Vliv resekce Marshallova vazu na výskyt fibrilace síní u pacientů podstupujících aortokoronární bypass: randomizovaná kontrolovaná studie

ÚVOD:

Pooperační fibrilace síní (POAF) je nejčastější arytmie po koronárním bypassu (CABG), komplikuje 20–40 % případů a představuje významnou klinickou a ekonomickou zátěž včetně zvýšené morbidity, rizika cévní mozkové příhody, prodloužené hospitalizace a nákladů na zdravotní péči [1,2]. Patofyziologie POAF je multifaktoriální, zahrnuje strukturální remodelaci síní, autonomní nerovnováhu, zánět a perioperativní stres [3,4]. Navzdory pokrokům v chirurgické a lékařské péči, včetně rutinního podávání betablokátorů, zůstává prevence POAF trvalou klinickou výzvou, zejména u pacientů s vysokým rizikem.

Marshallův vaz (LoM) se ukázal jako klíčový anatomický substrát v genezi síňových arytmií. Tento embryonální pozůstatek levé horní duté žíly obsahuje myokardiální vlákna, sympatickou a parasympatickou inervaci a rozsáhlá spojení s levou síní [5,6]. Experimentální a klinické důkazy implikují LoM jako zdroj fokálních spouštěčů a cestu pro perisíňovou reentry, schopnou iniciovat a udržovat fibrilaci síní (AF) [7,8]. Prokázaná účinnost katetrizační ablace cílené na LoM nebo přilehlou Marshallovu žílu při snižování zátěže AF [9,10] podtrhuje translakční potenciál profylaktické chirurgické resekce během CABG.

S ohledem na tento elektrofyziologický základ představuje chirurgická resekce LoM během CABG proveditelnou profylaktickou intervenci, která by mohla modifikovat síňový substrát u jeho zdroje. Zákrok je anatomicky přímočarý během mediánní sternotomie a přidává minimální operační čas. Nicméně chybí robustní důkazy z multicentrických randomizovaných kontrolovaných studií, což ponechává chirurgy bez definitivního návodu pro jeho rutinní implementaci. Předběžné jednocentrové studie hlásily slibné, ale nekonzistentní výsledky, omezené nerandomizovanými designy, malými velikostmi vzorků a heterogenními populacemi pacientů [11,12]. V důsledku toho zůstává role resekce LoM jako preventivní strategie nedefinovaná a nebyla začleněna do chirurgických směrnic.

Proto jsme provedli tuto multicentrickou, randomizovanou kontrolovanou studii k vyhodnocení účinnosti a bezpečnosti profylaktické resekce LoM během elektivního CABG. Hypotéza byla, že doplňková resekce LoM významně sníží incidenci časné pooperační fibrilace síní u pacientů s vysokým rizikem, bez zvýšení závažných perioperativních komplikací nebo prodloužení pobytu na JIP či celkové hospitalizace.

METODY: "Ačkoli byla studie prováděna ve třech akademických centrech, všechny nemocnice sdílejí jednotný chirurgický, anesteziologický a pooperační péčový postup, což minimalizuje mezicentrovou variabilitu."

- Design studie a dohled: Data 220 pacientů, kteří podstoupili elektivní ONCAB v univerzitních nemocnicích v Káhiře, Sohagu a Asjútu v období od ledna 2021 do listopadu 2025, byla prospektivně shromážděna a analyzována v souladu s pokyny CONSORT 2010 [13] s cílem vyhodnotit účinnost a bezpečnost profylaktické resekce Marshallova vazu (LoM) během elektivního koronárního bypassu (CABG).

- Definice a kritéria: Indikace pro chirurgickou revaskularizaci (ONCAB) u ischemické choroby srdeční byly stanoveny v souladu s aktuálními směrnicemi vydanými Americkou kardiologickou kolejí (ACC), Americkou kardiologickou asociací (AHA) a Společností pro kardiovaskulární angiografii a intervence (SCAI) [14]. Všichni zařazení pacienti měli mnohočetné onemocnění koronárních tepen nebo onemocnění hlavního kmene levé koronární arterie, pro které byl koronární bypass (CABG) doporučenou revaskularizační strategií.

Pooperační fibrilace síní (POAF): Primární výsledek, pooperační fibrilace síní, byla definována jako jakákoliv epizoda fibrilace síní nebo flutteru síní trvající ≥30 sekund a vyskytující se během prvních 7 pooperačních dnů. Diagnóza vyžadovala dokumentaci buď: (1) kontinuálním 5-svodovým telemetrickým monitorováním s automatickou detekcí arytmií a denním přezkoumání zaslepeným kardiologem, nebo (2) standardním 12-svodovým elektrokardiogramem. Byly zahrnuty jak symptomatické, tak asymptomatické epizody, bez ohledu na potřebu terapeutické intervence. Tato definice je konzistentní s konsenzuálními kritérii současných mezinárodních směrnic [15-17].

Vysoké riziko POAF: Pacienti byli klasifikováni jako vysoce rizikoví pro POAF pomocí validované kompozitní rizikové definice. Způsobilost vyžadovala přítomnost alespoň dvou z následujících zavedených preoperačních rizikových prediktorů [18,19]:

- Věk ≥65 let.

• Zvětšení levé síně, definované jako předozadní průměr >40 mm na preoperační transtorakální echokardiografii.
• Dokumentovaná anamnéza paroxysmální fibrilace síní nevyžadující dlouhodobou antikoagulaci.
• Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) vyžadující pravidelnou farmakologickou léčbu.

Účastníci: Pacienti byli způsobilí pro zařazení, pokud byli starší 18 let a plánováni na elektivní koronární bypass (CABG). Všichni zařazení pacienti byli považováni za vysoce rizikové pro pooperační fibrilaci síní. Před zařazením byl od všech účastníků získán písemný informovaný souhlas.

Pacienti byli vyloučeni, pokud měli preoperační fibrilaci síní vyžadující aktivní léčbu, anamnézu předchozí srdeční operace, těžkou systolickou dysfunkci levé komory (ejekční frakce <30%), kontraindikace k antikoagulaci nebo antiarytmické terapii, nebo pokud vyžadovali urgentní CABG.

- Etické schválení: Etická komise univerzitních nemocnic Asjút schválila studijní protokol, Univerzita Asjút, Egypt. Číslo etického schválení (IRB registrační číslo): 04-2025-300780. Každý pacient podepsal informovaný písemný souhlas s přijetím operace. Tato práce byla provedena v souladu s Etickým kodexem Světové lékařské asociace (Deklarace helsinská) pro studie zahrnující lidi [20].

- Randomizace a zaslepení: Způsobilí pacienti byli randomizováni v poměru 1:1 buď do intervenční skupiny (koronární bypass s resekcí Marshallova vazu) nebo do kontrolní skupiny (standardní koronární bypass). Randomizace byla provedena pomocí počítačem generované, stratifikované blokové randomizační sekvence s proměnnými velikostmi bloků 4 a 6 a stratifikací podle participujícího centra a věku (<65 vs. ≥65 let) pro zajištění vyváženosti mezi léčebnými rameny.

Skrytí alokace bylo dosaženo pomocí postupně číslovaných, neprůhledných, zapečetěných obálek připravených nezávislým statistikem. Obálky byly otevřeny v operačním sále po indukci anestezie a před sternotomií.

Vzhledem k povaze chirurgického zákroku nebylo možné zaslepení operačních chirurgů. Nicméně personál jednotky intenzivní péče, pooperační péčové týmy, kardiologické anesteziologové zapojení do pooperačního monitorování, elektrofyziologové posuzující arytmické události a hodnotitelé výsledků byli všichni zaslepeni k přidělení do skupiny. Kontinuální záznamy EKG telemetrie byly nezávisle přezkoumány dvěma kardiology zaslepenými k léčebnému zařazení, s rozporami řešenými konsenzem.

- Chirurgický protokol: Preoperační management: Všichni pacienti dostali standardizovanou preoperační péči včetně pokračování betablokátorů (pokud nebyly kontraindikovány), statinové terapie a kontroly glykémie u diabetických pacientů.

Anesteziologická technika: Ve všech centrech byl použit standardizovaný celkový anesteziologický protokol: indukce midazolamem (0,03–0,05 mg/kg), fentanylem (5–10 μg/kg) a propofolem (1–2 mg/kg); udržování sevofluranem (1–2 %) a kontinuální infuzí remifentanilu (0,1–0,3 μg/kg/min). Neuromuskulární blokáda byla dosažena rocuroniem (0,6 mg/kg).

V obou skupinách byla použita standardní technika koronárního bypassu s mimotělním oběhem (ON-CAB). Všechny operace byly provedeny prostřednictvím mediánní sternotomie. Levá vnitřní mléčná tepna byla odebrána (obvykle stopkatá, pokud nebyla indikována skeletizace jako u diabetických pacientů), a další konduity, včetně radiální tepny nebo safénní žíly, byly získány podle potřeby. Systémová antikoagulace byla dosažena intravenózním heparinem k udržení aktivovaného srážecího času přesahujícího 480 sekund. Mimotělní oběh (CPB) byl zaveden přes vzestupnou aortu a dvoustupňovou venózní kanylaci pravé síně. Během CPB byla udržována mírná systémová hypotermie (32–34 °C) s alfa-stat řízením pH. Myokardiální ochrana byla zajištěna pomocí anterográdní studené krevní kardioplegie s poměrem krve k krystaloidu 4:1, podávané přes aortální kořen, s opakovanými dávkami každých 20 minut nebo po dokončení každé distální anastomózy. Distální koronární anastomózy byly provedeny během jediného období aortálního zaškrcení pomocí 7-0 nebo 8-0 polypropylenových stehů. Proximální anastomózy byly vytvořeny na vzestupné aortě pomocí parciální okluzní svorky a 6-0 polypropylenových stehů. Po dokončení všech anastomóz byli pacienti ohřáti na 36,5 °C a úspěšně odpojeni od CPB, následováno reverzí systémové heparinizace síranem protaminu podaným v poměru 1:1.

Intervenčně specifická technika: Skupina resekce LoM: Resekce LoM byla provedena po perikardiotomii, ale před zahájením mimotělního oběhu, se srdcem in situ:

Krok za krokem chirurgická technika:

1. Expozice: Srdce bylo elevováno vlhkým laparotomickým polštářkem umístěným posteriorně, naklánějícím levou komoru anteriorně a doprava. Toto odkrylo levou laterální perikard a oblast mezi levou plicní tepnou superiorně a levými plicními žílami inferiorně.

2. Identifikace anatomických landmarků; Obrázek 1:

   o Horní hranice: Levá plicní tepna.

   o Dolní hranice: Horní plicní žíla.

   • Mediální hranice: Levé síňové ouško.
   • Laterální hranice: Levý frenický nerv (který byl pečlivě identifikován a zachován).

3. Identifikace LoM: LoM se jeví jako bělavá, šňůrovitá struktura probíhající šikmo v epikardiálním tukovém polštáři mezi levou horní plicní žílou a levým síňovým ouškem (Obrázek 1). Byl palpován jako napnutý pruh při jemném tahu na síňové ouško.

   Obrázek 1; Intraoperativní identifikace LoM LOM: Marshallův vaz, Modrá hvězdička: levá plicní tepna, Červený trojúhelník: Levá horní plicní žíla, bílá šipka: Levé síňové ouško, bílá tečkovaná čára: průběh levého frenického nervu

4. Dissekční technika:

   Nadložní epikardium bylo podélně naříznuto pomocí Metzenbaumových nůžek k odkrytí Marshallova vazu (LoM). LoM byl pak pečlivě cirkumferenčně disekován z okolní tukové tkáně pomocí kombinace ostré a tupé disekce. Pravý úhelový svorka byla následně zavedena pod LoM k vytvoření jasné roviny mezi strukturou a podkladovou stěnou levé síně.

5. Resekce:

   Po jemné mobilizaci levého síňového ouška byl odkryt levý síňový hřeben, umožňující jasnou vizualizaci Marshallova vazu (LoM) jako fibrotukového svazku obsahujícího myokardiální vlákna, autonomní nervová vlákna a malé cévní struktury. Byla provedena pečlivá ostrá a tupá disekce k uvolnění LoM z okolních tkání, s důkladnou pozorností k vyhnutí se poranění přilehlých struktur, zejména levé cirkumflexní koronární arterie a levých plicních žil. Po úplné izolaci byly proximální a distální konce LoM zajištěny buď ligací 5-0 polypropylenovými stehy, nebo aplikací dvou středních hemoklipů umístěných proximálně poblíž jeho vstupu do oblasti koronárního sinu a distálně poblíž levého síňového ouška. Intervenující segment byl pak kompletně excidován, s jistotou, že nezůstala žádná reziduální tkáň LoM.

6. Hemostáza: Důkladná hemostáza byla dosažena pomocí bipolární kauterizace. Jakékoliv malé venózní přítoky (potenciální spojení s Marshallovou žílou) byly sponkovány nebo koagulovány.
7. Operační čas: Celý postup resekce LoM přidal průměrně 6,2 ± 2,1 minuty k operačnímu času (měřeno od identifikace po dokončení hemostázy).

Kontrola kvality: Všichni participující chirurgové prošli standardizovaným školením včetně video demonstrace a supervizovaného nácviku na dvou případech před samostatným výkonem. Intraoperativní fotografie disekovaného LoM byly vyžadovány pro prvních 5 případů v každém centru pro centrální přezkoumání.

Kontrolní skupina: Pacienti podstoupili identický CABG postup bez jakéhokoliv manévru nebo disekce v oblasti LoM. Levá laterální perikardiální reflexe byla ponechána nedotčena.

- Pooperační managementový protokol

Ve všech centrech byl implementován standardizovaný pooperační protokol:

Monitorování: Všichni pacienti byli monitorováni kontinuální 5-svodovou telemetrií po dobu 7 dnů po operaci. 12-svodové EKG bylo získáváno bezprostředně po operaci, denně po dobu 7 dnů; Studie se zaměřila na časnou POAF, která představuje >90 % AF událostí po CABG a je nejklinicky relevantnějším oknem, a kdykoliv se objevily příznaky nebo telemetrie naznačila arytmii.

Definice a detekce POAF: POAF byla definována jako nepravidelný rytmus bez rozpoznatelných vln P trvající ≥30 sekund, potvrzený 12-svodovým EKG nebo dvěma nezávislými kardiology přezkoumávajícími telemetrické záznamy. Byly zahrnuty asymptomatické epizody detekované pouze na telemetrii.

Protokol managementu POAF:

• První epizoda: Kontrola frekvence s betablokátory (metoprolol) nebo blokátory kalciových kanálů (diltiazem) pokud hemodynamicky stabilní.
• Perzistující AF > 24 hodin nebo hemodynamická nestabilita: Chemická kardioverze s intravenózním amiodaronem (bolus 150 mg přes 10 minut, poté 1 mg/min po 6 hodin, pak 0,5 mg/min po 18 hodin).
• Elektrická kardioverze pro hemodynamickou kompromitaci refrakterní na medikaci. Antikoagulace: Zahájena pro AF trvající >48 hodin (terapeutický enoxaparin nebo nefrakcionovaný heparin bridging k warfarinu, cílový INR 2,0–3,0).

Standardní péče: Jednotné protokoly pro analgezii, management tekutin, odstavování z ventilátoru, spouštěče transfuze (hemoglobin < 8,0 g/dL nebo < 9,0 g/dL s kardiální ischemií) a odstranění hrudních drénů (výtok < 200 mL/24 hodin).

- Výsledné míry Primární výsledek: Incidence pooperační fibrilace síní do 7 dnů po operaci.

Sekundární výsledky:

1. Bezpečnostní výsledky:

   • Všech příčin úmrtnost v nemocnici
   • Reoperace pro krvácení/tamponádu
   • Cévní mozková příhoda (potvrzena neurologickou konzultací a zobrazováním)
   • Selhání ledvin vyžadující dialýzu
   • Hluboká sternální infekce rány
   • Perioperativní infarkt myokardu (Univerzální definice, 4. vydání)

2. Využití zdrojů:

   • Celková doba inotropní podpory (hodiny)
   • Celková dávka inotropních léků (skóre inotropního ekvivalentu)
   • Objem drenáže z hrudních drénů v prvních 48 hodinách (mL)
   • Počet jednotek transfundovaných krevních produktů
   • Potřeba a doba trvání infuze amiodaronu (jako následný klinický důsledek spíše než nezávislý endpoint).
   • Délka pobytu na JIP (hodiny)
   • Celková pooperační hospitalizace (dny)

3. Procedurálně specifické výsledky:

   • Operační čas (kůže na kůži)
   • Doba aortálního zaškrcení
   • Doba mimotělního oběhu

   • Konverze na jinou arytmickou operaci - Sběr a management dat: Data byla sbírána prospektivně pomocí standardizovaných formulářů záznamu případu. Klíčové časové body zahrnovaly:

     • Preoperačně: Demografie, lékařská anamnéza, medikace, laboratorní hodnoty, echokardiografické parametry.
     • Intraoperativně: Chirurgické časy, technické detaily, komplikace, požadavky na transfuzi
     • Pooperačně (každou hodinu po 24h, poté denně): Vitální funkce, stav rytmu, podávání medikace, výtok z drenáže, laboratorní výsledky.
     • Propouštění: Shrnuté výsledky, komplikace, propouštěcí medikace. Data byla zadána do zabezpečeného webového elektronického systému pro sběr dat (REDCap) s automatickými kontrolami rozsahu a konzistence. Ověření zdrojových dat bylo provedeno na 20 % náhodně vybraných případů nezávislým monitorem.

Výpočet velikosti vzorku: Na základě předchozích jednocentrových studií [11,12] a institucionálních dat jsme odhadli incidenci POAF 35 % v kontrolní skupině. Pro detekci absolutního snížení rizika o 15 % (na 20 % v intervenční skupině) s 80% silou a oboustranným alfa 0,05 bylo potřeba 100 pacientů na skupinu. S ohledem na 10% míru vypadnutí/ztráty sledování byla celková cílová velikost vzorku 220 pacientů (110 na skupinu).

Statistická analýza: Analýzy následovaly princip záměru k léčbě. Spojité proměnné byly prezentovány jako průměr ± směrodatná odchylka pro normálně distribuovaná data nebo medián s interkvartilním rozsahem pro zešikmená data a porovnány pomocí Studentova t-testu nebo Mannova-Whitneyho U testu podle vhodnosti. Kategorické proměnné byly prezentovány jako frekvence a procenta a porovnány pomocí chí-kvadrát testu nebo Fisherova exaktního testu.

Primární výsledek (incidence POAF) byl analyzován pomocí chí-kvadrát testu. Byl sestrojen multivariační logistický regresní model pro adjustaci potenciálních zmatujících faktorů identifikovaných a priori: věk, průměr levé síně, anamnéza paroxysmální AF a doba CPB. Byly hlášeny adjustované poměry šancí s 95% intervaly spolehlivosti.

Data čas do události (čas do první epizody AF) byla analyzována pomocí Kaplan-Meierových křivek a log-rank testu. Všechny statistické testy byly oboustranné, s P < 0,05 považovaným za statisticky významné. Nebyly plánovány žádné průběžné analýzy účinnosti. Všechny analýzy byly provedeny pomocí SPSS verze 27.0 (IBM Corp.) a R verze 4.2.1.

Etické aspekty: Studie představovala minimální dodatečné riziko, protože resekce LoM byla provedena během standardního CABG bez prodlužování ischemického času. Potenciální rizika zahrnovala krvácení z místa disekce a poranění přilehlých struktur (frenický nerv, stěna levé síně), která byla minimalizována standardizovanou technikou a školením chirurgů. Pacienti byli informováni, že se mohou kdykoliv stáhnout bez ovlivnění jejich klinické péče.