Matalahappoiset kontrastiaineet ERCP:n jälkeisen haiman tulehduksen ehkäisemiseksi (LAMP-R)

Johdanto

1. ERCP:n jälkeisen pankreatiitin (PEP) kliininen taakka Endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia (ERCP) on standardimenetelmä pankreatobiliaaristen sairauksien diagnosoinnissa ja hoidossa. Kuitenkin se liittyy merkittäviin komplikaatioihin, joista ERCP:n jälkeinen pankreatiitti (PEP) on yleisin, esiintyen 3–10 %:ssa kaikista toimenpiteistä ja 15–20 %:ssa korkean riskin potilaista. Vaikka tekniikat ja ennaltaehkäisevät strategiat kehittyvät jatkuvasti, PEP pysyy merkittävänä huolenaiheena, sillä se pidentää sairaalassaoloaikaa, lisää terveydenhuollon kustannuksia ja vakavissa tapauksissa johtaa merkittävään sairastavuuteen ja kuolleisuuteen.
2. Kontrastiaine potentiaalisena etiologisena tekijänä PEP:ssä PEP:n patogeneesi on monitekijäinen eikä täysin ymmärretty, ja siihen liittyy mekaanisia, lämpöisiä, entsymaattisia ja kemiallisia vaurioita. Keskeinen ERCP:n toimenpiteen vaihe on kontrastiaineen ruiskuttaminen pankreatobiliaarisiiin kanaviin. Syntyvä hydrostaattisen paineen nousu ja mahdollinen kemiallinen ärsytys haimatieteen epiteelissä oletetaan laukaisevan tulehduskaskadin, joka johtaa PEP:ään. Kasvava prekliininen näyttö viittaa siihen, että kontrastiaineiden fysikaalis-kemialliset ominaisuudet, erityisesti happamuus (pH), saattavat olla kriittinen muokattavissa oleva riskitekijä. Perustieteen tutkimukset osoittavat, että matalan pH:n omaavat kontrastiaineet voivat pahentaa haiman vaurioita TRPV1-riippuvaisia reittejä pitkin ja aiheuttamalla poikkeavaa kalsiumsignaloinnia, aktivoimalla NF-κB- ja kalsineuriinireittejä asinaarisoluissa. Esimerkiksi kontrastiaineen ruiskuttaminen pH-arvolla 6,9 aiheutti merkittävää haiman turvotusta ja vaurioita eläinmalleissa, kun taas liuos pH-arvolla 7,3 aiheutti vähäisiä vaurioita. Nämä havainnot korostavat vahvaa biologista uskottavuutta kontrastiaineiden ominaisuuksien tutkimiselle kliinisessä PEP:ssä, mutta korkealaatuista kliinistä näyttöä ei tällä hetkellä ole saatavilla.
3. Tämän tutkimuksen perustelu ja painopiste. Rakentaen mekanistiseen hypoteesiin, jonka mukaan happamuudella on merkitystä, suoritimme alustavia mittauksia kolmelle yleisesti käytetylle isoosmoosiselle ei-ioniselle monomeeriselle kontrastiaineelle (Ioheksoli, Iopromidi, Ioversoli). Huomionarvoisesti, laimennettuna 1:1 steriilillä vedellä (yleinen käytäntö ERCP:ssä), pH-arvot eroavat: Iopromidi (7,13~7,32), Ioversoli (6,54~6,86) ja Ioheksoli (7,25~7,46). Tämä tarjoaa luonnollisen kokeen arvioida, vaikuttavatko nämä happamuuden (pH) vaihtelut PEP-riskiin todellisessa kliinisessä ympäristössä.

Tutkimusmenetelmä:

Monikeskuksinen, retrospektiivinen kohorttitutkimus.

Datan keruu:

Potilastiedot kerätään HUS-järjestelmästä seuraavasti: Demografia ja anamneesi: Sukupuoli, ikä, kliiniset oireet, onko kyseessä ensimmäinen ERCP-toimenpide, aiempi PEP- tai Oddin sfinkterin toimintahäiriön (SOD) anamneesi. Laboratoriotutkimukset (ennen ja jälkeen ERCP:n): Valkosolujen määrä, hemoglobiini, C-reaktiivinen proteiini, prokaltsitoniini, ALT, AST, GGT, ALP, kokonaisbilirubiini, suora bilirubiini, amylaasi, lipaasi. Kuvantamistutkimukset: CT, EUS, MRCP-löydökset. Lääkitys ja toimenpiteen yksityiskohdat (tilauslomakkeista): ERCP:n aikana käytetyn kontrastiaineen tyyppi, perioperatiivinen rektaalisten NSAID:ien käyttö (esim. indometasiinipuikko), leikkauksen jälkeinen antibioottien käyttö (kyllä/ei ja spesifiset lääkeaineet). Leikkauksen jälkeinen kliininen kulku (lääkäri- ja hoitokertomuksista): Uuden vatsakivun esiintyminen (NRS-pistein), kuume (maksimilämpötila ja kesto), hematemeesi tai melena. PEP-potilailla: pidentynyt sairaalassaoloaika, PEP:n vakavuus (luokiteltu pidentyneen sairaalassaolon ja kuvantamislöydösten perusteella).

Endoskooppisen laadunvalvontajärjestelmästä kerätään seuraavat toimenpiteen yksityiskohdat: Papillan anatomia ja kanavointi: Peri-divertikulaarinen papilla, vaikea kanavointi, ohjauslangan pääsy haimatiehen. Pankreatografian suorittaminen, sivuhaarojen visualisointi, pankreatobiliaaristen kanavien anomaliat. Pre-cut-sfinkterotomia, papillan pallolaajennus (standardi tai suuripallolaajennus), endoskooppinen sfinkterotomia (EST) kokoluokituksella (pieni, keskikokoinen, suuri). Sappitautien yksityiskohdat (jos soveltuu): Sappitiehen (CBD) halkaisija (<1,0 cm), CBD-kivien esiintyminen, kiven koko (<1,0 cm), kivenpoistomenetelmä (pallo vs. kori), haimatien stentin asettaminen. Lopullinen diagnoosi, kokonaistoimenpiteen kesto. Ahtauman luonnehdinta (jos soveltuu): Minkä tahansa ahtauman patologinen luokittelu (hyvänlaatuinen, pahanlaatuinen, määrittämätön).

Tutkimusprotokolla:

1. Tässä tutkimuksessa kerättiin retrospektiivisesti endoskooppisen retrogradisen kolangiopankreatografian (ERCP) diagnoosi- ja hoitotietoja viidestä tertiäärisairaalasta. Potilastiedot, ERCP-toimenpiteen yksityiskohdat ja leikkauksen jälkeiset haittatapahtumat dokumentoitiin standardoidulla tallennuslomakkeella. Kunkin osallistuneen keskuksen tiedot desensitoitiin ja korjattiin ensin paikallisen datan laadunvalvonnan henkilökunnan toimesta ennen yhdistämistä pääkeskuksessa. Tutkimuskeskuksen ERCP-laadunvalvonta-administraattori suoritti sitten yhtenäisen datan desensitoinnin ja homogenisoinnin varmistaakseen tietoturvan ja luotettavan datan laadun.
2. ERCP:n aikana käytetyn kontrastiaineen tyypin perusteella potilaat luokiteltiin kolmeen ryhmään: happaman kontrastiaineen ryhmä (Ioversoli), neutraalin kontrastiaineen ryhmä (Iopromidi) ja emäksisen kontrastiaineen ryhmä (Ioheksoli). Datalle suoritettiin kokonaisarviointi, ja yksimuuttuja- ja monimuuttujalogistisia regressioanalyysejä käytettiin tunnistamaan ERCP:n jälkeisen pankreatiitin (PEP) korkean riskin tekijöitä. Sekä tutkimuksesta johdetut että vakiintuneet PEP-riskitekijät sisällytettiin kovariaatteina. Käyttäen neutraalin kontrastiaineen ryhmää kontrollina, sovellettiin propensity score -sovitusta (PSM) sovittaakseen happaman ja emäksisen kontrastiaineen ryhmien ERCP-datat neutraalin kontrastiaineen ryhmään, mikä johti kahteen erilliseen sovitettuun datasetiin: happama vs. neutraali kontrastiaine ja emäksinen vs. neutraali kontrastiaine. Tasapainotestit suoritettiin molemmille sovitetuille joukoille varmistaakseen, että standardoidut erot olivat alle 10 %, mikä vahvisti sovituksen sopivuuden.
3. Lopuksi käytettiin kahden otoksen khiin neliö -testejä vertailemaan PEP:n esiintyvyyttä happaman ja neutraalin kontrastiaineen ryhmien välillä sekä emäksisen ja neutraalin kontrastiaineen ryhmien välillä, tutkien kontrastiaineen happamuuden vaikutusta PEP:ään todellisessa ympäristössä.

Tulokset: Ensisijainen tulos: ERCP:n jälkeisen pankreatiitin esiintyvyys: Cottonin kriteerien ja konsensusmielipiteiden mukaan leikkauksen jälkeinen pankreatiitti määritellään leikkauksen jälkeen alkaneeksi ylävatsakivuksi, jossa amylaasi- tai lipaasitasot ovat kohonneet kolminkertaisiksi normaalirajan yläpuolelle ja sairaalassaoloaikaa on pidentynyt vähintään 2 yötä.

Toissijaiset tulokset: ERCP:n jälkeisen pankreatiitin vakavuus ja muut ERCP:n jälkeiset komplikaatiot. PEP:n vakavuus määritellään seuraavasti: lievä pankreatiitti vaatii 2–3 päivän pidentyneen sairaalassaolon, keskivaikea pankreatiitti vaatii 4–10 päivän pidentyneen sairaalassaolon ja vaikea pankreatiitti vaatii yli 10 päivän pidentyneen sairaalassaolon. Infektioiden esiintyvyys: Leikkauksen jälkeinen kuume (Tmax > 38°C, >24 tuntia, ja muiden alueiden infektioiden poissulkeminen, kuten keuhkokuume, virtsatieinfektio jne.); WBC > 10*10^9/L tai < 3*10^9/L, kohonneilla infektioindikaattoreilla (kohonnut CRP, PCT); kuvantamisessa viittaavat löydökset koliangiitistä, sappitiehen ympärillä olevasta nesteestä jne. Verenvuodon esiintyvyys: Leikkauksen jälkeinen hematemeesi tai musta uloste; leikkauksen jälkeinen hemoglobiinin (HGB) lasku yli 20g/L verrattuna leikkausaiheisiin tasoihin tai verensiirron tarve; leikkauksen jälkeiset elintoimintojen muutokset (kuten sykkeen nousu, verenpaineen lasku, kalpeus jne.); leikkauksen jälkeinen kiireellinen endoskooppinen tutkimus verenvuodon tyrehdyttämiseksi tai kuvantamisessa viittaavat löydökset verenvuodosta biliaaripankreatisessa järjestelmässä tai kiireellisen DSA-hoidon tarve. Perforaation esiintyvyys: Leikkauksen jälkeen ilmenevä vatsakipu, kuvantamisessa ilmenee kaasua biliaaripankreatisella alueella tai ERCP viittaa mahdolliseen perforaatioon.

Määritelmät:

Vaikea intubaatio: Kirurginen raportti kuvailee sen vaikeaksi intubaatioksi, jossa ohjauslanka toistuvasti pääsee haimatiehen. Suoritettiin kaksoisohjauslanka-avusteinen intubaatio tai pre-cut-sfinkterotomia-avusteinen intubaatio.

Sivuhaimatien visualisointi: Määritellään sivuhaimatien selkeäksi visualisoinniksi ERCP-kuvissa tai kirurgisessa raportissa kuvattu näkyvän sivuhaimatien esiintyminen.

Pankreatobiliaarisen kanavan anatomialiset poikkeavuudet: Sisältäen pankreas divisumin, poikkeavan pankreatobiliaarisen liitoksen, rengasmainen haima ja synnynnäinen sappitiehen tila.

Trans-papillaarinen pre-cut: Sisältäen trans-pankreatobiliaarisen sfinkterin pre-cutin, trans-papillaarisen neulaveitsi pre-cutin ja fenestraation.

EPLBD: Oddin sfinkterin laajentamiseen käytetään suuripalloa, jonka halkaisija on ≥12mm.

Niskan leikkauskoko: Pieni leikkaus määritellään leikkaukseksi, joka on pienempi kuin 1/3 etäisyydestä niskan aukosta suun sivureunaan. Keskikokoinen leikkaus määritellään leikkaukseksi, joka on suurempi kuin 1/3 mutta pienempi kuin 1/2 tästä etäisyydestä. Suuri leikkaus määritellään leikkaukseksi, joka on suurempi kuin 2/3 tästä etäisyydestä.

Toimenpiteen kesto: Määritellään ajaksi niskan kanavoinnin alusta toimenpiteen loppuun, edustaa järjestelmän työaseman niskan kuvantamisajan ja stentin tai sappitiehen dreenausputken asettamisen röntgenajan välistä aikaeroa.

ERCP-epäonnistuminen: Määritellään niskan kanavoinnin epäonnistumiseksi, jossa kontrastiainetta ei ruiskuteta biliaaripankreatiseen kanavaan.

Laadunvalvonta:

Varmistaakseen datan yhtenäisyyden ja laadun, datankeruuta valvoo kunkin keskuksen päävastuututkija. Kaikki tiedot lähetetään sitten pääkeskukseen keskitettyä tilastollista tarkistusta ja analyysiä varten.

Tutkimussuunnitelma: Elokuu 2025 – Kesäkuu 2026.