Effekten av reseksjon av Marshall-ligamentet på forekomst av atrieflimmer hos pasienter som gjennomgår koronar bypass-kirurgi: En randomisert kontrollert studie

INNLEDNING:

Postoperativ atrieflimmer (POAF) er den vanligste arytmien etter koronar bypassoperasjon (CABG), som kompliserer 20-40 % av tilfellene og utgjør en betydelig klinisk og økonomisk byrde, inkludert økt morbiditet, økt risiko for hjerneslag, forlenget sykehusopphold og helsekostnader [1,2]. Patofysiologien til POAF er multifaktoriell og involverer atriell strukturell ommodellering, autonom ubalanse, betennelse og perioperativ stress [3,4]. Til tross for fremskritt i kirurgisk og medisinsk behandling, inkludert rutinemessig betablokkade, forblir forebygging av POAF en vedvarende klinisk utfordring, spesielt hos høyrisikopasienter.

Ligamentum Marshall (LoM) har vist seg å være et kritisk anatomisk substrat i atriearytmogenese. Dette embryologiske resten av venstre øvre hulvene inneholder myokardfibre, sympatisk og parasympatisk innervering og omfattende forbindelser til venstre atrium [5,6]. Eksperimentelle og kliniske bevis impliserer LoM som en kilde til fokale utløsere og en kanal for peri-atriell re-entry, i stand til å initiere og opprettholde atrieflimmer (AF) [7,8]. Den påviste effekten av kateterbasert ablasjon rettet mot LoM eller den tilstøtende venen av Marshall for å redusere AF-byrden [9,10] understreker den translasjonelle potensialet ved profylaktisk kirurgisk reseksjon under CABG.

Gitt denne elektrofysiologiske rasjonalen, representerer kirurgisk reseksjon av LoM under CABG en gjennomførbar profylaktisk intervensjon som kan modifisere atriesubstratet ved kilden. Inngrepet er anatomisk rett frem under median sternotomi og legger til minimal operasjonstid. Imidlertid mangler det robuste bevis fra multisentriske randomiserte kontrollerte studier, noe som etterlater kirurger uten endelig veiledning for rutinemessig implementering. Foreløpige enkelt-senterstudier har rapportert lovende, men inkonsistente resultater, begrenset av ikke-randomiserte design, små prøvestørrelser og heterogene pasientpopulasjoner [11,12]. Følgelig forblir rollen til LoM-reseksjon som en forebyggende strategi udefinert og har ikke blitt innlemmet i kirurgiske retningslinjer.

Derfor gjennomførte vi denne multisentriske, randomiserte kontrollerte studien for å evaluere effektiviteten og sikkerheten til profylaktisk LoM-reseksjon under elektiv CABG. Vi hypotetiserte at adjuvant LoM-reseksjon ville redusere forekomsten av tidlig postoperativ atrieflimmer hos høyrisikopasienter signifikant, uten å øke store perioperative komplikasjoner eller forlenge intensivavdelings- eller totalt sykehusopphold.

METODER: "Selv om den ble utført på tre akademiske sentre, deler alle sykehus en enhetlig kirurgisk, anestesiologisk og postoperativ behandlingsvei, noe som minimerer variasjon mellom sentrene."

- Studie Design og Tilsyn: Data på 220 pasienter som gjennomgikk elektiv ONCAB på Cairo, Sohag og Assiut universitetsykehus i perioden mellom januar 2021 og november 2025 ble prospektivt samlet og analysert i henhold til CONSORT 2010-retningslinjene [13] og hadde som mål å evaluere effektiviteten og sikkerheten til profylaktisk ligamentum Marshall (LoM)-reseksjon under elektiv koronar bypassoperasjon (CABG).

- Definisjoner og Kriterier Iskemisk hjertesykdom Indikasjoner for kirurgisk revaskularisering (ONCAB) ble bestemt i henhold til samtidige retningslinjer utstedt av American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA) og Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) [14]. Alle inkluderte pasienter hadde flerkar koronarsykdom eller sykdom i venstre hovedkoronararterie der koronar bypassoperasjon (CABG) var den anbefalte revaskulariseringsstrategien.

Postoperativ Atrieflimmer (POAF) Primærutfall, postoperativ atrieflimmer, ble definert som enhver episode av atrieflimmer eller atrieflagring som varte ≥30 sekunder og oppstod innen de første 7 postoperativ dagene. Diagnose krevde dokumentasjon av enten: (1) kontinuerlig 5-ledd telemetriovervåking med automatisk arytmideteksjon og daglig gjennomgang av en blindet kardiolog, eller (2) et standard 12-ledd elektrokardiogram. Både symptomatiske og asymptomatiske episoder ble inkludert, uavhengig av behov for terapeutisk intervensjon. Denne definisjonen er konsistent med konsensuskriterier fra samtidige internasjonale retningslinjer [15-17].

Høy Risiko for POAF

Pasienter ble klassifisert som høyrisiko for POAF ved bruk av en validert sammensatt risikodefinisjon. Kvalifikasjon krevde tilstedeværelse av minst to av følgende etablerte preoperativ risikoprediktorer [18,19]:

- Alder ≥65 år.

• Venstre atrieforstørrelse, definert som en anteroposterior diameter >40 mm på preoperativ transtorakal ekkokardiografi.
• Dokumentert historie med paroksysmal atrieflimmer som ikke krever langtids antikoagulering.
• Kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) som krever regelmessig farmakologisk behandling.

Deltakere:

Pasienter var kvalifisert for inkludering hvis de var 18 år eller eldre og planlagt for elektiv koronar bypassoperasjon (CABG). Alle inkluderte pasienter ble ansett som høyrisiko for postoperativ atrieflimmer. Skriftlig informert samtykke ble innhentet fra alle deltakere før inkludering.

Pasienter ble ekskludert hvis de hadde preoperativ atrieflimmer som krevde aktiv behandling, historie med tidligere hjertekirurgi, alvorlig systolisk venstre ventrikkeldysfunksjon (ejeksjonsfraksjon <30%), kontraindikasjoner for antikoagulering eller antiarytmisk terapi, eller hvis de krevde akutt CABG.

- Etisk godkjenning: Den etiske komiteen ved Assiut University hospitals godkjente studieforskningsprotokollen, Assiut University, Egypt. Etisk Godkjenningsnummer (IRB registreringsnummer): 04-2025-300780. Hver pasient signerte et informert skriftlig samtykke for aksept av operasjonen. Dette arbeidet er utført i samsvar med The Code of Ethics of the World Medical Association (Helsingfors-erklæringen) for studier som involverer mennesker [20].

- Randomisering og Blinding: Kvalifiserte pasienter ble randomisert i et 1:1 forhold til enten intervensjonsgruppen (koronar bypassoperasjon med ligamentum Marshall-reseksjon) eller kontrollgruppen (standard koronar bypassoperasjon). Randomisering ble utført ved bruk av en datagenerert, stratifisert blokk-randomiseringssekvens, med variable blokkstørrelser på 4 og 6, og stratifisering i henhold til deltakende senter og alder (<65 vs. ≥65 år) for å sikre balanse på tvers av behandlingsarmene.

Allokeringsskjul ble oppnådd ved bruk av sekvensielt nummererte, ugjennomsiktige, forseglede konvolutter, forberedt av en uavhengig statistiker. Konvolutter ble åpnet på operasjonsstuen etter induksjon av anestesi og før sternotomi.

På grunn av den kirurgiske intervensjonens natur, var blinding av opererende kirurger ikke mulig. Imidlertid var intensivavdelingspersonell, postoperativ behandlingsteam, hjerteanestesileger involvert i postoperativ overvåking, elektrofysiologer som avgjorde arytmiehendelser og utfallsvurderere alle blindet for gruppetilordning. Kontinuerlige EKG-telemetriopptak ble uavhengig gjennomgått av to kardiologer blindet for behandlingstilordning, med avvik løst ved konsensus.

- Kirurgisk Protokoll: Preoperativ Håndtering: Alle pasienter mottok standardisert preoperativ pleie inkludert fortsettelse av betablokker (med mindre kontraindisert), statinterapi og glykemisk kontroll for diabetikere.

Anestesiteknikker: En standardisert generell anestesiprotokoll ble brukt på alle sentre: induksjon med midazolam (0.03-0.05 mg/kg), fentanyl (5-10 μg/kg) og propofol (1-2 mg/kg); vedlikehold med sevofluran (1-2%) og kontinuerlig infusjon av remifentanil (0.1-0.3 μg/kg/min). Nevromuskulær blokkade ble oppnådd med rocuronium (0.6 mg/kg).

I begge grupper ble en standard on-pump koronar bypassoperasjon (ON-CAB) teknikk brukt. Alle operasjoner ble utført gjennom en median sternotomi. Den venstre indre mammararterien ble høstet (vanligvis pediklet med mindre skjelettisering var indikert som hos diabetikere), og ytterligere graft, inkludert radialarterien eller saphenusvenen, ble skaffet når nødvendig. Systemisk antikoagulering ble oppnådd ved bruk av intravenøs heparin for å opprettholde en aktivert koaguleringstid over 480 sekunder. Hjerte-lungemaskin (CPB) ble etablert via stigende aortakanyle og to-trinns venøs kanyle av høyre atrium. Moderat systemisk hypotermi (32-34°C) ble opprettholdt gjennom CPB, med alpha-stat pH-håndtering. Myokardbeskyttelse ble gitt ved bruk av antegrad kaldt blodkardioplegi med et 4:1 blod-til-krystalloid forhold, administrert gjennom aortaroten, med gjentatte doser hvert 20. minutt eller etter fullføring av hver distale anastomose. Distale koronaranastomoser ble utført under en enkelt aortaklemperiode ved bruk av 7-0 eller 8-0 polypropylensuturer. Proksimale anastomoser ble konstruert på den stigende aorta ved bruk av en delvis okklusjonsklemme og 6-0 polypropylensuturer. Etter fullføring av alle anastomoser, ble pasientene oppvarmet til 36.5°C og vellykket avvendt fra CPB, etterfulgt av reversering av systemisk heparinering med protaminsulfat administrert i et 1:1 forhold.

Intervensjon-Spesifikk Teknikk: LoM Reseksjonsgruppe

LoM-reseksjonen ble utført etter perikardiotomi, men før initiering av hjerte-lungemaskin, med hjertet in situ:

Trinnvis Kirurgisk Teknikk:

1. Eksponering: Hjertet ble løftet med en fuktig laparotomipute plassert bakover, og vippet venstre ventrikkel fremover og mot høyre. Dette eksponerte den venstre laterale perikardiet og området mellom venstre lungearterie over og venstre lungevener under.

2. Identifikasjon av Anatomiske Landemerker; Figur 1:

   o Øvre grense: Venstre lungearterie.

   o Nedre grense: Øvre lungevene.

   • Medial grense: Venstre atrievedheng.
   • Lateral grense: Venstre frenikusnerve (som ble nøye identifisert og bevart).

3. Identifikasjon av LoM: LoM fremstår som en hvitlig, strenglignende struktur som løper skrått i det epikardiale fettputer mellom venstre øvre lungevene og venstre atrievedheng (Figur 1). Den ble palpert som en spent bånd når forsiktig traksjon ble påført atrievedhenget.

   Figur 1; Intraoperativ Identifikasjon av LoM LOM: Ligamentum Marshall, Blå Asterisk: venstre lungearterie, Rød Trekant: Venstre øvre lungevene, hvit Pil: Venstre atrievedheng, hvit stiplet linje: forløpet til venstre frenikusnerve

4. Disseksjonsteknikk:

   Det overliggende epikardiet ble inndrevet longitudinelt ved bruk av Metzenbaum-saks for å eksponere ligamentum Marshall (LoM). LoM ble deretter forsiktig dissekeret circumferensielt fra det omkringliggende fettvevet ved bruk av en kombinasjon av skarp og stump disseksjon. En rettvinklet klemme ble deretter ført under LoM for å utvikle et klart plan mellom strukturen og den underliggende venstre atrieveggen.

5. Reseksjon:

   Etter forsiktig mobilisering av venstre atrievedheng, ble venstre atriekam eksponert, noe som tillot klar visualisering av ligamentum Marshall (LoM) som en fibrofettbunt som inneholdt myokardfibre, autonome nervefibre og små vaskulære strukturer. Forsiktig skarp og stump disseksjon ble utført for å frigjøre LoM fra omkringliggende vev, med omhyggelig oppmerksomhet for å unngå skade på tilstøtende strukturer, spesielt venstre circumfleks koronararterie og venstre lungevener. Etter fullstendig isolering, ble de proksimale og distale endene av LoM sikret enten ved ligering med 5-0 polypropylensuturer eller ved påføring av to medium hemoklipper plassert proksimalt nær dens innsetting i koronarsinusregionen og distalt nær venstre atrievedheng. Det mellomliggende segmentet ble deretter eksidert fullstendig, og sikret at ingen resterende LoM-vev forble.

6. Hemostase: Omhyggelig hemostase ble oppnådd ved bruk av bipolar kauter. Eventuelle små venetributærer (potensielle forbindelser til venen av Marshall) ble klippet eller koagulert.
7. Operasjonstid: Hele LoM-reseksjonsprosedyren la til et gjennomsnitt på 6.2 ± 2.1 minutter til operasjonstiden (målt fra identifikasjon til fullføring av hemostase).

Kvalitetskontroll: Alle deltakende kirurger gjennomgikk en standardisert treningsøkt inkludert videodemonstrasjon og overvåket praksis på to tilfeller før uavhengig utførelse. Intraoperative fotografier av dissekerte LoM ble krevd for de første 5 tilfellene på hvert senter for sentral gjennomgang.

Kontrollgruppe:

Pasienter gjennomgikk identisk CABG-prosedyre uten noen manipulasjon eller disseksjon i området av LoM. Den venstre laterale perikardrefleksjonen ble forlatt uforstyrret.

- Postoperativ Håndteringsprotokoll

En standardisert postoperativ protokoll ble implementert på alle sentre:

Overvåking: Alle pasienter ble overvåket med kontinuerlig 5-ledd telemetri i 7 dager postoperativt. Et 12-ledd EKG ble tatt umiddelbart postoperativt, daglig i 7 dager; Studien fokuserte på tidlig POAF, som representerer >90 % av AF-hendelser etter CABG og er det mest klinisk relevante vinduet, og når som helst symptomer oppstod eller telemetri antydet arytmi.

POAF-definisjon og Deteksjon: POAF ble definert som en uregelmessig rytme uten synlige P-bølger som varte ≥30 sekunder, bekreftet av 12-ledd EKG eller to uavhengige kardiologer som gjennomgikk telemetristrimler. Asymptomatiske episoder detektert kun på telemetri ble inkludert.

POAF Håndteringsprotokoll:

• Første episode: Ratekontroll med betablokkere (metoprolol) eller kalsiumkanalblokkere (diltiazem) hvis hemodynamisk stabil.
• Persisterende AF > 24 timer eller hemodynamisk ustabilitet: Kjemisk kardioversjon med intravenøs amiodaron (150 mg bolus over 10 minutter, deretter 1 mg/min i 6 timer, deretter 0.5 mg/min i 18 timer).
• Elektrisk kardioversjon for hemodynamisk kompromiss refraktært til medikasjon. Antikoagulering: Initiert for AF som varte >48 timer (terapeutisk enoxaparin eller ufraksjonert heparin som overgang til warfarin, mål INR 2.0-3.0).

Standard Pleie: Ensartede protokoller for analgesi, væskebehandling, respiratoravvenning, transfusjonstriggere (hemoglobin < 8.0 g/dL eller < 9.0 g/dL med hjerteiskemi) og fjernelse av brystslange (utgang < 200 mL/24 timer).

- Utfallsmål Primært Utfall: Forekomst av postoperativ atrieflimmer innen 7 dager etter operasjon.

Sekundære Utfall:

1. Sikkerhetsutfall:

   • Innleggelsesallårsdødelighet
   • Reoperasjon for blødning/tamponade
   • Hjerneslag (bekreftet av nevrologikonsultasjon og bildebehandling)
   • Nyresvikt som krever dialyse
   • Dyp sternal sårinfeksjon
   • Perioperativt hjerteinfarkt (Universal Definition, 4th Edition)

2. Ressursbruk:

   • Total varighet av inotrop støtte (timer)
   • Total dose av inotrope legemidler (inotrop ekvivalent score)
   • Volum av brystslangedrenasje i første 48 timer (mL)
   • Antall enheter av blodprodukter transfundert
   • Behov for og varighet av amiodaroninfusjon (som en nedstrøms klinisk konsekvens snarere enn et uavhengig endepunkt).
   • Lengde på intensivavdelingsopphold (timer)
   • Totalt postoperativt sykehusopphold (dager)

3. Prosedyre-Spesifikke Utfall:

   • Operasjonstid (hud-til-hud)
   • Klemmetid
   • Hjerte-lungemaskin tid

   • Konvertering til annen arytmikirurgi - Datainnsamling og Håndtering: Data ble samlet prospektivt ved bruk av standardiserte saksrapportskjemaer. Nøkketidspunkter inkluderte:

     • Preoperativt: Demografi, medisinsk historie, medikamenter, laboratorieverdier, ekkokardiografiske parametre.
     • Intraoperativt: Kirurgiske tider, tekniske detaljer, komplikasjoner, transfusjonsbehov
     • Postoperativt (timevis i 24t, deretter daglig): Vitaltegn, rytmestatus, medisinadministrering, drenasjeutgang, laboratorieresultater.
     • Utskrivelse: Sammendrag av utfall, komplikasjoner, utskrivningsmedikamenter. Data ble lagt inn i et sikkert, nettbasert elektronisk datainnsamlingssystem (REDCap) med automatiske rekkevidde- og konsistenskontroller. Kildedataverifisering ble utført på 20 % av tilfeldig utvalgte tilfeller av en uavhengig monitor.

Prøvestørrelseberegning Basert på tidligere enkelt-senterstudier [11,12] og institusjonelle data, estimerte vi en POAF-forekomst på 35 % i kontrollgruppen. For å oppdage en absolutt risiko reduksjon på 15 % (til 20 % i intervensjonsgruppen) med 80 % styrke og en tosidig alfa på 0.05, ble 100 pasienter per gruppe krevet. Med hensyn til en 10 % frafall/tap-til-oppfølging rate, var den totale målprøvestørrelsen 220 pasienter (110 per gruppe).

Statistisk Analyse Analyser fulgte intensjon-til-behandle-prinsippet. Kontinuerlige variabler ble presentert som gjennomsnitt ± standardavvik for normalfordelte data eller median med interkvartilområde for skjevfordelte data, og sammenlignet ved bruk av Student's t-test eller Mann-Whitney U test som passende. Kategoriske variabler ble presentert som frekvenser og prosenter og sammenlignet ved bruk av chi-kvadrat eller Fisher's eksakt test.

Primærutfall (POAF-forekomst) ble analysert ved bruk av en chi-kvadrat test. En multivariabel logistisk regresjonsmodell ble konstruert for å justere for potensielle forvirrende faktorer identifisert a priori: alder, venstre atriediameter, historie med paroksysmal AF og CPB-tid. Justerte odds ratio med 95 % konfidensintervaller ble rapportert.

Tid-til-hendelse data (tid til første AF-episode) ble analysert ved bruk av Kaplan-Meier-kurver og log-rank test. Alle statistiske tester var tosidige, med P < 0.05 betraktet som statistisk signifikant. Ingen mellomliggende effektanalyser var planlagt. Alle analyser ble utført ved bruk av SPSS versjon 27.0 (IBM Corp.) og R versjon 4.2.1.

Etiske Betraktninger Studien utgjorde minimal ekstra risiko ettersom LoM-reseksjon ble utført under standard CABG uten å forlenge iskemisk tid. Potensielle risikoer inkluderte blødning fra disseksjonsstedet og skade på tilstøtende strukturer (frenikusnerve, venstre atrievegg), som ble minimert ved standardisert teknikk og kirurgtrening. Pasienter ble informert om at de kunne trekke seg når som helst uten å påvirke deres kliniske pleie.