관상동맥우회로이식술을 받는 환자에서 마샬 인대 절제술이 심방세동 발생에 미치는 영향: 무작위 대조 시험

서론:

수술 후 심방세동(POAF)은 관상동맥우회술(CABG) 후 가장 흔한 부정맥으로, 20-40%의 사례에서 발생하여 이환율 증가, 뇌졸중 위험, 입원 기간 연장 및 의료비 부담 등 상당한 임상적 및 경제적 부담을 초래합니다[1,2]. POAF의 병태생리는 다인자성으로, 심방 구조적 재형성, 자율신경 불균형, 염증 및 수술 주변 스트레스가 관여합니다[3,4]. 일반적인 베타차단제를 포함한 외과적 및 내과적 치료의 발전에도 불구하고, 특히 고위험 환자에서 POAF 예방은 지속적인 임상적 과제로 남아 있습니다.

마샬 인대(LoM)는 심방 부정맥 발생에서 중요한 해부학적 기질로 부상했습니다. 이 좌상대정맥의 발생학적 잔여물은 심근 섬유, 교감신경 및 부교감신경 분포, 그리고 좌심방으로의 광범위한 연결을 포함합니다[5,6]. 실험적 및 임상적 증거는 LoM이 초점성 유발자의 원천이자 심방 주변 재진입의 경로로서 심방세동(AF)을 시작하고 유지할 수 있음을 시사합니다[7,8]. LoM 또는 인접한 마샬 정맥을 표적으로 하는 카테터 기반 절제술이 AF 부담을 줄이는 데 입증된 효능[9,10]은 CABG 동안 예방적 외과적 절제술의 전환 가능성을 강조합니다.

이 전기생리학적 근거를 고려할 때, CABG 동안 LoM의 외과적 절제는 심방 기질을 그 원천에서 수정할 수 있는 실행 가능한 예방적 중재를 나타냅니다. 이 절차는 정중 흉골절개술 동안 해부학적으로 간단하며 최소한의 수술 시간만 추가됩니다. 그러나 다기관 무작위 대조 시험의 강력한 증거가 부족하여 외과의사들은 일상적 시행에 대한 명확한 지침 없이 남아 있습니다. 예비 단일기관 연구들은 유망하지만 일관되지 않은 결과를 보고했으며, 비무작위 설계, 작은 표본 크기 및 이질적 환자 집단에 의해 제한되었습니다[11,12]. 결과적으로, 예방 전략으로서 LoM 절제술의 역할은 정의되지 않았으며 외과적 지침에 통합되지 않았습니다.

따라서, 우리는 선택적 CABG 동안 예방적 LoM 절제술의 효능과 안전성을 평가하기 위해 이 다기관 무작위 대조 시험을 수행했습니다. 우리는 추가적 LoM 절제술이 주요 수술 주변 합병증을 증가시키거나 중환자실 또는 전체 입원 기간을 연장하지 않으면서 고위험 환자에서 조기 수술 후 심방세동 발생률을 유의하게 감소시킬 것이라고 가정했습니다.

방법: "세 개의 학술 센터에서 수행되었지만, 모든 병원은 통합된 외과적, 마취적 및 수술 후 치료 경로를 공유하여 센터 간 변이성을 최소화했습니다."

- 연구 설계 및 감독: 2021년 1월부터 2025년 11월 사이에 카이로, 소하그 및 아시우트 대학 병원에서 선택적 ONCAB를 받은 220명 환자의 데이터는 CONSORT 2010 지침[13]에 따라 전향적으로 수집 및 분석되었으며, 선택적 관상동맥우회술(CABG) 동안 예방적 마샬 인대(LoM) 절제술의 효능과 안전성을 평가하는 것을 목표로 했습니다.

- 정의 및 기준 허혈성 심장병 외과적 재관류술(ONCAB)에 대한 적응증은 미국심장학회(ACC), 미국심장협회(AHA) 및 심혈관조영술 및 중재학회(SCAI)가 발표한 현대 지침[14]에 따라 결정되었습니다. 모든 등록 환자는 다혈관 관상동맥 질환이나 좌주관상동맥 질환을 가졌으며, 관상동맥우회술(CABG)이 권장되는 재관류 전략이었습니다.

수술 후 심방세동(POAF) 주요 결과인 수술 후 심방세동은 수술 후 처음 7일 이내에 발생하고 30초 이상 지속되는 심방세동 또는 심방조동의 모든 에피소드로 정의되었습니다. 진단은 다음 중 하나에 의한 문서화가 필요했습니다: (1) 자동 부정맥 감지 및 맹검 심장내과의사의 일일 검토가 포함된 연속 5-리드 원격 감시, 또는 (2) 표준 12-리드 심전도. 증상성 및 무증상 에피소드 모두 치료적 중재 필요성과 관계없이 포함되었습니다. 이 정의는 현대 국제 지침의 합의 기준[15-17]과 일치합니다.

POAF 고위험

환자는 검증된 복합 위험 정의를 사용하여 POAF 고위험으로 분류되었습니다. 적격성은 다음의 확립된 수술 전 위험 예측인자 중 적어도 두 가지가 존재해야 했습니다[18,19]:

- 나이 ≥65세.

• 좌심방 확장, 수술 전 경흉부 심초음파에서 전후경 >40mm로 정의.
• 장기 항응고 치료가 필요하지 않은 발작성 심방세동의 문서화된 병력.
• 정기적 약물 치료가 필요한 만성 폐쇄성 폐질환(COPD).

참여자:

환자는 18세 이상이고 선택적 관상동맥우회술(CABG)이 예정된 경우 포함 자격이 있었습니다. 모든 등록 환자는 수술 후 심방세동 고위험으로 간주되었습니다. 등록 전 모든 참여자로부터 서면 동의를 얻었습니다.

환자는 수술 전 활성 치료가 필요한 심방세동, 이전 심장 수술 병력, 심한 좌심실 수축 기능 장애(박출률 <30%), 항응고 또는 항부정맥 치료 금기증, 또는 응급 CABG가 필요한 경우 제외되었습니다.

- 윤리적 승인: 아시우트 대학 병원의 윤리 위원회는 이 연구 프로토콜을 승인했습니다, 이집트 아시우트 대학. 윤리 승인 번호(IRB 등록 번호): 04-2025-300780. 모든 환자는 수술 수락에 대한 서면 동의서에 서명했습니다. 이 연구는 인간을 대상으로 하는 연구에 대해 세계의학협회의 윤리 강령(헬싱키 선언)에 따라 수행되었습니다[20].

- 무작위 배정 및 맹검: 적격 환자는 1:1 비율로 중재군(마샬 인대 절제술을 동반한 관상동맥우회술) 또는 대조군(표준 관상동맥우회술)에 무작위 배정되었습니다. 무작위 배정은 컴퓨터 생성, 계층화된 블록 무작위 순서를 사용하여 수행되었으며, 가변 블록 크기 4와 6, 참여 센터 및 나이(<65세 대 ≥65세)에 따른 계층화로 치료 군 간 균형을 보장했습니다.

배정 은폐는 독립 통계학자가 준비한 연번, 불투명, 밀봉 봉투를 사용하여 달성되었습니다. 봉투는 마취 유도 후 및 흉골절개술 전 수술실에서 열렸습니다.

외과적 중재의 특성상, 수술 외과의사의 맹검은 불가능했습니다. 그러나 중환자실 직원, 수술 후 치료팀, 수술 후 감시에 관여하는 심장 마취과 의사, 부정맥 사건을 판정하는 전기생리학자 및 결과 평가자는 모두 군 배정에 대해 맹검되었습니다. 연속 ECG 원격 감시 기록은 치료 배정에 대해 맹검된 두 명의 심장내과의사가 독립적으로 검토했으며, 불일치는 합의로 해결되었습니다.

- 수술 프로토콜: 수술 전 관리: 모든 환자는 표준화된 수술 전 치료를 받았으며, 베타차단제 지속(금기 사항이 아닌 경우), 스타틴 치료 및 당뇨병 환자의 혈당 조절이 포함되었습니다.

마취 기법: 모든 센터에서 표준화된 전신 마취 프로토콜이 사용되었습니다: 미다졸람(0.03-0.05 mg/kg), 펜타닐(5-10 μg/kg) 및 프로포폴(1-2 mg/kg)로 유도; 세보플루란(1-2%) 및 레미펜타닐 지속 주입(0.1-0.3 μg/kg/min)으로 유지. 신경근 차단은 로쿠로늄(0.6 mg/kg)으로 달성되었습니다.

두 군에서 표준 온-펌프 관상동맥우회술(ON-CAB) 기법이 사용되었습니다. 모든 수술은 정중 흉골절개술을 통해 수행되었습니다. 좌내흉동맥이 채취되었으며(당뇨병 환자와 같이 골격화가 필요한 경우를 제외하고 일반적으로 혈관경유), 필요 시 요골동맥 또는 대복재정맥을 포함한 추가 도관이 확보되었습니다. 체계적 항응고는 활성화 응고 시간이 480초를 초과하도록 유지하기 위해 정맥 내 헤파린을 사용하여 달성되었습니다. 심폐우회(CPB)는 상행대동맥 카뉼라 삽입 및 우심방의 2단계 정맥 카뉼라 삽입을 통해 확립되었습니다. 중등도 전신 저체온(32-34°C)이 CPB 동안 유지되었으며, 알파-스탯 pH 관리가 적용되었습니다. 심근 보호는 4:1 혈액-결정질 비율의 전향성 냉혈 심장정지액을 사용하여 제공되었으며, 대동맥 근부를 통해 투여되었고, 20분마다 또는 각 원위 문합 완료 후 반복 투여되었습니다. 원위 관상동맥 문합은 단일 대동맥 교차 차단 기간 동안 7-0 또는 8-0 폴리프로필렌 봉합사를 사용하여 수행되었습니다. 근위 문합은 부분 폐쇄 차단기와 6-0 폴리프로필렌 봉합사를 사용하여 상행대동맥에 구성되었습니다. 모든 문합 완료 후, 환자는 36.5°C로 재가온되었고 CPB에서 성공적으로 이탈한 후, 1:1 비율로 투여된 프로타민 황산염으로 체계적 헤파린화를 역전시켰습니다.

중재 특정 기법: LoM 절제군

LoM 절제는 심낭절개술 후이지만 심폐우회 시작 전에 심장이 제자리에 있는 상태에서 수행되었습니다:

단계별 수술 기법:

1. 노출: 심장은 후방에 습한 개복술 패드를 놓아 들어 올려 좌심실을 전방 및 우측으로 기울였습니다. 이것은 좌측 심낭 및 좌폐동맥 상부와 좌폐정맥 하부 사이의 영역을 노출시켰습니다.

2. 해부학적 랜드마크 확인; 그림 1:

   o 상부 경계: 좌폐동맥.

   o 하부 경계: 상폐정맥.

   • 내측 경계: 좌심이궁.
   • 외측 경계: 좌횡격신경(주의 깊게 확인 및 보존됨).

3. LoM 확인: LoM은 좌상폐정맥과 좌심이궁 사이의 심외막 지방 패드에서 사선으로 달리는 희끄무레한 코드 모양 구조물로 나타납니다(그림 1). 심이궁에 가벼운 견인이 가해졌을 때 팽팽한 밴드로 촉진되었습니다.

   그림 1; 수술 중 LoM 확인 LOM: 마샬 인대, 파란색 별표: 좌폐동맥, 빨간색 삼각형: 좌상폐정맥, 흰색 화살표: 좌심이궁, 흰색 점선: 좌횡격신경 경로

4. 박리 기법:

   상부 심외막은 메첸바움 가위를 사용하여 종적으로 절개되어 마샬 인대(LoM)를 노출시켰습니다. 그런 다음 LoM은 예리 및 무딘 박리의 조합을 사용하여 주변 지방 조직에서 원주 방향으로 주의 깊게 박리되었습니다. 그 후 직각 클램프가 LoM 아래로 통과되어 구조물과 하부 좌심방 벽 사이에 명확한 평면을 형성했습니다.

5. 절제:

   좌심이궁을 부드럽게 이동시킨 후, 좌심방 능선이 노출되어 심근 섬유, 자율신경 섬유 및 작은 혈관 구조를 포함하는 섬유지방 다발로서 마샬 인대(LoM)를 명확하게 시각화할 수 있었습니다. 주변 조직에서 LoM을 자유롭게 하기 위해 예리 및 무딘 박리를 주의 깊게 수행했으며, 특히 좌회선 관상동맥 및 좌폐정맥과 같은 인접 구조물 손상을 피하기 위해 세심한 주의를 기울였습니다. 완전한 분리 후, LoM의 근위 및 원위 단부는 5-0 폴리프로필렌 봉합사로 결찰하거나 관상정맥 영역으로의 삽입 부근 근위 및 좌심이궁 근처 원위에 배치된 두 개의 중간 혈관 클립 적용으로 고정되었습니다. 그런 다음 중간 부분이 완전히 절제되어 잔여 LoM 조직이 남지 않도록 했습니다.

6. 지혈: 양극 소작기를 사용하여 세심한 지혈이 달성되었습니다. 작은 정맥 지류(마샬 정맥으로의 잠재적 연결)는 클립 처리되거나 응고되었습니다.
7. 수술 시간: 전체 LoM 절제 절차는 수술 시간에 평균 6.2 ± 2.1분을 추가했습니다(확인부터 지혈 완료까지 측정).

품질 관리: 모든 참여 외과의사는 독립 수행 전 두 건의 사례에 대한 비디오 시연 및 감독된 실습을 포함하는 표준화된 교육 세션을 받았습니다. 박리된 LoM의 수술 중 사진은 각 센터에서 처음 5건의 사례에 대해 중앙 검토가 필요했습니다.

대조군:

환자는 LoM 영역에서 어떠한 조작 또는 박리 없이 동일한 CABG 절차를 받았습니다. 좌측 심낭 반사는 방해받지 않았습니다.

- 수술 후 관리 프로토콜

표준화된 수술 후 프로토콜이 모든 센터에서 구현되었습니다:

감시: 모든 환자는 수술 후 7일 동안 연속 5-리드 원격 감시로 모니터링되었습니다. 12-리드 심전도는 수술 직후, 7일 동안 매일; 연구는 CABG 후 AF 사건의 90% 이상을 차지하고 가장 임상적으로 관련된 기간인 조기 POAF에 초점을 맞췄으며, 증상이 발생하거나 원격 감시가 부정맥을 시사할 때마다 획득되었습니다.

POAF 정의 및 탐지: POAF는 30초 이상 지속되는 식별 가능한 P파 없이 불규칙한 리듬으로 정의되었으며, 12-리드 심전도 또는 원격 감시 스트립을 검토하는 두 명의 독립적인 심장내과의사에 의해 확인되었습니다. 원격 감시에서만 탐지된 무증상 에피소드도 포함되었습니다.

POAF 관리 프로토콜:

• 첫 에피소드: 혈역학적으로 안정적이라면 베타차단제(메토프롤롤) 또는 칼슘 채널 차단제(딜티아젬)로 심박수 조절.
• 24시간 이상 지속되는 AF 또는 혈역학적 불안정: 정맥 내 아미오다론으로 화학적 심율동 전환(10분 동안 150mg 볼루스, 그 후 6시간 동안 1mg/min, 그 후 18시간 동안 0.5mg/min).
• 약물 치료에 불응하는 혈역학적 손상에 대한 전기적 심율동 전환. 항응고: 48시간 이상 지속되는 AF에 대해 시작됨(치료적 에녹사파린 또는 비분획 헤파린으로 와파린 연결, 목표 INR 2.0-3.0).

표준 치료: 진통, 체액 관리, 인공호흡기 이탈, 수혈 기준(헤모글로빈 < 8.0 g/dL 또는 심장 허혈 시 < 9.0 g/dL) 및 흉관 제거(배출량 < 200 mL/24시간)에 대한 균일한 프로토콜.

- 결과 측정 주요 결과: 수술 후 7일 이내 수술 후 심방세동 발생률.

2차 결과:

1. 안전성 결과:

   • 병원 내 전원인 사망률
   • 출혈/심낭압전에 대한 재수술
   • 뇌졸중(신경과 상담 및 영상으로 확인)
   • 투석이 필요한 신부전
   • 심부 흉골 상처 감염
   • 수술 주변 심근경색(범용 정의, 제4판)

2. 자원 활용:

   • 이노트로픽 지지 총 지속 시간(시간)
   • 이노트로픽 약물 총 용량(이노트로픽 등가 점수)
   • 첫 48시간 동안 흉관 배출량(mL)
   • 수혈된 혈액 제제 단위 수
   • 아미오다론 주입 필요성 및 지속 시간(독립적 종점이 아닌 하류 임상 결과로서).
   • 중환자실 체류 기간(시간)
   • 총 수술 후 병원 체류 기간(일)

3. 절차 특정 결과:

   • 수술 시간(피부-피부)
   • 교차 차단 시간
   • 심폐우회 시간

   • 다른 부정맥 수술로 전환 - 데이터 수집 및 관리: 데이터는 표준화된 사례 보고서 양식을 사용하여 전향적으로 수집되었습니다. 주요 시점은 다음과 같습니다:

     • 수술 전: 인구통계학적 특성, 병력, 약물, 검실 값, 심초음파 매개변수.
     • 수술 중: 수술 시간, 기술적 세부 사항, 합병증, 수혈 요구 사항
     • 수술 후(24시간 동안 시간별, 그 후 매일): 활력 징후, 리듬 상태, 약물 투여, 배출량, 검실 결과.
     • 퇴원: 요약된 결과, 합병증, 퇴원 약물. 데이터는 자동 범위 및 일관성 검사가 포함된 안전한 웹 기반 전자 데이터 캡처 시스템(REDCap)에 입력되었습니다. 원본 데이터 검증은 독립 모니터에 의해 무작위로 선택된 사례의 20%에서 수행되었습니다.

표본 크기 계산 이전 단일기관 연구[11,12] 및 기관 데이터를 기반으로, 우리는 대조군에서 POAF 발생률을 35%로 추정했습니다. 절대 위험 감소 15%(중재군에서 20%로)를 80% 검정력 및 양측 알파 0.05로 검출하기 위해, 군당 100명의 환자가 필요했습니다. 10%의 탈락/추적 손실률을 고려하여, 총 목표 표본 크기는 220명의 환자(군당 110명)였습니다.

통계 분석 분석은 의도 치료 원칙을 따랐습니다. 연속 변수는 정규 분포 데이터에 대해 평균 ± 표준 편차 또는 왜곡된 데이터에 대해 중앙값과 사분위 범위로 제시되었으며, 적절하게 Student t-검정 또는 Mann-Whitney U 검정을 사용하여 비교되었습니다. 범주형 변수는 빈도 및 백분율로 제시되었으며 카이제곱 또는 Fisher 정확 검정을 사용하여 비교되었습니다.

주요 결과(POAF 발생률)는 카이제곱 검정을 사용하여 분석되었습니다. 다변량 로지스틱 회귀 모델은 사전에 식별된 잠재적 교란 변수(나이, 좌심방 직경, 발작성 AF 병력 및 CPB 시간)를 조정하기 위해 구성되었습니다. 조정된 오즈비와 95% 신뢰 구간이 보고되었습니다.

시간-대-사건 데이터(첫 AF 에피소드까지의 시간)는 Kaplan-Meier 곡선 및 로그-순위 검정을 사용하여 분석되었습니다. 모든 통계 검정은 양측이었으며, P < 0.05를 통계적으로 유의한 것으로 간주했습니다. 중간 효능 분석은 계획되지 않았습니다. 모든 분석은 SPSS 버전 27.0(IBM Corp.) 및 R 버전 4.2.1을 사용하여 수행되었습니다.

윤리적 고려 사항 이 연구는 LoM 절제술이 표준 CABG 동안 허혈 시간을 연장하지 않고 수행되었기 때문에 최소한의 추가 위험을 제기했습니다. 잠재적 위험에는 박리 부위 출혈 및 인접 구조물(횡격신경, 좌심방 벽) 손상이 포함되었으며, 이는 표준화된 기법 및 외과의사 교육으로 최소화되었습니다. 환자는 임상 치료에 영향을 미치지 않고 언제든지 철회할 수 있음을 통지받았습니다.