Doenças Crónicas em Cuidados de Saúde Primários (PACUP)

O estudo visa avaliar a eficácia da gestão de pessoas com doenças crónicas através de educação estruturada do doente, cuidados de saúde proactivos e programas de prevenção em cuidados primários.

A intervenção será realizada em ambiente de consulta externa e prestada por enfermeiros de família e comunidade que trabalham num Centro de Saúde Comunitário, localizado num distrito rural do norte de Itália.

O estudo quase-experimental decorre de setembro de 2023 a setembro de 2025.

• População - Serão incluídos todos os doentes que cumpram os seguintes critérios de inclusão: a) diagnosticados com pelo menos uma condição crónica não oncológica, b) com idade superior a 65 anos, e c) atribuídos a médicos de família no distrito de referência do Centro de Saúde Comunitário. Os potenciais participantes serão encaminhados pelos médicos de família, assistentes sociais ou outros profissionais dos serviços de cuidados domiciliários, comunitários e de cuidados de transição para os enfermeiros de família e comunidade (doravante, enfermeiros). Os enfermeiros recolherão o consentimento informado escrito para participar no estudo. Os doentes serão recrutados através de uma amostragem consecutiva. Não foi possível realizar uma análise de poder a priori porque não existem dados disponíveis sobre o desfecho primário escolhido.
• Intervenção Educacional - A intervenção envolverá enfermeiros a cuidar proactivamente de doentes com condições crónicas com base na abordagem do Modelo de Cuidados Crónicos e na Teoria de Médio Alcance do autocuidado em doenças crónicas, focando-se na mudança de comportamento, envolvimento e capacitação, autocuidado e perceção de sintomas, e estratégias de planeamento de promoção da saúde.

Este processo será iniciado através de uma chamada telefónica, durante a qual o serviço será apresentado, e será agendada uma consulta para uma visita de enfermagem em consulta externa ou domiciliária, dependendo da capacidade do doente para aceder ao Centro de Saúde Comunitário. Após a entrevista de avaliação estruturada inicial, os doentes receberão cuidados de seguimento estruturados com pelo menos três contactos ao longo de seis meses. A frequência destes contactos será aumentada a critério do enfermeiro em casos de baixa capacidade de autocuidado ou múltiplas necessidades educacionais identificadas durante a entrevista inicial. O seguimento consistirá em visitas presenciais alternadas com seguimentos telefónicos, focando-se no desenvolvimento de competências de autocuidado e monitorização clínica.

Os enfermeiros serão formados sobre o estudo por um investigador em três reuniões de duas horas para garantir que todos os enfermeiros realizem a intervenção de forma uniforme e fiável.

-Educação terapêutica-

Para avaliar as necessidades educacionais, na primeira entrevista, os enfermeiros recolherão:

i) Dados sociodemográficos, como idade, sexo, cuidador(es) informal(is) de referência e estado de coabitação; ii) Necessidades prioritárias dos doentes e cuidadores informais através de perguntas abertas.

iii) Dados das condições clínicas, como peso, altura, sinais vitais, doenças, medicação, análises ao sangue e exames médicos, e estado de incapacidade civil.

No final, os enfermeiros realizarão uma avaliação estruturada das necessidades sociais e educacionais em termos de:

• estilo de vida (nível de atividade física, consumo de álcool, qualidade do sono, hábito tabágico);
• competências de autocuidado (questionário Patient Activation Measure);
• risco de fragilidade clínico-social (questionário Sunfrail).

Se surgirem preocupações ou problemas, serão utilizados outros questionários para problemas específicos. Todos os questionários serão utilizados nas suas versões validadas em italiano e compilados num ficheiro Excel pré-preenchido para cada doente, criado pelos investigadores.

Estes elementos serão pré-preenchidos com base nos dados introduzidos pelos enfermeiros e finalizados manualmente. Todas as informações serão incorporadas num plano educacional, que será fornecido ao doente por escrito.

Em todas as entrevistas, serão implementadas quatro abordagens de comunicação:

1. Teach-back, para avaliar a compreensão do indivíduo sobre informações recentemente adquiridas;
2. Entrevista Motivacional, uma abordagem de aconselhamento que facilita diálogos colaborativos para eliciar as razões intrínsecas do indivíduo para a mudança, compromisso.
3. Partilha de Evidência de Rotina para um Plano de Ação Centrado na Pessoa (modelo SHERPA), uma abordagem estruturada de decisão partilhada;

4. Entrevistas familiares de acordo com os Modelos de Avaliação e Intervenção Familiar de Calgary, concebidos para apoiar as famílias como uma unidade, fortalecendo a resiliência e o autocuidado.

   • Resultados - O resultado clínico primário será um resultado composto, avaliado aos 6 e 12 meses: acesso ao serviço de urgência e/ou hospitalização.

Os resultados secundários incluem qualidade dos cuidados e adesão à medicação, e capacidades de autocuidado. Estes serão avaliados com Medidas de Experiência Reportadas pelo Doente (PREMs), questionários e outros indicadores relacionados com o processo (número de visitas, número de prescrições, número de serviços ativados).

-Recolha de Dados- Os registos dos enfermeiros (ficheiros Excel) e as bases de dados hospitalares e farmacêuticas serão utilizados por membros autorizados para extrair dados.

-Análise Estatística- Os investigadores utilizarão estatísticas descritivas para resumir as características sociodemográficas. O teste de Wilcoxon para amostras emparelhadas e o teste de McNemar serão utilizados para comparar os resultados pré e pós-intervenção.

Os resultados primários e secundários serão analisados de acordo com o princípio da intenção de tratar ao nível dos participantes individuais. As alterações nas medidas repetidas ao longo do tempo serão avaliadas, com ajustes para fatores de confusão basais. Para aumentar ainda mais a transparência dos resultados, os investigadores avaliarão a realização de uma análise de sensibilidade. Será considerada uma análise de custos, tendo em conta os recursos humanos envolvidos, materiais, tecnologias e poupanças decorrentes de hospitalizações e cuidados de urgência evitados.