Maladies chroniques en soins primaires (PACUP)

L'étude vise à évaluer l'efficacité de la prise en charge des personnes atteintes de maladies chroniques grâce à l'éducation structurée des patients, aux soins de santé proactifs et aux programmes de prévention en soins primaires.

L'intervention sera réalisée en ambulatoire et dispensée par des infirmiers de famille et de communauté travaillant dans une Maison de Santé Communautaire, située dans un district rural du nord de l'Italie.

L'étude quasi-expérimentale se déroulera de septembre 2023 à septembre 2025.

• Population - Tous les patients répondant aux critères d'inclusion suivants seront inclus : a) diagnostiqués avec au moins une affection chronique non oncologique, b) âgés de plus de 65 ans, et c) attribués à des médecins généralistes du district de référence de la Maison de Santé Communautaire. Les participants potentiels seront orientés par des médecins généralistes, des travailleurs sociaux ou d'autres professionnels des services de soins à domicile, communautaires et de soins de transition vers les infirmiers de famille et de communauté (ci-après, infirmiers). Les infirmiers recueilleront le consentement écrit éclairé pour participer à l'étude. Les patients seront recrutés par un échantillonnage consécutif. Il n'a pas été possible de réaliser une analyse de puissance a priori car il n'existe pas de données disponibles sur le critère de jugement principal choisi.
• Intervention éducative - L'intervention impliquera que les infirmiers prennent soin de manière proactive des patients atteints de maladies chroniques selon l'approche du Modèle de Soins Chroniques et de la Théorie de portée intermédiaire des soins auto-administrés dans les maladies chroniques, en se concentrant sur le changement de comportement, l'engagement et l'autonomisation, les soins auto-administrés et la perception des symptômes, et les stratégies de planification de la promotion de la santé.

Ce processus sera initié par un appel téléphonique, au cours duquel le service sera présenté, et un rendez-vous sera programmé pour une consultation en ambulatoire ou à domicile, selon la capacité du patient à accéder à la Maison de Santé Communautaire. Suite à l'entretien d'évaluation structuré initial, les patients bénéficieront d'un suivi structuré avec au moins trois contacts sur six mois. La fréquence de ces contacts sera augmentée à la discrétion de l'infirmier en cas de faible capacité d'auto-soins ou de multiples besoins éducatifs identifiés lors de l'entretien initial. Le suivi consistera en des visites en personne alternées avec des suivis téléphoniques, axés sur le développement des compétences d'auto-soins et la surveillance clinique.

Les infirmiers seront formés à l'étude par un chercheur lors de trois réunions de deux heures pour garantir que tous les infirmiers réalisent l'intervention de manière uniforme et fiable.

-Éducation thérapeutique-

Pour évaluer les besoins éducatifs, lors du premier entretien, les infirmiers recueilleront :

i) Données sociodémographiques, telles que l'âge, le sexe, le(s) aidant(s) informel(s) de référence et la situation de cohabitation ; ii) Les besoins prioritaires des patients et des aidants informels par des questions ouvertes.

iii) Données sur les conditions cliniques, telles que le poids, la taille, les signes vitaux, les maladies, les médicaments, les analyses sanguines et les examens médicaux, et le statut de handicap civil.

À la fin, les infirmiers réaliseront une évaluation structurée des besoins sociaux et éducatifs en termes de :

• mode de vie (niveau d'activité physique, consommation d'alcool, qualité du sommeil, habitude tabagique) ;
• compétences d'auto-soins (questionnaire Patient Activation Measure) ;
• risque de fragilité clinico-sociale (questionnaire Sunfrail).

Si des préoccupations ou des problèmes émergent, d'autres questionnaires seront utilisés pour des problèmes spécifiques. Tous les questionnaires seront utilisés dans leurs versions italiennes validées et compilés dans un fichier Excel pré-rempli pour chaque patient, créé par les chercheurs.

Ces éléments seront pré-remplis sur la base des données saisies par les infirmiers et finalisés manuellement. Toutes les informations seront intégrées dans un plan éducatif, qui sera fourni au patient par écrit.

Au cours de tous les entretiens, quatre approches de communication seront mises en œuvre :

1. Teach-back, pour évaluer la compréhension d'un individu des informations nouvellement acquises ;
2. Entretien motivationnel, une approche de conseil qui facilite des dialogues collaboratifs pour susciter les raisons intrinsèques de changement et l'engagement de l'individu.
3. Partage de preuves de routine pour un plan d'action centré sur la personne (modèle SHERPA), une approche structurée de prise de décision partagée ;

4. Entretiens familiaux selon les modèles d'évaluation et d'intervention familiale de Calgary, conçus pour soutenir les familles en tant qu'unité, renforçant la résilience et les soins auto-administrés.

   • Résultats - Le critère de jugement clinique principal sera un critère composite, évalué à 6 et 12 mois : accès aux services d'urgence et/ou hospitalisation.

Les critères de jugement secondaires incluent la qualité des soins et l'observance thérapeutique, ainsi que les capacités d'auto-soins. Ceux-ci seront évalués avec des mesures d'expérience rapportées par les patients (PREMs), des questionnaires et d'autres indicateurs liés au processus (nombre de visites, nombre d'ordonnances, nombre de services activés).

-Collecte de données- Les dossiers des infirmiers (fichiers Excel) et les bases de données hospitalières et pharmaceutiques seront utilisés par des membres autorisés pour extraire les données.

-Analyse statistique- Les chercheurs utiliseront des statistiques descriptives pour résumer les caractéristiques sociodémographiques. Le test des rangs signés de Wilcoxon et le test de McNemar seront utilisés pour comparer les résultats avant-après l'intervention.

Les critères de jugement principaux et secondaires seront analysés selon le principe de l'intention de traiter au niveau des participants individuels. Les changements dans les mesures répétées au fil du temps seront évalués, avec des ajustements pour les facteurs de confusion de base. Pour augmenter davantage la transparence des résultats, les chercheurs évalueront la réalisation d'une analyse de sensibilité. Une analyse des coûts sera envisagée, prenant en compte les ressources humaines impliquées, les matériels, les technologies et les économies réalisées grâce aux hospitalisations et aux soins d'urgence évités.