Marshallin ligamentin resektion vaikutus eteisvärinän esiintymiseen sepelvaltimoiden ohitusleikkauksessa: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus

JOHDANTO:

Toimenpiteen jälkeinen eteisvärinä (POAF) on yleisin rytmihäiriö sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen (CABG) jälkeen, komplikoimalla 20–40 % tapauksista ja aiheuttaen merkittävän kliinisen ja taloudellisen taakan, mukaan lukien lisääntynyt sairastavuus, aivohalvausriski, pitkittynyt sairaalassaolo ja terveydenhuoltokulut [1,2]. POAF:n patofysiologia on monitekijäinen, sisältäen eteisten rakenteellisen uudelleenmuovautumisen, autonominen epätasapaino, tulehdus ja leikkauksen aikainen stressi [3,4]. Huolimatta kirurgisen ja lääkehoidon edistymisestä, mukaan lukien rutiininen beetasalpaaja, POAF:n ehkäisy on edelleen jatkuva kliininen haaste, erityisesti korkean riskin potilailla.

Marshallin ligamentti (LoM) on noussut kriittiseksi anatomiseksi substraatiksi eteisrytmihäiriöiden synnyssä. Tämä embryologinen vasemman yläsylkäverisuonen jäänne sisältää sydänlihaskuituja, sympaattista ja parasympaattista hermotusta ja laajoja yhteyksiä vasempaan eteiseen [5,6]. Kokeelliset ja kliiniset todisteet viittaavat LoM:ään keskittyneiden laukaisevien tekijöiden lähteenä ja eteisiä ympäröivän uusintasyklin kanavana, kykenemään käynnistämään ja ylläpitämään eteisvärinää (AF) [7,8]. Katetripohjaisen ablatiion, joka kohdistuu LoM:ään tai Marshallin laskimoon, todistettu tehokkuus AF:n taakan vähentämisessä [9,10] korostaa profylaktisen kirurgisen resektion translatiivista potentiaalia CABG:n aikana.

Tämän elektrofysiologisen perustelun vuoksi LoM:n kirurginen resektio CABG:n aikana edustaa toteuttamiskelpoista profylaktista interventiota, joka voisi muokata eteissubstraattia sen lähteellä. Toimenpide on anatomialtaan suoraviivainen keskirintakalvon halkaisun aikana ja lisää minimaalista leikkausaikaa. Kuitenkin monikeskuksista satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia puuttuu, jättäen kirurgit ilman lopullista ohjeistusta sen rutiinikäyttöönottoon. Alustavat yksikeskustutkimukset ovat raportoineet lupaavia mutta epäjohdonmukaisia tuloksia, rajoittuneina ei-satunnaistetuilla suunnitelmilla, pienillä otoskoilla ja heterogeenisillä potilasväestöillä [11,12]. Näin ollen LoM-resektion rooli ehkäisevänä strategiana on määrittelemätön eikä ole sisällytetty kirurgisiin ohjeisiin.

Siksi suoritimme tämän monikeskus-, satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen arvioidaksemme profylaktisen LoM-resektion tehokkuutta ja turvallisuutta valinnaisen CABG:n aikana. Oletimme, että apuna oleva LoM-resektio vähentäisi merkittävästi varhaista toimenpiteen jälkeistä eteisvärinän ilmaantuvuutta korkean riskin potilailla, lisäämättä merkittäviä leikkauksen aikaisia komplikaatioita tai pidentämättä teho-osastollaoloa tai kokonaissairaalaoloa.

MENETELMÄT: "Vaikka suoritettiin kolmessa akateemisessa keskuksessa, kaikilla sairaaloilla on yhtenäinen kirurginen, anestesia- ja toimenpiteen jälkeinen hoitopolku, minimoiden keskuksien välinen vaihtelu."

- Tutkimussuunnittelu ja valvonta: Tietoja 220 potilaasta, jotka kävivät läpi valinnaisen ONCAB:n Cairossa, Sohagin ja Assiutin yliopistosairaaloissa tammikuun 2021 ja marraskuun 2025 välisenä aikana, kerättiin ja analysoitiin prospektiivisesti CONSORT 2010 -ohjeiden mukaisesti [13] ja tavoitteena oli arvioida profylaktisen Marshallin ligamentin (LoM) resektion tehokkuutta ja turvallisuutta valinnaisen sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen (CABG) aikana.

- Määritelmät ja kriteerit Iskeemisen sydämen sairauden indikaatiot kirurgiseen revaskularisaatioon (ONCAB) määritettiin nykyaikaisten American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA) ja Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) julkaisemien ohjeiden mukaisesti [14]. Kaikilla rekisteröidyillä potilailla oli monivaltimotauti tai vasemman pääsepelvaltimon tauti, joille sepelvaltimoiden ohitusleikkaus (CABG) oli suositeltu revaskularisaatiostrategia.

Toimenpiteen jälkeinen eteisvärinä (POAF) Ensisijainen lopputulos, toimenpiteen jälkeinen eteisvärinä, määriteltiin minkä tahansa eteisvärinän tai eteisvälkkyn episodiksi, joka kesti ≥30 sekuntia ja tapahtui ensimmäisten 7 toimenpiteen jälkeisen päivän aikana. Diagnoosi vaati dokumentoinnin joko: (1) jatkuvalla 5-johdetelemetriamonitoroinnilla automaattisella rytmihäiriöiden havaitsemisella ja päivittäisellä arvioinnilla sokeutetun kardiologin toimesta tai (2) standardilla 12-johde-elektrokardiogrammilla. Sekä oireelliset että oireettomat episodit sisällytettiin, riippumatta tarpeesta terapeuttiseen interventioon. Tämä määritelmä on yhdenmukainen nykyaikaisten kansainvälisten ohjeiden konsensuskriteerien kanssa [15–17].

Korkea riski POAF:lle

Potilaat luokiteltiin korkean riskin POAF:lle käyttäen validoitua yhdistelmäriskin määritelmää. Kelpoisuus vaati vähintään kahden seuraavan vakiintuneen leikkauksen aikaisen riskin ennustajan läsnäolon [18,19]:

- Ikä ≥65 vuotta.

• Vasemman eteisen laajeneminen, määriteltynä anteroposteriorinen halkaisija >40 mm leikkauksen aikaisessa rintakehänläpäisevässä ultraäänitutkimuksessa.
• Dokumentoitu historia paroksysmaalisesta eteisvärinästä, joka ei vaadi pitkäaikaista antikoagulaatiohoitoa.
• Krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus (COPD), joka vaati säännöllistä farmakologista hoitoa.

Osallistujat:

Potilaat olivat kelvollisia sisällyttämiseen, jos he olivat 18-vuotiaita tai vanhempia ja aikataulutettuja valinnaiseen sepelvaltimoiden ohitusleikkaukseen (CABG). Kaikki rekisteröidyt potilaat pidettiin korkean riskin toimenpiteen jälkeiselle eteisvärinälle. Kirjallinen tietoon perustuva suostumus saatiin kaikilta osallistujilta ennen rekisteröintiä.

Potilaat suljettiin pois, jos heillä oli leikkauksen aikainen eteisvärinä, joka vaati aktiivista hoitoa, historia aiemmasta sydänleikkauksesta, vakava vasemman kammion systolinen dysfunktio (ejektiofraktio <30 %), vasta-aiheet antikoagulaatio- tai antiarytmiseen terapiaan tai jos he vaativat hätä-CABG:n.

- Eettinen hyväksyntä: Assiutin yliopistosairaalojen eettinen komitea hyväksyi tutkimusprotokollan, Assiutin yliopisto, Egypti. Eettisen hyväksynnän numero (IRB-rekisteröintinumero): 04-2025-300780. Jokainen potilas allekirjoitti tietoon perustuvan kirjallisen suostumuksen leikkauksen hyväksymiseksi. Tämä työ on suoritettu Maailman lääketieteellisen yhdistyksen eettisen koodin (Helsingin julistus) mukaisesti ihmisiä koskevissa tutkimuksissa [20].

- Satunnaistaminen ja sokeutus: Kelvolliset potilaat satunnaistettiin suhteessa 1:1 joko interventioryhmään (sepelvaltimoiden ohitusleikkaus Marshallin ligamentin resektiolla) tai kontrolliryhmään (standardi sepelvaltimoiden ohitusleikkaus). Satunnaistaminen suoritettiin käyttäen tietokoneella generoitua, kerrostettua lohkosatunnaistamisjärjestystä, muuttuvilla lohkokooilla 4 ja 6, ja kerrostuksena osallistuvan keskuksen ja iän (<65 vs. ≥65 vuotta) mukaan varmistaakseen tasapainon hoitoryhmien välillä.

Allokaatio peittäminen saavutettiin käyttäen peräkkäin numeroituja, läpinäkymättömiä, suljettuja kirjekuoria, jotka valmisti riippumaton tilastotieteilijä. Kirjekuoret avattiin leikkaussalissa anestesian induktion jälkeen ja ennen rintakalvon halkaisua.

Kirurgisen intervention luonteen vuoksi leikkaavien kirurgien sokeuttaminen ei ollut mahdollista. Kuitenkin teho-osaston henkilökunta, toimenpiteen jälkeiset hoitotiimit, sydänanestesiologit, jotka osallistuivat toimenpiteen jälkeiseen monitorointiin, elektrofysiologit, jotka arvioivat rytmihäiriötapahtumia, ja lopputulosten arvioijat kaikki sokeutettiin ryhmän allokaatiosta. Jatkuvat EKG-telemetriatallenteet arvioitiin itsenäisesti kahden hoidon allokaatiosta sokeutetun kardiologin toimesta, erimielisyydet ratkaistiin konsensuksella.

- Kirurginen protokolla: Leikkauksen aikainen hoito: Kaikki potilaat saivat standardoidun leikkauksen aikaisen hoidon, mukaan lukien beetasalpaajan jatkaminen (ellei vasta-aihetta), statiiniterapia ja glukoosin kontrolli diabeettisille potilaille.

Anestesiatekniikka: Kaikissa keskuksissa käytettiin standardoitua yleisanestesiaprotokollaa: induktio midatsolamilla (0,03–0,05 mg/kg), fentanyylillä (5–10 μg/kg) ja propofolilla (1–2 mg/kg); ylläpito sevofluraanilla (1–2 %) ja jatkuva infuusio remifentanyylillä (0,1–0,3 μg/kg/min). Neuromuskulaarinen salpaus saavutettiin rokuroniumilla (0,6 mg/kg).

Molemmissa ryhmissä käytettiin standardia pumppuun perustuvaa sepelvaltimoiden ohitusleikkaus (ON-CAB) tekniikkaa. Kaikki leikkaukset suoritettiin keskirintakalvon halkaisun kautta. Vasen sisäinen rintalastan valtimo kerättiin (yleisesti varrellisena, ellei luurankoutuminen ollut indikoitu kuten diabeettisilla potilailla), ja lisäjohtimia, mukaan lukien sädevaltimo tai ohutsuoni, hankittiin tarvittaessa. Systeeminen antikoagulaatio saavutettiin käyttäen intravenoosista hepariinia ylläpitääkseen aktivoitua hyytymisaikaa yli 480 sekuntia. Kardiopulmonaalinen ohitus (CPB) perustettiin nousevan aortan kanavoitukseen ja kaksivaiheiseen laskimon kanavoitukseen oikeaan eteiseen. Kohtalainen systeeminen hypotermia (32–34 °C) ylläpidettiin koko CPB:n ajan, alpha-stat pH-hallinnalla. Myokardinsuoja annettiin käyttäen antegrade kylmää verikardioplegiaa 4:1 veri-kristalloidi-suhteella, annosteltuna aortan juuren kautta, toistetuilla annoksilla 20 minuutin välein tai jokaisen distaalisen anastomosin valmistumisen jälkeen. Distaaliset sepelvaltimoiden anastomosit suoritettiin yksittäisen aortan poikittaisklampin aikana käyttäen 7-0 tai 8-0 polypropeenilankoja. Proksimaaliset anastomosit rakennettiin nousevaan aortaan käyttäen osittaista okluusioklamppia ja 6-0 polypropeenilankoja. Kaikkien anastomosien valmistumisen jälkeen potilaat lämmitettiin uudelleen 36,5 °C:een ja irrotettiin onnistuneesti CPB:stä, seuraavana systeemisen hepariinisoinnin kumoaminen protamiinisulfaatilla annosteltuna 1:1 suhteessa.

Interventio-spesifinen tekniikka: LoM-resektio-ryhmä

LoM-resektio suoritettiin perikardiotomian jälkeen mutta ennen kardiopulmonaalisen ohituksen aloittamista, sydän in situ:

Vaiheittainen kirurginen tekniikka:

1. Paljastus: Sydän nostettiin kostealla laparotomiatyynyllä, joka asetettiin taaksepäin, kallistaen vasenta kammiota eteenpäin ja oikealle. Tämä paljasti vasemman lateraalisen perikardin ja alueen vasemman keuhkovaltimon yläpuolella ja vasemman keuhkolaskimoiden alapuolella.

2. Anatomisten maamerkkien tunnistaminen; Kuva 1:

   o Yläraja: Vasen keuhkovaltimo.

   o Alaraja: Yläkeuhkolaskimo.

   • Mediaalinen raja: Vasen eteisuloke.
   • Lateraalinen raja: Vasen frenicushermo (joka tunnistettiin ja säilytettiin huolellisesti).

3. LoM:n tunnistaminen: LoM näkyy valkoisena, köysimäisenä rakenteena, joka kulkee vinoon epikardian rasvatyynyssä vasemman yläkeuhkolaskimon ja vasemman eteisulokkeen välillä (Kuva 1). Se tunnettiin jännitteisenä nauhana, kun kevyttä vetoa käytettiin eteisulokkeeseen.

   Kuva 1; Leikkauksen aikainen LoM:n tunnistaminen LOM: Marshallin ligamentti, Sininen asteriski: vasen keuhkovaltimo, Punainen kolmio: Vasen yläkeuhkolaskimo, valkoinen nuoli: Vasen eteisuloke, valkoinen katkoviiva: vasemman frenicushermon kulku

4. Dissectiotekniikka:

   Ylittävä epikardio viilletään pitkittäin käyttäen Metzenbaum-saksia paljastaakseen Marshallin ligamentin (LoM). LoM dissikoitiin sitten huolellisesti ympärysmitallisesti ympäröivästä rasvakudoksesta käyttäen yhdistelmää terävää ja tylppää dissectiota. Oikeakulmainen klampi ohjattiin sitten LoM:n alle kehittääkseen selkeän tason rakenteen ja alla olevan vasemman eteisen seinämän välille.

5. Resektio:

   Vasemman eteisulokkeen kevyen mobilisoinnin jälkeen vasen eteisharjanne paljastettiin, mahdollistaen selkeän visualisoinnin Marshallin ligamentista (LoM) fibro-rasvapakettina, joka sisältää sydänlihaskuituja, autonominen hermokuituja ja pieniä verisuonirakenteita. Huolellista terävää ja tylppää dissectiota suoritettiin vapauttaakseen LoM ympäröivistä kudoksista, huolellisella huomiolla välttääkseen vahinkoa viereisille rakenteille, erityisesti vasemmalle kiertosepelvaltimolle ja vasemmille keuhkolaskimoille. Täydellisen eristämisen jälkeen LoM:n proksimaaliset ja distaaliset päät turvattiin joko ligoimalla 5-0 polypropeenilangoilla tai asettamalla kaksi keskikokoista hemoklippiä proksimaalisesti lähellä sen insertiota koronaariseen sinus-alueeseen ja distaalisesti lähellä vasenta eteisuloketta. Välissä oleva segmentti poistettiin sitten kokonaan, varmistaen, ettei jäänyt jäljelle LoM-kudosta.

6. Hemostaasi: Huolellinen hemostaasi saavutettiin käyttäen bipolaarista kauterisaatiota. Kaikki pienet laskimon sivuharat (mahdolliset yhteydet Marshallin laskimoon) klipattiin tai koaguloitiin.
7. Leikkausaika: Koko LoM-resektio toimenpide lisäsi keskimäärin 6,2 ± 2,1 minuuttia leikkausaikaan (mitattuna tunnistamisesta hemostaasin valmistumiseen).

Laadunvalvonta: Kaikki osallistuvat kirurgit kävivät läpi standardoidun koulutussession, mukaan lukien videodemostraatio ja valvottu harjoittelu kahdessa tapauksessa ennen itsenäistä suoritusta. Leikkauksen aikaiset valokuvat dissikoidusta LoM:sta vaadittiin ensimmäisille 5 tapaukselle kussakin keskuksessa keskitettyä tarkastelua varten.

Kontrolliryhmä:

Potilaat kävivät läpi identtisen CABG-toimenpiteen ilman mitään manipulointia tai dissectiota LoM-alueella. Vasen lateraalinen perikardireflektio jätettiin häiritsemättä.

- Toimenpiteen jälkeinen hoitoprotokolla

Standardoitu toimenpiteen jälkeinen protokolla toteutettiin kaikissa keskuksissa:

Monitorointi: Kaikkia potilaita monitoroitiin jatkuvalla 5-johdetelemetrialla 7 päivää toimenpiteen jälkeen. 12-johde-EKG otettiin välittömästi toimenpiteen jälkeen, päivittäin 7 päivän ajan; Tutkimus keskittyi varhaiseen POAF:ään, joka edustaa >90 % AF-tapahtumista CABG:n jälkeen ja on kliinisesti merkityksellisin ikkuna, ja aina kun oireita ilmeni tai telemetria viittasi rytmihäiriöön.

POAF:n määritelmä ja havaitseminen: POAF määriteltiin epäsäännölliseksi rytmiksi ilman havaittavia P-aaltoja kestoltaan ≥30 sekuntia, vahvistettuna 12-johde-EKG:lla tai kahden itsenäisen kardiologin arvioimana telemetrianauhoja. Oireettomat episodit, jotka havaittiin vain telemetriassa, sisällytettiin.

POAF:n hallintaprotokolla:

• Ensimmäinen episodi: Tahtikontrolli beetasalpaajilla (metoprololi) tai kalsiumkanavan salpaajilla (diltiatseemi), jos hemodynaamisesti vakaa.
• Pitkittynyt AF > 24 tuntia tai hemodynaaminen epävakaus: Kemiallinen kardioversio intravenoosilla amiodaronilla (150 mg bolus yli 10 minuutin aikana, sitten 1 mg/min 6 tuntia, sitten 0,5 mg/min 18 tuntia).
• Sähköinen kardioversio lääkitykselle refraktaariseen hemodynaamiseen kompromissiin. Antikoagulaatio: Aloitettiin AF:lle, joka kesti >48 tuntia (terapeuttinen enoksapariini tai fraktioimaton hepariini siltana varfariiniin, kohde-INR 2,0–3,0).

Standardinhoito: Yhtenäiset protokollat kivunlievitykselle, nestehoidolle, hengityskoneesta vieroittamiselle, transfuusion laukaiseville tekijöille (hemoglobiini < 8,0 g/dL tai < 9,0 g/dL sydäniskemian kanssa) ja rintaputken poistolle (vuoto < 200 mL/24 tuntia).

- Lopputulosmittaukset Ensisijainen lopputulos: Toimenpiteen jälkeisen eteisvärinän ilmaantuvuus 7 päivän sisällä leikkauksen jälkeen.

Toissijaiset lopputulokset:

1. Turvallisuuslopputulokset:

   • Sairaalassa kaiken aiheuttama kuolleisuus
   • Uusintaleikkaus vuodon/tamponaadin vuoksi
   • Aivohalvaus (vahvistettu neurologisen konsultaation ja kuvantamisen avulla)
   • Munuaisten vajaatoiminta, joka vaati dialyysiä
   • Syyä rintalastahaavan infekti
   • Leikkauksen aikainen sydäninfarkti (Universal Definition, 4th Edition)

2. Resurssien käyttö:

   • Inotrooppisen tuen kokonaiskesto (tuntia)
   • Inotrooppisten lääkkeiden kokonaisannos (inotrooppinen ekvivalenttipiste)
   • Rintaputken vuodon määrä ensimmäisten 48 tunnin aikana (mL)
   • Verituotteiden transfusoidun yksiköiden määrä
   • Amiodaronin infuusion tarve ja kesto (seurauksena kliinisestä seurauksesta eikä itsenäisenä päätepisteenä).
   • Teho-osastollaolon pituus (tuntia)
   • Kokonaistoimenpiteen jälkeinen sairaalassaolo (päivää)

3. Toimenpide-spesifiset lopputulokset:

   • Leikkausaika (iho-iho)
   • Poikittaisklampiaika
   • Kardiopulmonaalinen ohitusaika

   • Muuntuminen muuhun rytmihäiriöleikkaukseen - Tietojen kerääminen ja hallinta: Tietoja kerättiin prospektiivisesti käyttäen standardoituja tapausraportointilomakkeita. Avainajanhetkiä sisälsi:

     • Leikkauksen aikainen: Demografia, sairaushistoria, lääkitys, laboratorioarvot, ultraäänitutkimusparametrit.
     • Leikkauksen aikainen: Kirurgiset ajat, tekniset yksityiskohdat, komplikaatiot, transfuusiotarpeet
     • Toimenpiteen jälkeinen (tunneittain 24 h, sitten päivittäin): Elintoimintojen arvot, rytmintila, lääkityksen annostelu, vuodon määrä, laboratoriotulokset.
     • Kotiutus: Yhteenveto lopputuloksista, komplikaatioista, kotiutuslääkityksestä. Tiedot syötettiin turvalliseen, verkkopohjaiseen elektroniseen tietojenkeruujärjestelmään (REDCap) automaattisilla alue- ja johdonmukaisuustarkistuksilla. Lähdetietojen vahvistus suoritettiin 20 %:lle satunnaisesti valituista tapauksista riippumattoman monitorin toimesta.

Otoskoko laskenta Perustuen aiempiin yksikeskustutkimuksiin [11,12] ja instituution tietoihin, estimoimme POAF:n ilmaantuvuudeksi 35 % kontrolliryhmässä. Havaitsemaan absoluuttinen riskin vähennys 15 % (20 %:iin interventioryhmässä) 80 %:n voimalla ja kaksisuuntaisella alfa 0,05, vaadittiin 100 potilasta per ryhmä. Ottaen huomioon 10 %:n keskeytys/seurantakato -aste, kokonaiskohdeotoskoko oli 220 potilasta (110 per ryhmä).

Tilastollinen analyysi Analyysit noudattivat intention-to-treat -periaatetta. Jatkuvat muuttujat esitettiin keskiarvona ± keskihajonnana normaalisti jakautuneille tiedoille tai mediaanina kvartiilivälillä vinoutuneille tiedoille, ja verrattiin käyttäen Studentin t-testiä tai Mann-Whitney U -testiä tarpeen mukaan. Kategoriset muuttujat esitettiin frekvensseinä ja prosentteina ja verrattiin käyttäen khiin neliö- tai Fisherin tarkkaa testiä.

Ensisijainen lopputulos (POAF:n ilmaantuvuus) analysoitiin käyttäen khiin neliö -testiä. Monimuuttujainen logistinen regressiomalli rakennettiin säädelläkseen potentiaalisia sekoittavia tekijöitä, jotka tunnistettiin a priori: ikä, vasemman eteisen halkaisija, historia paroksysmaalisesta AF:stä ja CPB-aika. Säädetyt odds-suhteet 95 %:n luottamusvälillä raportoitiin.

Aikaskaalatietoja (aika ensimmäiseen AF-episodiin) analysoitiin käyttäen Kaplan-Meier-käyriä ja log-rank -testiä. Kaikki tilastolliset testit olivat kaksisuuntaisia, P < 0,05 pidetään tilastollisesti merkitsevänä. Ei suunniteltu välianalyysejä tehokkuudesta. Kaikki analyysit suoritettiin käyttäen SPSS versiota 27.0 (IBM Corp.) ja R versiota 4.2.1.

Eettiset näkökohdat Tutkimus aiheutti minimaalisen lisäriskin, koska LoM-resektio suoritettiin standardi CABG:n aikana pidentämättä iskeemista aikaa. Mahdolliset riskit sisälsivät vuotoa dissectiopaikalta ja vahinkoa viereisille rakenteille (frenicushermo, vasemman eteisen seinämä), joita minimoitiin standardoidulla tekniikalla ja kirurgien koulutuksella. Potilaille kerrottiin, että he voivat vetäytyä milloin tahansa vaikuttamatta kliiniseen hoitoonsa.