Impacto de la Resección del Ligamento de Marshall en la Aparición de Fibrilación Auricular en Pacientes Sometidos a Cirugía de Bypass de la Arteria Coronaria: Un Ensayo Controlado Aleatorizado

INTRODUCCIÓN:

La fibrilación auricular postoperatoria (FAPO) es la arritmia más común después del bypass coronario (CABG), complicando el 20-40% de los casos e imponiendo una carga clínica y económica significativa, incluyendo mayor morbilidad, riesgo de ictus, hospitalización prolongada y costes sanitarios [1,2]. La fisiopatología de la FAPO es multifactorial, involucrando remodelado estructural auricular, desequilibrio autonómico, inflamación y estrés perioperatorio [3,4]. A pesar de los avances en el manejo quirúrgico y médico, incluyendo el bloqueo beta rutinario, la prevención de la FAPO sigue siendo un desafío clínico persistente, particularmente en pacientes de alto riesgo.

El ligamento de Marshall (LdM) ha surgido como un sustrato anatómico crítico en la arritmogenia auricular. Este remanente embriológico de la vena cava superior izquierda contiene fibras miocárdicas, inervación simpática y parasimpática, y conexiones extensas con la aurícula izquierda [5,6]. La evidencia experimental y clínica implica al LdM como fuente de desencadenantes focales y como conducto para la reentrada periauricular, capaz de iniciar y mantener la fibrilación auricular (FA) [7,8]. La eficacia probada de la ablación con catéter dirigida al LdM o a la vena de Marshall adyacente en la reducción de la carga de FA [9,10] subraya el potencial traslacional de la resección quirúrgica profiláctica durante el CABG.

Dada esta justificación electrofisiológica, la resección quirúrgica del LdM durante el CABG representa una intervención profiláctica factible que podría modificar el sustrato auricular en su origen. El procedimiento es anatómicamente sencillo durante la esternotomía media y añade un tiempo operatorio mínimo. Sin embargo, faltan evidencias sólidas de ensayos controlados aleatorizados multicéntricos, dejando a los cirujanos sin una guía definitiva sobre su implementación rutinaria. Estudios preliminares unicéntricos han reportado resultados prometedores pero inconsistentes, limitados por diseños no aleatorizados, tamaños de muestra pequeños y poblaciones de pacientes heterogéneas [11,12]. En consecuencia, el papel de la resección del LdM como estrategia preventiva permanece indefinido y no se ha incorporado a las guías quirúrgicas.

Por lo tanto, realizamos este ensayo controlado aleatorizado multicéntrico para evaluar la eficacia y seguridad de la resección profiláctica del LdM durante el CABG electivo. Hipotetizamos que la resección adyuvante del LdM reduciría significativamente la incidencia de fibrilación auricular postoperatoria temprana en pacientes de alto riesgo, sin aumentar las complicaciones perioperatorias mayores ni prolongar la estancia en UCI o la estancia hospitalaria total.

MÉTODOS: "Aunque se realizó en tres centros académicos, todos los hospitales comparten una vía unificada de cuidado quirúrgico, anestésico y postoperatorio, minimizando la variabilidad intercentros."

- Diseño y Supervisión del Estudio: Se recopilaron y analizaron prospectivamente datos de 220 pacientes sometidos a ONCAB electivo en los hospitales universitarios de El Cairo, Sohag y Asyut entre enero de 2021 y noviembre de 2025, de acuerdo con las directrices CONSORT 2010 [13], con el objetivo de evaluar la eficacia y seguridad de la resección profiláctica del ligamento de Marshall (LdM) durante el bypass coronario electivo (CABG).

- Definiciones y Criterios Las indicaciones de revascularización quirúrgica (ONCAB) para la cardiopatía isquémica se determinaron de acuerdo con las guías contemporáneas emitidas por el American College of Cardiology (ACC), la American Heart Association (AHA) y la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) [14]. Todos los pacientes incluidos tenían enfermedad coronaria multivaso o enfermedad de la arteria coronaria principal izquierda para los cuales el bypass coronario (CABG) era la estrategia de revascularización recomendada.

Fibrilación Auricular Postoperatoria (FAPO) El resultado primario, la fibrilación auricular postoperatoria, se definió como cualquier episodio de fibrilación auricular o aleteo auricular que durara ≥30 segundos y ocurriera dentro de los primeros 7 días postoperatorios. El diagnóstico requería documentación mediante: (1) monitorización continua de telemetría de 5 derivaciones con detección automática de arritmias y revisión diaria por un cardiólogo cegado, o (2) un electrocardiograma estándar de 12 derivaciones. Se incluyeron tanto episodios sintomáticos como asintomáticos, independientemente de la necesidad de intervención terapéutica. Esta definición es consistente con los criterios de consenso de las guías internacionales contemporáneas [15-17].

Alto Riesgo de FAPO

Los pacientes se clasificaron como de alto riesgo de FAPO utilizando una definición de riesgo compuesta validada. La elegibilidad requería la presencia de al menos dos de los siguientes predictores de riesgo preoperatorios establecidos [18,19]:

- Edad ≥65 años.

• Agrandamiento de la aurícula izquierda, definido como un diámetro anteroposterior >40 mm en la ecocardiografía transtorácica preoperatoria.
• Historia documentada de fibrilación auricular paroxística que no requiera anticoagulación a largo plazo.
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que requiera tratamiento farmacológico regular.

Participantes:

Los pacientes eran elegibles para inclusión si tenían 18 años o más y estaban programados para bypass coronario electivo (CABG). Todos los pacientes incluidos se consideraron de alto riesgo de fibrilación auricular postoperatoria. Se obtuvo consentimiento informado por escrito de todos los participantes antes de la inclusión.

Se excluyó a los pacientes si tenían fibrilación auricular preoperatoria que requiriera tratamiento activo, antecedentes de cirugía cardíaca previa, disfunción sistólica ventricular izquierda grave (fracción de eyección <30%), contraindicaciones para la anticoagulación o terapia antiarrítmica, o si requerían CABG de emergencia.

- Aprobación ética: El comité ético de los hospitales universitarios de Asyut aprobó el protocolo del estudio, Universidad de Asyut, Egipto. Número de Aprobación Ética (número de registro IRB): 04-2025-300780. Cada paciente firmó un consentimiento informado por escrito para aceptar la operación. Este trabajo se ha llevado a cabo de acuerdo con el Código de Ética de la Asociación Médica Mundial (Declaración de Helsinki) para estudios que involucran humanos [20].

- Aleatorización y Enmascaramiento: Los pacientes elegibles fueron aleatorizados en una proporción 1:1 al grupo de intervención (bypass coronario con resección del ligamento de Marshall) o al grupo control (bypass coronario estándar). La aleatorización se realizó utilizando una secuencia de aleatorización por bloques estratificada generada por computadora, con tamaños de bloque variables de 4 y 6, y estratificación según el centro participante y la edad (<65 vs. ≥65 años) para garantizar el equilibrio entre los brazos de tratamiento.

La ocultación de la asignación se logró mediante sobres opacos sellados y numerados secuencialmente, preparados por un estadístico independiente. Los sobres se abrieron en el quirófano después de la inducción de la anestesia y antes de la esternotomía.

Debido a la naturaleza de la intervención quirúrgica, el enmascaramiento de los cirujanos operadores no fue factible. Sin embargo, el personal de la unidad de cuidados intensivos, los equipos de cuidado postoperatorio, los anestesiólogos cardíacos involucrados en el monitoreo postoperatorio, los electrofisiólogos que juzgaban los eventos de arritmia y los evaluadores de resultados estaban todos cegados a la asignación grupal. Las grabaciones continuas de telemetría ECG fueron revisadas independientemente por dos cardiólogos cegados a la asignación del tratamiento, resolviéndose las discrepancias por consenso.

- Protocolo Quirúrgico: Manejo Preoperatorio: Todos los pacientes recibieron cuidado preoperatorio estandarizado incluyendo continuación de betabloqueantes (a menos que estuvieran contraindicados), terapia con estatinas y control glucémico para pacientes diabéticos.

Técnica Anestésica: Se utilizó un protocolo anestésico general estandarizado en todos los centros: inducción con midazolam (0.03-0.05 mg/kg), fentanilo (5-10 μg/kg) y propofol (1-2 mg/kg); mantenimiento con sevoflurano (1-2%) e infusión continua de remifentanilo (0.1-0.3 μg/kg/min). El bloqueo neuromuscular se logró con rocuronio (0.6 mg/kg).

En ambos grupos, se utilizó una técnica estándar de bypass coronario con bomba (ON-CAB). Todas las operaciones se realizaron a través de una esternotomía media. Se extrajo la arteria mamaria interna izquierda (comúnmente pediculada a menos que se indicara esqueletización como en pacientes diabéticos), y se obtuvieron conductos adicionales, incluyendo la arteria radial o la vena safena, cuando fue necesario. La anticoagulación sistémica se logró utilizando heparina intravenosa para mantener un tiempo de coagulación activado superior a 480 segundos. Se estableció circulación extracorpórea (CEC) mediante canulación aórtica ascendente y canulación venosa en dos etapas de la aurícula derecha. Se mantuvo hipotermia sistémica moderada (32-34°C) durante toda la CEC, con manejo de pH alpha-stat. La protección miocárdica se proporcionó utilizando cardioplejía sanguínea fría anterógrada con una proporción sangre-cristaloide 4:1, administrada a través de la raíz aórtica, con dosis repetidas cada 20 minutos o después de completar cada anastomosis distal. Las anastomosis coronarias distales se realizaron durante un único período de pinzamiento aórtico utilizando suturas de polipropileno 7-0 u 8-0. Las anastomosis proximales se construyeron en la aorta ascendente utilizando un clamp de oclusión parcial y suturas de polipropileno 6-0. Después de completar todas las anastomosis, los pacientes fueron recalentados a 36.5°C y destetados exitosamente de la CEC, seguido de la reversión de la heparinización sistémica con sulfato de protamina administrado en una proporción 1:1.

Técnica Específica de la Intervención: Grupo de Resección del LdM

La resección del LdM se realizó después de la pericardiotomía pero antes del inicio de la circulación extracorpórea, con el corazón in situ:

Técnica Quirúrgica Paso a Paso:

1. Exposición: El corazón se elevó con una compresa de laparotomía húmeda colocada posteriormente, inclinando el ventrículo izquierdo anteriormente y hacia la derecha. Esto expuso el pericardio lateral izquierdo y el área entre la arteria pulmonar izquierda superiormente y las venas pulmonares izquierdas inferiormente.

2. Identificación de Puntos de Referencia Anatómicos; Figura 1:

   o Límite superior: Arteria pulmonar izquierda.

   o Límite inferior: Vena pulmonar superior.

   • Límite medial: Apéndice auricular izquierdo.
   • Límite lateral: Nervio frénico izquierdo (que se identificó y preservó cuidadosamente).

3. Identificación del LdM: El LdM aparece como una estructura blanquecina, cordonal, que corre oblicuamente en el cojín graso epicárdico entre la vena pulmonar superior izquierda y el apéndice auricular izquierdo (Figura 1). Se palpó como una banda tensa cuando se aplicó tracción suave al apéndice auricular.

   Figura 1; Identificación Intraoperatoria del LdM LdM: Ligamento de Marshall, Asterisco Azul: arteria pulmonar izquierda, Triángulo Rojo: Vena pulmonar superior izquierda, Flecha Blanca: Apéndice auricular izquierdo, línea punteada blanca: recorrido del nervio frénico izquierdo

4. Técnica de Disección:

   El epicardio suprayacente se incindió longitudinalmente usando tijeras de Metzenbaum para exponer el ligamento de Marshall (LdM). El LdM se disecó cuidadosamente de manera circunferencial del tejido adiposo circundante usando una combinación de disección afilada y roma. Posteriormente, se pasó una pinza de ángulo recto debajo del LdM para desarrollar un plano claro entre la estructura y la pared auricular izquierda subyacente.

5. Resección:

   Después de la movilización suave del apéndice auricular izquierdo, se expuso la cresta auricular izquierda, permitiendo la visualización clara del ligamento de Marshall (LdM) como un haz fibrograso que contiene fibras miocárdicas, fibras nerviosas autonómicas y pequeñas estructuras vasculares. Se realizó una disección cuidadosa afilada y roma para liberar el LdM de los tejidos circundantes, con atención meticulosa para evitar lesiones en estructuras adyacentes, particularmente la arteria coronaria circunfleja izquierda y las venas pulmonares izquierdas. Después del aislamiento completo, los extremos proximal y distal del LdM se aseguraron mediante ligadura con suturas de polipropileno 5-0 o mediante la aplicación de dos hemoclips medianos colocados proximalmente cerca de su inserción en la región del seno coronario y distalmente cerca del apéndice auricular izquierdo. El segmento intermedio se extirpó completamente, asegurando que no quedara tejido residual del LdM.

6. Hémostasis: Se logró hemostasia meticulosa usando cauterio bipolar. Cualquier pequeña vena tributaria (posibles conexiones a la vena de Marshall) se clipó o coaguló.
7. Tiempo Operatorio: Todo el procedimiento de resección del LdM añadió una media de 6.2 ± 2.1 minutos al tiempo operatorio (medido desde la identificación hasta la finalización de la hemostasia).

Control de Calidad: Todos los cirujanos participantes se sometieron a una sesión de entrenamiento estandarizada que incluyó demostración en video y práctica supervisada en dos casos antes del desempeño independiente. Se requirieron fotografías intraoperatorias del LdM disecado para los primeros 5 casos en cada centro para revisión central.

Grupo Control:

Los pacientes se sometieron al mismo procedimiento de CABG sin ninguna manipulación o disección en la región del LdM. El reflejo pericárdico lateral izquierdo se dejó sin perturbar.

- Protocolo de Manejo Postoperatorio

Se implementó un protocolo postoperatorio estandarizado en todos los centros:

Monitoreo: Todos los pacientes fueron monitoreados con telemetría continua de 5 derivaciones durante 7 días postoperatorios. Se obtuvo un ECG de 12 derivaciones inmediatamente después de la operación, diariamente durante 7 días; El estudio se centró en la FAPO temprana, que representa >90% de los eventos de FA después del CABG y es la ventana más relevante clínicamente, y siempre que ocurrieran síntomas o la telemetría sugiriera arritmia.

Definición y Detección de FAPO: La FAPO se definió como un ritmo irregular sin ondas P discernibles que durara ≥30 segundos, confirmado por ECG de 12 derivaciones o dos cardiólogos independientes revisando tiras de telemetría. Se incluyeron episodios asintomáticos detectados solo en telemetría.

Protocolo de Manejo de FAPO:

• Primer episodio: Control de frecuencia con betabloqueantes (metoprolol) o bloqueadores de canales de calcio (diltiazem) si está hemodinámicamente estable.
• FA persistente > 24 horas o inestabilidad hemodinámica: Cardioversión química con amiodarona intravenosa (bolo de 150 mg durante 10 minutos, luego 1 mg/min durante 6 horas, luego 0.5 mg/min durante 18 horas).
• Cardioversión eléctrica para compromiso hemodinámico refractario a la medicación. Anticoagulación: Iniciada para FA que durara >48 horas (enoxaparina terapéutica o heparina no fraccionada como puente a warfarina, INR objetivo 2.0-3.0).

Cuidado Estándar: Protocolos uniformes para analgesia, manejo de fluidos, destete del ventilador, desencadenantes de transfusión (hemoglobina < 8.0 g/dL o < 9.0 g/dL con isquemia cardíaca) y retiro del tubo torácico (drenaje < 200 mL/24 horas).

- Medidas de Resultado Resultado Primario: Incidencia de fibrilación auricular postoperatoria dentro de los 7 días después de la cirugía.

Resultados Secundarios:

1. Resultados de Seguridad:

   • Mortalidad por todas las causas intrahospitalaria
   • Reoperación por sangrado/taponamiento
   • Ictus (confirmado por consulta de neurología e imágenes)
   • Fallo renal que requiera diálisis
   • Infección profunda de la herida esternal
   • Infarto de miocardio perioperatorio (Definición Universal, 4ª Edición)

2. Utilización de Recursos:

   • Duración total del soporte inotrópico (horas)
   • Dosis total de fármacos inotrópicos (puntuación equivalente inotrópica)
   • Volumen de drenaje del tubo torácico en las primeras 48 horas (mL)
   • Número de unidades de hemoderivados transfundidos
   • Necesidad y duración de la infusión de amiodarona (como consecuencia clínica posterior más que como un objetivo independiente).
   • Duración de la estancia en UCI (horas)
   • Estancia hospitalaria postoperatoria total (días)

3. Resultados Específicos del Procedimiento:

   • Tiempo operatorio (de piel a piel)
   • Tiempo de pinzamiento cruzado
   • Tiempo de circulación extracorpórea

   • Conversión a otra cirugía de arritmia - Recopilación y Gestión de Datos: Los datos se recopilaron prospectivamente utilizando formularios de reporte de casos estandarizados. Los momentos clave incluyeron:

     • Preoperatorio: Datos demográficos, historial médico, medicamentos, valores de laboratorio, parámetros ecocardiográficos.
     • Intraoperatorio: Tiempos quirúrgicos, detalles técnicos, complicaciones, requerimientos de transfusión
     • Postoperatorio (cada hora durante 24h, luego diariamente): Signos vitales, estado del ritmo, administración de medicamentos, salida de drenaje, resultados de laboratorio.
     • Alta: Resultados resumidos, complicaciones, medicamentos al alta. Los datos se ingresaron en un sistema de captura de datos electrónico seguro basado en la web (REDCap) con controles automáticos de rango y consistencia. La verificación de datos fuente se realizó en el 20% de los casos seleccionados aleatoriamente por un monitor independiente.

Cálculo del Tamaño de la Muestra Basado en estudios unicéntricos previos [11,12] y datos institucionales, estimamos una incidencia de FAPO del 35% en el grupo control. Para detectar una reducción de riesgo absoluta del 15% (al 20% en el grupo de intervención) con un poder del 80% y un alfa bilateral de 0.05, se requirieron 100 pacientes por grupo. Contabilizando una tasa de abandono/pérdida de seguimiento del 10%, el tamaño de muestra objetivo total fue de 220 pacientes (110 por grupo).

Análisis Estadístico Los análisis siguieron el principio de intención de tratar. Las variables continuas se presentaron como media ± desviación estándar para datos distribuidos normalmente o mediana con rango intercuartílico para datos sesgados, y se compararon utilizando la prueba t de Student o la prueba U de Mann-Whitney según correspondiera. Las variables categóricas se presentaron como frecuencias y porcentajes y se compararon utilizando la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher.

El resultado primario (incidencia de FAPO) se analizó utilizando una prueba de chi-cuadrado. Se construyó un modelo de regresión logística multivariable para ajustar por posibles factores de confusión identificados a priori: edad, diámetro auricular izquierdo, historia de FA paroxística y tiempo de CEC. Se reportaron odds ratios ajustados con intervalos de confianza del 95%.

Los datos de tiempo hasta el evento (tiempo hasta el primer episodio de FA) se analizaron utilizando curvas de Kaplan-Meier y prueba de log-rank. Todas las pruebas estadísticas fueron bilaterales, considerándose estadísticamente significativo un P < 0.05. No se planificaron análisis de eficacia interinos. Todos los análisis se realizaron utilizando SPSS versión 27.0 (IBM Corp.) y R versión 4.2.1.

Consideraciones Éticas El estudio planteó un riesgo adicional mínimo ya que la resección del LdM se realizó durante el CABG estándar sin prolongar el tiempo isquémico. Los riesgos potenciales incluyeron sangrado del sitio de disección y lesión a estructuras adyacentes (nervio frénico, pared auricular izquierda), que se minimizaron mediante técnica estandarizada y entrenamiento del cirujano. Se informó a los pacientes que podían retirarse en cualquier momento sin afectar su cuidado clínico.