Kroniske Sygdomme i Almen Praksis (PACUP)

Studiet har til formål at evaluere effektiviteten af at håndtere personer med kroniske sygdomme gennem struktureret patientundervisning, proaktiv sundhedspleje og forebyggelsesprogrammer i primærplejen.

Interventionen vil blive udført i ambulant regi og leveret af familie- og samfundssygeplejersker, der arbejder i et Samfundssundhedshjem, beliggende i et landdistrikt i Norditalien.

Det kvasi-eksperimentelle studie finder sted fra september 2023 til september 2025.

• Population - Alle patienter, der opfylder følgende inklusionskriterier, vil blive inkluderet: a) diagnosticeret med mindst én ikke-onkologisk kronisk tilstand, b) over 65 år, og c) tildelt almenpraktiserende læger i distriktet for Samfundssundhedshjemmet. Potentielle deltagere vil blive henvist af almenpraktiserende læger, socialrådgivere eller andre fagfolk fra hjemmepleje, samfunds- og overgangsplejetjenester til familie- og samfundssygeplejersker (herefter sygeplejersker). Sygeplejersker vil indsamle skriftlig informeret samtykke til deltagelse i studiet. Patienter vil blive rekrutteret gennem en konsekutiv prøvetagning. Det var ikke muligt at udføre en a priori styrkeanalyse, fordi der ikke er tilgængelige data om det valgte primære slutpunkt.
• Undervisningsintervention - Interventionen vil involvere, at sygeplejersker proaktivt plejer patienter med kroniske tilstande baseret på Chronic Care Model-tilgangen og Middle Range Theory om selvpårørende ved kronisk sygdom, med fokus på adfærdsændring, engagement og styrkelse, selvpårørende og symptomopfattelse samt sundhedsfremmende planlægningsstrategier.

Denne proces vil blive igangsat via et telefonopkald, hvor tjenesten vil blive introduceret, og en aftale vil blive planlagt til enten et ambulant eller hjemmebesøg, afhængigt af patientens evne til at tilgå Samfundssundhedshjemmet. Efter det indledende strukturede vurderingsinterview vil patienter modtage struktureret opfølgende pleje med mindst tre kontakter over seks måneder. Hyppigheden af disse kontakter vil blive øget efter sygeplejerskens skøn i tilfælde af ringe selvpårørende evne eller flere uddannelsesmæssige behov identificeret under det indledende interview. Opfølgningen vil bestå af personlige besøg afvekslende med telefonopfølgninger, med fokus på udvikling af selvpårørende færdigheder og klinisk overvågning.

Sygeplejersker vil blive trænet i studiet af en forsker i tre møder på to timer for at sikre, at alle sygeplejersker udfører interventionen ensartet og pålideligt.

-Terapeutisk undervisning-

For at vurdere uddannelsesmæssige behov vil sygeplejersker ved det første interview indsamle:

i) Socio-demografiske data, såsom alder, køn, uformel(e) pårørende og samlivsstatus; ii) Patienters og uformelle pårørendes prioriterede behov gennem åbne spørgsmål.

iii) Data fra kliniske forhold, såsom vægt, højde, vitale tegn, sygdomme, medicin, blodprøver og lægeundersøgelser samt civil handicapstatus.

Til sidst vil sygeplejersker udføre en struktureret vurdering af sociale og uddannelsesmæssige behov med hensyn til:

• livsstil (niveau af fysisk aktivitet, alkoholforbrug, søvnkvalitet, rygevaner);
• selvpårørende færdigheder (Patient Activation Measure-spørgeskema);
• risiko for klinisk-social skrøbelighed (Sunfrail-spørgeskema).

Hvis der opstår bekymringer eller problemer, vil andre spørgeskemaer blive brugt til specifikke problemer. Alle spørgeskemaer vil blive brugt i deres validerede italienske versioner og indsamlet i en forududfyldt Excel-fil for hver patient, oprettet af forskerne.

Disse elementer vil blive forududfyldt baseret på data indtastet af sygeplejersker og afsluttet manuelt. Al information vil blive inkorporeret i en uddannelsesplan, som vil blive givet til patienten i skriftlig form.

Gennem alle interviews vil fire kommunikationstilgange blive implementeret:

1. Teach-back, for at vurdere en persons forståelse af nyerhvervet information;
2. Motiverende Interview, en rådgivningstilgang, der letter samarbejdsdialoger for at fremkalde personens iboende årsager til ændring, engagement.
3. Sharing Evidence Routine for a Person-centred Plan for Action (SHERPA-model), en struktureret delt beslutningstilgang;

4. Familieinterviews i henhold til Calgary Family Assessment and Intervention Models, designet til at støtte familier som en enhed, styrke modstandskraft og selvpårørende.

   • Resultater - Det primære kliniske resultat vil være et sammensat resultat, vurderet ved 6 og 12 måneder: adgang til skadestuen og/eller indlæggelse.

Sekundære resultater omfatter plejekvalitet og medicinoverholdelse samt selvpårørende evner. Disse vil blive vurderet med Patient-Reported Experience Measures (PREMs), spørgeskemaer og andre indikatorer relateret til processen (antal besøg, antal receptudskrivninger, antal aktiverede tjenester).

-Dataindsamling- Sygeplejerskers diagrammer (Excel-filer) og hospitals- og lægemiddeldatabaser vil blive brugt af autoriserede medlemmer til at udtrække data.

- Statistisk Analyse - Beskrivende statistik vil blive anvendt af forskere til at opsummere socio-demografiske karakteristika. Wilcoxons tegnede rangtest og McNemars test vil blive brugt til at sammenligne resultater før og efter interventionen.

Primære og sekundære resultater vil blive analyseret i henhold til intention-to-treat-princippet på niveau for individuelle deltagere. Ændringer i gentagne målinger over tid vil blive evalueret, med justeringer for baseline-forvirrende faktorer. For yderligere at øge resultaternes gennemsigtighed vil forskere vurdere at udføre en følsomhedsanalyse. Omkostningsanalyse vil blive overvejet, under hensyntagen til involverede menneskelige ressourcer, materialer, teknologier og besparelser fra undgåede indlæggelser og akutpleje.