初级保健中的慢性疾病 (PACUP)

本研究旨在评估通过结构化患者教育、主动医疗和初级保健预防计划来管理慢性病患者的效果。

干预将在门诊环境中进行，由位于意大利北部农村地区社区卫生中心的家庭和社区护士（以下简称护士）实施。

这项准实验研究于2023年9月至2025年9月进行。

• 人群 - 所有符合以下纳入标准的患者将被纳入：a) 被诊断患有至少一种非肿瘤性慢性病，b) 年龄超过65岁，c) 属于社区卫生中心参考区域的全科医生患者。潜在参与者将由全科医生、社会工作者或来自家庭护理、社区和过渡护理服务的其他专业人员转介给家庭和社区护士。护士将收集参与研究的知情书面同意书。患者将通过连续抽样方式招募。由于所选主要终点没有可用数据，因此无法进行先验功效分析。
• 教育干预 - 干预将涉及护士基于慢性病护理模型方法和慢性病自我护理中程理论，主动护理慢性病患者，重点关注行为改变、参与和赋权、自我护理和症状感知以及健康促进规划策略。

此过程将通过电话启动，期间将介绍服务，并根据患者前往社区卫生中心的能力，安排门诊或家庭护理访视预约。在初次结构化评估访谈后，患者将在六个月内接受至少三次联系的结构化随访护理。如果初次访谈中发现自我护理能力差或多个教育需求，护士可酌情增加这些联系的频率。随访将包括面对面访视和电话随访交替进行，重点关注自我护理技能发展和临床监测。

护士将由研究员通过三次两小时的会议进行培训，以确保所有护士统一可靠地实施干预。

-治疗教育-

为评估教育需求，在首次访谈中，护士将收集：

i) 社会人口学数据，如年龄、性别、参考非正式护理人员及同居状况；ii) 通过开放式问题了解患者和非正式护理人员的优先需求。

iii) 临床状况数据，如体重、身高、生命体征、疾病、药物、血液检查和医学检查，以及民事残疾状况。

最后，护士将对以下方面的社会和需求进行结构化评估：

• 生活方式（体力活动水平、饮酒量、睡眠质量、吸烟习惯）；
• 自我护理技能（患者激活测量问卷）；
• 临床-社会脆弱性风险（Sunfrail问卷）。

如果出现任何疑虑或问题，将使用其他问卷处理特定问题。所有问卷将使用其经过验证的意大利语版本，并由研究员为每位患者创建预填Excel文件进行录入。

这些元素将基于护士输入的数据预填并手动完成。所有信息将整合到教育计划中，以书面形式提供给患者。

在所有访谈中，将实施四种沟通方法：

1. 回授法，用于评估个人对新获取信息的理解；
2. 动机性访谈，一种促进协作对话以引发个人内在改变原因和承诺的咨询方法。
3. 以人为中心的行动计划共享证据常规（SHERPA模型），一种结构化的共享决策方法；

4. 根据卡尔加里家庭评估和干预模型进行的家庭访谈，旨在将家庭作为一个整体提供支持，增强韧性和自我护理。

   • 结局指标 - 主要临床结局为复合结局，在6个月和12个月时评估：急诊就诊和/或住院。

次要结局包括护理质量和用药依从性，以及自我护理能力。这些将通过患者报告体验测量（PREMs）、问卷以及与过程相关的其他指标（访视次数、处方数量、激活服务数量）进行评估。

-数据收集- 授权人员将使用护士图表（Excel文件）以及医院和药房数据库提取数据。

-统计分析- 研究人员将使用描述性统计总结社会人口学特征。Wilcoxon符号秩检验和McNemar检验将用于比较干预前后的结局。

主要和次要结局将按意向治疗原则在个体参与者水平进行分析。将评估随时间变化的重复测量，并对基线混杂因素进行调整。为进一步提高结果透明度，研究人员将评估进行敏感性分析。将考虑成本分析，计入涉及的人力资源、材料、技术以及避免住院和急诊护理所节省的费用。