Kroniska sjukdomar i primärvården (PACUP)

Studien syftar till att utvärdera effektiviteten av att hantera personer med kroniska sjukdomar genom strukturerad patientutbildning, proaktiv hälso- och sjukvård samt förebyggande program i primärvården.

Interventionen kommer att genomföras i öppenvårdsmiljö och utföras av familje- och samhällssjuksköterskor som arbetar i ett Community Health Home, beläget i ett landsbygdsdistrikt i norra Italien.

Den kvasi-experimentella studien pågår från september 2023 till september 2025.

• Population - Alla patienter som uppfyller följande inklusionskriterier kommer att inkluderas: a) diagnosticerade med minst en icke-onkologisk kronisk sjukdom, b) över 65 år, och c) tilldelade allmänläkare i distriktet som Community Health Home refererar till. Potentiella deltagare kommer att hänvisas av allmänläkare, socialarbetare eller andra yrkesverksamma från hemsjukvård, samhälls- och övergångsvårdstjänster till familje- och samhällssjuksköterskor (härefter sjuksköterskor). Sjuksköterskor kommer att samla in skriftligt informerat samtycke för att delta i studien. Patienter kommer att rekryteras genom ett konsekutivt urval. Det var inte möjligt att utföra en a priori styrkeanalys eftersom det inte finns tillgängliga data om den valda primära slutpunkten.
• Utbildningsintervention - Interventionen kommer att involvera sjuksköterskor som proaktivt vårdar patienter med kroniska sjukdomar baserat på Chronic Care Model-tillvägagångssättet och Middle Range Theory of self-care in chronic disease, med fokus på beteendeförändring, engagemang och egenmakt, egenvård och symtomuppfattning samt strategier för hälsofrämjande planering.

Denna process initieras genom ett telefonsamtal, under vilket tjänsten presenteras och en tid schemaläggs för antingen en öppenvårds- eller hemsjuksköterskebesök, beroende på patientens förmåga att nå Community Health Home. Efter den första strukturerade bedömningsintervjun kommer patienter att få strukturerad uppföljningsvård med minst tre kontakter under sex månader. Frekvensen av dessa kontakter kommer att ökas efter sjuksköterskans bedömning i fall av dålig egenvårdsförmåga eller flera utbildningsbehov som identifierats under den första intervjun. Uppföljningen kommer att bestå av personliga besök växelvis med telefonuppföljningar, med fokus på utveckling av egenvårdskompetens och klinisk övervakning.

Sjuksköterskor kommer att utbildas om studien av en forskare i tre möten om två timmar för att säkerställa att alla sjuksköterskor genomför interventionen enhetligt och tillförlitligt.

-Terapeutisk utbildning-

För att bedöma utbildningsbehov kommer sjuksköterskor under den första intervjun att samla in:

i) Socio-demografiska data, såsom ålder, kön, informell vårdare/vårdare och samlevnadsstatus; ii) Patientens och den informella vårdarens prioriterade behov genom öppna frågor.

iii) Data om kliniskt tillstånd, såsom vikt, längd, vitala tecken, sjukdomar, läkemedel, blodprover och medicinska undersökningar, samt civil handikappstatus.

Slutligen kommer sjuksköterskor att utföra en strukturerad bedömning av sociala och utbildningsbehov när det gäller:

• livsstil (nivå av fysisk aktivitet, alkoholkonsumtion, sömnkvalitet, rökvanor);
• egenvårdskompetens (Patient Activation Measure-frågeformulär);
• risk för klinisk-social skörhet (Sunfrail-frågeformulär).

Om några bekymmer eller problem uppstår kommer andra frågeformulär att användas för specifika problem. Alla frågeformulär kommer att användas i sina validerade italienska versioner och sammanställas i en förifylld Excel-fil för varje patient, skapad av forskarna.

Dessa element kommer att vara förifyllda baserat på data som matats in av sjuksköterskor och slutförs manuellt. All information kommer att införlivas i en utbildningsplan, som kommer att ges till patienten i skriftlig form.

Under alla intervjuer kommer fyra kommunikationsmetoder att implementeras:

1. Teach-back, för att bedöma en persons förståelse av nyförvärvad information;
2. Motiverande intervju, en rådgivningsmetod som underlättar samarbetsdialoger för att framkalla individens inre skäl till förändring, engagemang.
3. Sharing Evidence Routine for a Person-centred Plan for Action (SHERPA-modell), en strukturerad delat beslutsfattande metod;

4. Familjeintervjuer enligt Calgary Family Assessment and Intervention Models, utformade för att stödja familjer som en enhet, stärka resiliens och egenvård.

   • Resultat - Det primära kliniska resultatet kommer att vara ett sammansatt resultat, bedömt vid 6 och 12 månader: tillgång till akutmottagning och/eller sjukhusinläggning.

Sekundära resultat inkluderar vårdkvalitet och läkemedelsföljsamhet, samt egenvårdsförmågor. Dessa kommer att bedömas med Patient-Reported Experience Measures (PREMs), frågeformulär och andra indikatorer relaterade till processen (antal besök, antal recept, antal aktiverade tjänster).

-Datainsamling- Sjuksköterskors journaler (Excel-filer) och sjukhus- och läkemedelsdatabaser kommer att användas av behöriga medlemmar för att extrahera data.

- Statistisk analys - Beskrivande statistik kommer att användas av forskare för att sammanfatta socio-demografiska egenskaper. Wilcoxons teckentest och McNemars test kommer att användas för att jämföra resultat före och efter interventionen.

Primära och sekundära resultat kommer att analyseras enligt intention-to-treat-principen på individnivå. Förändringar i upprepade mätningar över tid kommer att utvärderas, med justeringar för baslinjeförväxlingsfaktorer. För att ytterligare öka resultatens transparens kommer forskare att utvärdera att utföra en känslighetsanalys. Kostnadsanalys kommer att övervägas, med hänsyn till inblandade mänskliga resurser, material, teknologier och besparingar från undvikna sjukhusinläggningar och akutvård.