Enfermedades Crónicas en Atención Primaria (PACUP)

El estudio tiene como objetivo evaluar la efectividad del manejo de personas con enfermedades crónicas mediante educación estructurada del paciente, atención proactiva de la salud y programas de prevención en atención primaria.

La intervención se llevará a cabo en el ámbito ambulatorio y será realizada por enfermeras de familia y comunidad que trabajan en un Hogar de Salud Comunitaria, ubicado en un distrito rural del norte de Italia.

El estudio cuasiexperimental se desarrollará desde septiembre de 2023 hasta septiembre de 2025.

• Población - Se incluirán todos los pacientes que cumplan los siguientes criterios de inclusión: a) diagnosticados con al menos una condición crónica no oncológica, b) mayores de 65 años, y c) asignados a médicos generales en el distrito de referencia del Hogar de Salud Comunitaria. Los posibles participantes serán derivados por médicos generales, trabajadores sociales u otros profesionales de servicios de atención domiciliaria, comunitaria y de transición a las enfermeras de familia y comunidad (en adelante, enfermeras). Las enfermeras recogerán el consentimiento informado por escrito para participar en el estudio. Los pacientes serán reclutados mediante un muestreo consecutivo. No fue posible realizar un análisis de potencia a priori porque no hay datos disponibles sobre el criterio de valoración principal elegido.
• Intervención Educativa - La intervención implicará que las enfermeras cuiden proactivamente a pacientes con condiciones crónicas basándose en el enfoque del Modelo de Atención Crónica y la Teoría de Rango Medio del autocuidado en enfermedades crónicas, centrándose en el cambio de comportamiento, el compromiso y el empoderamiento, la percepción del autocuidado y los síntomas, y las estrategias de planificación de promoción de la salud.

Este proceso se iniciará mediante una llamada telefónica, durante la cual se presentará el servicio y se programará una cita para una visita de enfermería ambulatoria o domiciliaria, dependiendo de la capacidad del paciente para acceder al Hogar de Salud Comunitaria. Tras la entrevista de evaluación estructurada inicial, los pacientes recibirán atención de seguimiento estructurada con al menos tres contactos durante seis meses. La frecuencia de estos contactos se incrementará a discreción de la enfermera en casos de baja capacidad de autocuidado o múltiples necesidades educativas identificadas durante la entrevista inicial. El seguimiento consistirá en visitas presenciales alternadas con seguimientos telefónicos, centrándose en el desarrollo de habilidades de autocuidado y el monitoreo clínico.

Las enfermeras serán capacitadas sobre el estudio por un investigador en tres reuniones de dos horas para garantizar que todas las enfermeras realicen la intervención de manera uniforme y confiable.

-Educación terapéutica-

Para evaluar las necesidades educativas, en la primera entrevista, las enfermeras recopilarán:

i) Datos sociodemográficos, como edad, sexo, cuidador(es) informal(es) de referencia y estado de convivencia; ii) Necesidades prioritarias de los pacientes y cuidadores informales mediante preguntas abiertas.

iii) Datos de condiciones clínicas, como peso, altura, signos vitales, enfermedades, medicamentos, análisis de sangre y exámenes médicos, y estado de discapacidad civil.

Al final, las enfermeras realizarán una evaluación estructurada de las necesidades sociales y educativas en términos de:

• estilo de vida (nivel de actividad física, consumo de alcohol, calidad del sueño, hábito de fumar);
• habilidades de autocuidado (cuestionario Patient Activation Measure);
• riesgo de fragilidad clínico-social (cuestionario Sunfrail).

Si surgen preocupaciones o problemas, se utilizarán otros cuestionarios para problemas específicos. Todos los cuestionarios se utilizarán en sus versiones validadas en italiano y se compilarán en un archivo de Excel prefabricado para cada paciente, creado por los investigadores.

Estos elementos se completarán previamente en función de los datos introducidos por las enfermeras y se finalizarán manualmente. Toda la información se incorporará a un plan educativo, que se proporcionará al paciente por escrito.

A lo largo de todas las entrevistas, se implementarán cuatro enfoques de comunicación:

1. Teach-back, para evaluar la comprensión de un individuo sobre información recién adquirida;
2. Entrevista Motivacional, un enfoque de asesoramiento que facilita diálogos colaborativos para elicitar las razones intrínsecas del individuo para el cambio, el compromiso.
3. Compartir Evidencia Rutinaria para un Plan de Acción Centrado en la Persona (modelo SHERPA), un enfoque estructurado de toma de decisiones compartida;

4. Entrevistas familiares según los Modelos de Evaluación e Intervención Familiar de Calgary, diseñados para apoyar a las familias como unidad, fortaleciendo la resiliencia y el autocuidado.

   • Resultados - El resultado clínico principal será un resultado compuesto, evaluado a los 6 y 12 meses: acceso al departamento de emergencias y/o hospitalización.

Los resultados secundarios incluyen calidad de la atención y adherencia a la medicación, y habilidades de autocuidado. Estos se evaluarán con Medidas de Experiencia Informadas por el Paciente (PREMs), cuestionarios y otros indicadores relacionados con el proceso (número de visitas, número de prescripciones, número de servicios activados).

-Recolección de Datos- Los registros de las enfermeras (archivos de Excel) y las bases de datos hospitalarias y farmacéuticas serán utilizados por miembros autorizados para extraer datos.

- Análisis Estadístico- Los investigadores emplearán estadísticas descriptivas para resumir las características sociodemográficas. Se utilizarán la prueba de rangos con signo de Wilcoxon y la prueba de McNemar para comparar los resultados pre-post intervención.

Los resultados primarios y secundarios se analizarán según el principio de intención de tratar a nivel de participantes individuales. Se evaluarán los cambios en medidas repetidas a lo largo del tiempo, con ajustes por factores de confusión basales. Para aumentar aún más la transparencia de los resultados, los investigadores evaluarán realizar un análisis de sensibilidad. Se considerará un análisis de costos, teniendo en cuenta los recursos humanos involucrados, materiales, tecnologías y ahorros por hospitalizaciones y atención de emergencia evitadas.