일차 진료에서의 만성 질환 (PACUP)

이 연구는 만성 질환자를 대상으로 구조화된 환자 교육, 적극적 건강 관리, 예방 프로그램을 통해 1차 진료에서의 효과를 평가하는 것을 목표로 합니다.

개입은 외래 진료 환경에서 수행되며, 이탈리아 북부 농촌 지역에 위치한 커뮤니티 건강 가정에서 근무하는 가족 및 지역사회 간호사가 제공할 것입니다.

준실험 연구는 2023년 9월부터 2025년 9월까지 진행됩니다.

• 대상 인구 - 다음 포함 기준을 충족하는 모든 환자가 포함됩니다: a) 최소 하나의 비암성 만성 질환 진단, b) 65세 이상, c) 커뮤니티 건강 가정의 참조 지역 내 일반의에게 배정된 환자. 잠재적 참가자는 일반의, 사회복지사, 또는 재택 간호, 지역사회, 전환기 치료 서비스의 다른 전문가들로부터 가족 및 지역사회 간호사(이하 간호사)에게 의뢰될 것입니다. 간호사는 연구 참여에 대한 서면 동의서를 수집할 것입니다. 환자는 연속 샘플링을 통해 모집될 것입니다. 선정된 주요 종점에 대한 사용 가능한 데이터가 없기 때문에 사전 검정력 분석을 수행하는 것이 불가능했습니다.
• 교육적 개입 - 개입은 만성 질환 관리 모델 접근법과 만성 질환 자기 관리 중간 범위 이론에 기반하여 간호사가 만성 질환자를 적극적으로 돌보는 것을 포함하며, 행동 변화, 참여 및 역량 강화, 자기 관리 및 증상 인식, 건강 증진 계획 전략에 중점을 둡니다.

이 과정은 전화 통화를 통해 시작되며, 서비스가 소개되고 환자의 커뮤니티 건강 가정 접근 능력에 따라 외래 또는 재택 간호 방문 약속이 예정될 것입니다. 초기 구조화된 평가 면담 후, 환자는 6개월 동안 최소 세 번의 접촉을 포함한 구조화된 추적 관리를 받을 것입니다. 이러한 접촉 빈도는 초기 면담에서 낮은 자기 관리 능력 또는 다중 교육적 필요성이 확인된 경우 간호사의 판단에 따라 증가될 것입니다. 추적 관리는 자기 관리 기술 개발과 임상적 모니터링에 중점을 둔 대면 방문과 전화 추적 관리를 번갈아 가며 구성될 것입니다.

간호사는 모든 간호사가 개입을 균일하고 신뢰성 있게 수행하도록 보장하기 위해 연구원에 의해 2시간씩 세 번의 회의로 연구에 대해 훈련을 받을 것입니다.

-치료 교육-

교육적 요구를 평가하기 위해 첫 번째 면담에서 간호사는 다음을 수집할 것입니다:

i) 사회인구학적 데이터: 연령, 성별, 참조 비공식 돌봄 제공자, 동거 상태; ii) 개방형 질문을 통한 환자와 비공식 돌봄 제공자의 우선적 요구.

iii) 임상 상태 데이터: 체중, 키, 활력 징후, 질병, 약물, 혈액 검사, 의학적 검사, 그리고 민간 장애 상태.

마지막으로, 간호사는 다음과 같은 측면에서 사회적 및 교육적 요구에 대한 구조화된 평가를 수행할 것입니다:

• 생활 방식 (신체 활동 수준, 알코올 소비, 수면 질, 흡연 습관);
• 자기 관리 기술 (환자 활성화 측정 설문지);
• 임상-사회적 취약성 위험 (Sunfrail 설문지).

우려사항이나 문제가 발생하면 특정 문제에 대해 다른 설문지가 사용될 것입니다. 모든 설문지는 검증된 이탈리아어 버전으로 사용되며 연구원이 작성한 각 환자별 사전 작성된 Excel 파일에 편집될 것입니다.

이 요소들은 간호사가 입력한 데이터를 기반으로 사전 작성되고 수동으로 최종 완성될 것입니다. 모든 정보는 교육 계획에 통합될 것이며, 서면 형태로 환자에게 제공될 것입니다.

모든 면담 동안 네 가지 의사소통 접근법이 구현될 것입니다:

1. 교수-확인(Teach-back): 새로 습득한 정보에 대한 개인의 이해를 평가하기 위해;
2. 동기 부여 면담(Motivational Interviewing): 개인의 내재적 변화 이유와 헌신을 이끌어내기 위한 협력적 대화를 촉진하는 상담 접근법.
3. 사람 중심 행동 계획을 위한 증거 공유 일상(SHERPA 모델): 구조화된 공유 의사 결정 접근법;

4. 캘거리 가족 평가 및 개입 모델에 따른 가족 면담: 가족을 단위로 지원하며 회복력과 자기 관리를 강화하도록 설계됨.

   • 결과 - 주요 임상 결과는 6개월과 12개월에 평가될 복합 결과입니다: 응급실 방문 및/또는 입원.

2차 결과에는 치료의 질과 약물 순응도, 그리고 자기 관리 능력이 포함됩니다. 이들은 환자 보고 경험 측정(PREMs), 설문지, 그리고 과정 관련 기타 지표(방문 횟수, 처방 횟수, 활성화된 서비스 수)로 평가될 것입니다.

-데이터 수집- 간호사 차트(Excel 파일)와 병원 및 약학 데이터베이스는 승인된 구성원이 데이터를 추출하는 데 사용될 것입니다.

-통계 분석- 연구원은 사회인구학적 특성을 요약하기 위해 기술 통계를 사용할 것입니다. 윌콕슨 부호 순위 검정과 맥네마 검정이 개입 전후 결과를 비교하는 데 사용될 것입니다.

주요 및 2차 결과는 개별 참가자 수준에서 의도 치료 원칙에 따라 분석될 것입니다. 시간에 따른 반복 측정의 변화가 평가되며, 기초 교란 변수에 대한 조정이 이루어질 것입니다. 결과의 투명성을 더욱 높이기 위해, 연구원은 민감도 분석 수행을 평가할 것입니다. 비용 분석이 고려될 것이며, 관련 인적 자원, 재료, 기술, 그리고 피한 입원 및 응급 치료로 인한 절감액을 고려할 것입니다.