Ett viktigt steg i ERCP är injektion av kontrastmedel i de pankreatobiliära kanalerna. Den resulterande ökningen av hydrostatiskt tryck och den potentiella kemiska irritationen av pankreasgångsepitelet antas utlösa den inflammatoriska kaskaden som leder till PEP. Ny preklinisk evidens tyder på att kontrastmediets fysikaliska-kemiska egenskaper, särskilt aciditet (pH), kan vara en kritisk modifierbar riskfaktor. Grundläggande vetenskapliga studier indikerar att låg-pH-kontrastmedel kan förvärra pankreasskador via TRPV1-beroende vägar och genom att inducera onormal kalciumsignalering, vilket aktiverar NF-κB- och kalsineurinvägar i acinärceller. Till exempel orsakade injektion av ett kontrastmedium med pH 6,9 signifikant pankreassvullnad och skada i djurmödell, medan en lösning med pH 7,3 orsakade minimal skada. Dessa fynd belyser en övertygande biologisk plausibilitet för att undersöka kontrastmediets egenskaper i klinisk PEP, men hög kvalitet på klinisk evidens saknas för närvarande.
3. Motivering och fokus för denna studie. Baserat på den mekanistiska hypotesen att aciditet spelar roll, genomförde vi preliminära mätningar av tre vanligt använda isoosmolära icke-joniska monomeriska kontrastmedel (Iohexol, Iopromid, Ioversol). Märkligt är att efter 1:1 utspädning med sterilt vatten (en vanlig praxis i ERCP) skiljer sig pH-värdena: Iopromid (7,13–7,32), Ioversol (6,54–6,86) och Iohexol (7,25–7,46). Detta erbjuder ett naturligt experiment för att utvärdera om dessa variationer i aciditet (pH) påverkar PEP-risken i en verklig klinisk miljö.

Forskningsmetod:

En multricenter, retrospektiv, kohortstudie.

Datainsamling:

Från HIS-systemet kommer följande patientdata att samlas in: Demografi och anamnes: Kön, ålder, kliniska symtom, om det är den första ERCP-proceduren, tidigare PEP i anamnesen, anamnes på Sphincter of Oddi Dysfunction (SOD). Laboratorietester (före och efter ERCP): Vita blodkroppar, hemoglobin, C-reaktivt protein, prokalcitonin, ALT, AST, GGT, ALP, totalt bilirubin, direkt bilirubin, amylas, lipas. Bilddiagnostik: CT, EUS, MRCP-fynd. Läkemedel och procedurinformation (från ordinationsblanketter): Typ av kontrastmedel som används under ERCP, perioperativ användning av rektala NSAID (t.ex. indometacin-suppositorium), postoperativ antibiotikaanvändning (ja/nej och specifika läkemedel). Postoperativ klinisk förlopp (från medicinska och omvårdnadsjournaler): Förekomst av ny buksmärta (med NRS-poäng), feber (maximal temperatur och varaktighet), hematemesis eller melena. För PEP-patienter: längd på förlängd sjukhusvistelse, svårighetsgrad av PEP (graderad baserat på förlängd sjukhusvistelse och bilddiagnostiska fynd).

Från Endoskopiska kvalitetskontrollsystemet kommer följande procedurinformation att samlas in: Papillär anatomi och kanalisering: Peridivertikulär papilla, svår kanalisering, ledartråd som går in i pankreasgången. Utförande av pankreatografi, visualisering av sidogrenar, pankreatobiliära gånganomalier. Pre-cut sfinkterotomi, papillär ballongdilatation (standard eller stor ballong), endoskopisk sfinkterotomi (EST) med storleksklassificering (liten, medel, stor). Gallvägsspecifika detaljer (om tillämpligt): Common bile duct (CBD) diameter (<1,0 cm), förekomst av CBD-stenar, stenstorlek (<1,0 cm), stenutdragningsmetod (ballong vs. korg), placering av en pankreasgångsstent. Slutdiagnos, total procedurtid. Strängkarakterisering (om tillämpligt): Patologisk klassificering av eventuell sträng (godartad, malign, obestämd).

Forskningsprotokoll:

1. Denna studie samlade retrospektivt in endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) diagnostik- och behandlingsdata från fem tertiära sjukhus. Patientinformation, ERCP-procedurinformation och postoperativa biverkningar dokumenterades i ett standardiserat formulär. Data från varje deltagande centrum avidentifierades och korrigerades först av lokal datakvalitetskontrollpersonal innan de sammanställdes vid huvudcentret. ERCP-kvalitetskontrolladministratören vid forskningscentret utförde sedan enhetlig dataavidentifiering och homogenisering för att säkerställa informationssäkerhet och tillförlitlig datakvalitet.
2. Baserat på typen av kontrastmedel som användes under ERCP kategoriserades patienterna i tre grupper: den sura kontrastmedelsgruppen (Ioversol), den neutrala kontrastmedelsgruppen (Iopromid) och den alkaliska kontrastmedelsgruppen (Iohexol). En övergripande bedömning av data genomfördes, och univariata och multivariata logistiska regressionsanalyser utfördes för att identifiera högriskfaktorer för post-ERCP-pankreatit (PEP). Både studiederiverade och väletablerade PEP-riskfaktorer inkluderades som kovariater. Med den neutrala kontrastmedelsgruppen som kontroll tillämpades propensity score matching (PSM) för att matcha ERCP-data från de sura och alkaliska kontrastmedelsgrupperna med den neutrala kontrastmedelsgruppen, vilket resulterade i två separata matchade dataset: sur vs. neutral kontrastmedel och alkalisk vs. neutral kontrastmedel. Balanstestning utfördes på båda matchade seten för att säkerställa att standardiserade skillnader var under 10 %, vilket bekräftade lämpligheten av matchningen.
3. Slutligen användes tvåprovs chi-två-test för att jämföra incidensen av PEP mellan den sura och den neutrala kontrastmedelsgruppen och mellan den alkaliska och den neutrala kontrastmedelsgruppen, för att undersöka kontrastmediets aciditets inverkan på PEP i en verklig klinisk miljö.

Utfall: Primärt utfall: Förekomsten av post-ERCP-pankreatit: Enligt Cotton-kriterierna och konsensusåsikter definieras postoperativ pankreatit som nyuppkommen övre buksmärta efter operation, med amylas- eller lipasnivåer förhöjda till tre gånger övre normalgränsen, och en förlängd sjukhusvistelse på minst 2 nätter.

Sekundära utfall: Svårighetsgraden av post-ERCP-pankreatit och andra post-ERCP-komplikationer. Svårighetsgraden av PEP definieras enligt följande: mild pankreatit kräver en förlängd sjukhusvistelse på 2 till 3 dagar, måttlig pankreatit kräver en förlängd sjukhusvistelse på 4 till 10 dagar, och svår pankreatit kräver en förlängd sjukhusvistelse på mer än 10 dagar. Infektionsfrekvensen: Postoperativ feber (Tmax > 38°C, >24 timmar, och exklusive infektioner på andra platser, såsom lunginfektion, urinvägsinfektion etc.); WBC > 10*10^9/L eller < 3*10^9/L, med förhöjda infektionsindikatorer (förhöjt CRP, PCT); bilddiagnostiska fynd som tyder på kolangit, peribiliär effusion etc. Blödningsfrekvensen: Postoperativ hematemesis eller svart avföring; postoperativ hemoglobin (HGB) minskning med mer än 20g/L jämfört med preoperativa nivåer, eller kräver blodtransfusion; postoperativa förändringar i vitalparametrar (såsom ökad hjärtfrekvens, minskat blodtryck, blek hy etc.); postoperativ akut endoskopisk utforskning för hemostas eller bilddiagnostiska fynd som indikerar blödning i det biliära-pankreatiska systemet, eller kräver akut DSA-behandling. Perforationsfrekvensen: Postoperativ buksmärta uppstår, bilddiagnostik visar gasackumulering runt den biliära-pankreatiska regionen, eller ERCP tyder på en potentiell perforation.

Definitioner:

Svår intubation: Operationsjournalen beskriver det som svår intubation, med ledartråden som upprepade gånger går in i pankreasgången. Dubbel ledartrådsassisterad intubation eller pre-cut sfinkterotomi-assisterad intubation utfördes.

Visualisering av sidogrenar i pankreasgång: Definieras som tydlig visualisering av sidogrenar i pankreasgång i ERCP-bilder, eller operationsjournalen som beskriver förekomst av synliga sidogrenar i pankreasgång.

Anatomiska avvikelser i pankreatobiliära gångar: inklusive pancreas divisum, onormal pankreatobiliär förbindelse, ringformad pankreas och medfödd koledokalcysta.

Trans-papillär precut: inklusive trans-pankreatobiliär sfinkter precut, trans-papillär nålkniv precut och fenestrering.

EPLBD: En stor ballong med en diameter ≥12mm används för att dilatera Oddi's sfinkter.

Papillär insnittsstorlek: Litet insnitt definieras som ett insnitt mindre än 1/3 av avståndet från papillöppningen till laterala kanten av munnen. Medelinsnitt definieras som ett insnitt större än 1/3 men mindre än 1/2 av detta avstånd. Stort insnitt definieras som ett insnitt större än 2/3 av detta avstånd.

Operationstid: Definieras som tiden från start av papillär kanalisering till slutet av operationen, vilket representerar tidskillnaden mellan papillär bildtid och röntgentid för stent eller gallvägsdränage placering i systemets arbetsstation.

ERCP-misslyckande: definieras som misslyckad papillär kanalisering, utan kontrastmedel injicerat i de biliära-pankreatiska gångarna.

Kvalitetskontroll:

För att säkerställa datakonsistens och kvalitet övervakas datainsamlingen av huvudforskaren vid varje centrum. Alla data skickas sedan till huvudcentret för centraliserad statistisk verifiering och analys.

Forskningsplan: Augusti 2025 - Juni 2026.