Impact de la résection du ligament de Marshall sur la survenue de la fibrillation auriculaire chez les patients subissant un pontage aortocoronarien : un essai contrôlé randomisé

INTRODUCTION :

La fibrillation atriale postopératoire (FAPO) est l'arythmie la plus fréquente après un pontage aortocoronarien (PAC), compliquant 20 à 40 % des cas et imposant une charge clinique et économique significative, incluant une morbidité accrue, un risque d'accident vasculaire cérébral, une hospitalisation prolongée et des coûts de santé [1,2]. La physiopathologie de la FAPO est multifactorielle, impliquant un remodelage structurel atrial, un déséquilibre autonome, une inflammation et un stress périopératoire [3,4]. Malgré les progrès de la prise en charge chirurgicale et médicale, incluant le blocage bêta systématique, la prévention de la FAPO reste un défi clinique persistant, en particulier chez les patients à haut risque.

Le ligament de Marshall (LoM) est apparu comme un substrat anatomique critique dans l'arythmogénèse atriale. Ce vestige embryonnaire de la veine cave supérieure gauche contient des fibres myocardiques, une innervation sympathique et parasympathique, et des connexions étendues à l'oreillette gauche [5,6]. Les preuves expérimentales et cliniques impliquent le LoM comme une source de déclencheurs focaux et un conduit pour une réentrée périatriale, capable d'initier et de maintenir une fibrillation atriale (FA) [7,8]. L'efficacité prouvée de l'ablation par cathéter ciblant le LoM ou la veine de Marshall adjacente dans la réduction de la charge de FA [9,10] souligne le potentiel translationnel de la résection chirurgicale prophylactique pendant le PAC.

Compte tenu de cette justification électrophysiologique, la résection chirurgicale du LoM pendant le PAC représente une intervention prophylactique réalisable qui pourrait modifier le substrat atrial à sa source. La procédure est anatomiquement simple pendant une sternotomie médiane et ajoute un temps opératoire minimal. Cependant, des preuves robustes provenant d'essais randomisés contrôlés multicentriques font défaut, laissant les chirurgiens sans orientation définitive sur sa mise en œuvre systématique. Des études préliminaires monocentriques ont rapporté des résultats prometteurs mais inconstants, limitées par des conceptions non randomisées, de petites tailles d'échantillon et des populations de patients hétérogènes [11,12]. Par conséquent, le rôle de la résection du LoM comme stratégie préventive reste indéfini et n'a pas été incorporé dans les directives chirurgicales.

Par conséquent, nous avons mené cet essai randomisé contrôlé multicentrique pour évaluer l'efficacité et la sécurité de la résection prophylactique du LoM pendant un PAC programmé. Nous avons émis l'hypothèse que la résection adjuvante du LoM réduirait significativement l'incidence de la fibrillation atriale postopératoire précoce chez les patients à haut risque, sans augmenter les complications périopératoires majeures ni prolonger le séjour en soins intensifs ou l'hospitalisation globale.

MÉTHODES : « Bien que menée dans trois centres universitaires, tous les hôpitaux partagent un parcours de soins chirurgical, anesthésique et postopératoire unifié, minimisant la variabilité intercentres. »

- Conception de l'étude et surveillance : Les données de 220 patients ayant subi un PAC programmé sous circulation extracorporelle (CEC) dans les hôpitaux universitaires du Caire, de Sohag et d'Assiout entre janvier 2021 et novembre 2025 ont été recueillies et analysées prospectivement conformément aux directives CONSORT 2010 [13] et visaient à évaluer l'efficacité et la sécurité de la résection prophylactique du ligament de Marshall (LoM) pendant un pontage aortocoronarien (PAC) programmé.

- Définitions et critères Les indications de revascularisation chirurgicale (PAC sous CEC) pour la cardiopathie ischémique ont été déterminées conformément aux directives actuelles de l'American College of Cardiology (ACC), de l'American Heart Association (AHA) et de la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) [14]. Tous les patients inclus avaient une maladie coronarienne multi-tronculaire ou une maladie de l'artère coronaire gauche principale pour laquelle le pontage aortocoronarien (PAC) était la stratégie de revascularisation recommandée.

Fibrillation atriale postopératoire (FAPO) Le critère de jugement principal, la fibrillation atriale postopératoire, était définie comme tout épisode de fibrillation atriale ou de flutter atrial durant ≥30 secondes et survenant dans les 7 premiers jours postopératoires. Le diagnostic nécessitait une documentation par : (1) une surveillance continue par télémétrie à 5 dérivations avec détection automatisée des arythmies et revue quotidienne par un cardiologue en aveugle, ou (2) un électrocardiogramme standard à 12 dérivations. Les épisodes symptomatiques et asymptomatiques étaient inclus, indépendamment du besoin d'intervention thérapeutique. Cette définition est conforme aux critères de consensus des directives internationales actuelles [15-17].

Haut risque de FAPO

Les patients étaient classés à haut risque de FAPO en utilisant une définition composite de risque validée. L'éligibilité nécessitait la présence d'au moins deux des prédicteurs de risque préopératoires établis suivants [18,19] :

- Âge ≥65 ans.

• Élargissement de l'oreillette gauche, défini comme un diamètre antéropostérieur >40 mm sur l'échocardiographie transthoracique préopératoire.
• Antécédents documentés de fibrillation atriale paroxystique ne nécessitant pas d'anticoagulation à long terme.
• Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) nécessitant un traitement pharmacologique régulier.

Participants :

Les patients étaient éligibles à l'inclusion s'ils étaient âgés de 18 ans ou plus et programmés pour un pontage aortocoronarien (PAC) programmé. Tous les patients inclus étaient considérés à haut risque de fibrillation atriale postopératoire. Un consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les participants avant l'inclusion.

Les patients étaient exclus s'ils avaient une fibrillation atriale préopératoire nécessitant un traitement actif, des antécédents de chirurgie cardiaque antérieure, une dysfonction systolique ventriculaire gauche sévère (fraction d'éjection <30 %), des contre-indications à l'anticoagulation ou au traitement antiarythmique, ou s'ils nécessitaient un PAC en urgence.

- Approbation éthique : Le comité d'éthique des hôpitaux universitaires d'Assiout a approuvé le protocole de l'étude, Université d'Assiout, Égypte. Numéro d'approbation éthique (numéro d'enregistrement du comité d'examen institutionnel) : 04-2025-300780. Chaque patient a signé un consentement éclairé écrit pour l'acceptation de l'opération. Ce travail a été réalisé conformément au Code d'éthique de l'Association médicale mondiale (Déclaration d'Helsinki) pour les études impliquant des humains [20].

- Randomisation et mise en aveugle : Les patients éligibles ont été randomisés dans un rapport 1:1 soit dans le groupe intervention (pontage aortocoronarien avec résection du ligament de Marshall) soit dans le groupe témoin (pontage aortocoronarien standard). La randomisation a été effectuée à l'aide d'une séquence de randomisation par blocs stratifiés générée par ordinateur, avec des tailles de blocs variables de 4 et 6, et une stratification selon le centre participant et l'âge (<65 vs. ≥65 ans) pour assurer l'équilibre entre les bras de traitement.

La dissimulation de l'allocation a été réalisée à l'aide d'enveloppes opaques scellées numérotées séquentiellement, préparées par un statisticien indépendant. Les enveloppes ont été ouvertes en salle d'opération après l'induction de l'anesthésie et avant la sternotomie.

En raison de la nature de l'intervention chirurgicale, la mise en aveugle des chirurgiens opérateurs n'était pas réalisable. Cependant, le personnel des unités de soins intensifs, les équipes de soins postopératoires, les anesthésistes cardiaques impliqués dans la surveillance postopératoire, les électrophysiologistes jugeant les événements d'arythmie et les évaluateurs des critères de jugement étaient tous en aveugle quant à l'attribution des groupes. Les enregistrements continus de télémétrie ECG ont été revus indépendamment par deux cardiologues en aveugle de l'attribution du traitement, les divergences étant résolues par consensus.

- Protocole chirurgical : Prise en charge préopératoire : Tous les patients ont reçu des soins préopératoires standardisés incluant la poursuite des bêta-bloquants (sauf contre-indication), un traitement par statine et un contrôle glycémique pour les patients diabétiques.

Technique anesthésique : Un protocole anesthésique général standardisé a été utilisé dans tous les centres : induction avec midazolam (0,03-0,05 mg/kg), fentanyl (5-10 μg/kg) et propofol (1-2 mg/kg) ; entretien avec sévoflurane (1-2 %) et perfusion continue de rémifentanil (0,1-0,3 μg/kg/min). Le blocage neuromusculaire a été obtenu avec le rocuronium (0,6 mg/kg).

Dans les deux groupes, une technique standard de pontage aortocoronarien sous circulation extracorporelle (PAC sous CEC) a été utilisée. Toutes les opérations ont été réalisées par une sternotomie médiane. L'artère mammaire interne gauche a été prélevée (généralement pédiculée sauf si un évidement était indiqué comme chez les patients diabétiques), et des conduits supplémentaires, incluant l'artère radiale ou la veine saphène, ont été obtenus lorsque nécessaire. L'anticoagulation systémique a été réalisée à l'aide d'héparine intraveineuse pour maintenir un temps de coagulation activé supérieur à 480 secondes. La circulation extracorporelle (CEC) a été établie via une canulation aortique ascendante et une canulation veineuse en deux temps de l'oreillette droite. Une hypothermie systémique modérée (32-34 °C) a été maintenue tout au long de la CEC, avec une gestion du pH en alpha-stat. La protection myocardique a été assurée à l'aide d'une cardioplégie sanguine froide antérograde avec un rapport sang/cristalloïde de 4:1, administrée via la racine aortique, avec des doses répétées toutes les 20 minutes ou après l'achèvement de chaque anastomose distale. Les anastomoses coronaires distales ont été réalisées pendant une seule période de clampage aortique en utilisant des sutures en polypropylène 7-0 ou 8-0. Les anastomoses proximales ont été construites sur l'aorte ascendante en utilisant un clampage partiel et des sutures en polypropylène 6-0. Après l'achèvement de toutes les anastomoses, les patients ont été réchauffés à 36,5 °C et sevrés avec succès de la CEC, suivis de la réversion de l'héparinisation systémique avec du sulfate de protamine administré à un rapport 1:1.

Technique spécifique à l'intervention : Groupe de résection du LoM

La résection du LoM a été réalisée après la péricardiotomie mais avant l'initiation de la circulation extracorporelle, avec le cœur in situ :

Technique chirurgicale étape par étape :

1. Exposition : Le cœur a été élevé avec une compresse de laparotomie humide placée postérieurement, inclinant le ventricule gauche antérieurement et vers la droite. Cela a exposé le péricarde latéral gauche et la zone entre l'artère pulmonaire gauche supérieurement et les veines pulmonaires gauche inférieurement.

2. Identification des repères anatomiques ; Figure 1 :

   o Limite supérieure : Artère pulmonaire gauche.

   o Limite inférieure : Veine pulmonaire supérieure.

   • Limite médiale : Appendice auriculaire gauche.
   • Limite latérale : Nerf phrénique gauche (qui a été soigneusement identifié et préservé).

3. Identification du LoM : Le LoM apparaît comme une structure blanchâtre, cordiforme, s'étendant obliquement dans le coussinet adipeux épicardique entre la veine pulmonaire supérieure gauche et l'appendice auriculaire gauche (Figure 1). Il a été palpé comme une bande tendue lorsqu'une traction douce était appliquée à l'appendice auriculaire.

   Figure 1 ; Identification peropératoire du LoM LOM : Ligament de Marshall, Astérisque bleu : artère pulmonaire gauche, Triangle rouge : Veine pulmonaire supérieure gauche, Flèche blanche : Appendice auriculaire gauche, Ligne pointillée blanche : trajet du nerf phrénique gauche

4. Technique de dissection :

   L'épicarde sus-jacent a été incisé longitudinalement à l'aide de ciseaux de Metzenbaum pour exposer le ligament de Marshall (LoM). Le LoM a ensuite été soigneusement disséqué circonférentiellement du tissu adipeux environnant en utilisant une combinaison de dissection franche et mousse. Une pince à angle droit a ensuite été passée sous le LoM pour développer un plan clair entre la structure et la paroi atriale gauche sous-jacente.

5. Résection :

   Après une mobilisation douce de l'appendice auriculaire gauche, la crête atriale gauche a été exposée, permettant une visualisation claire du ligament de Marshall (LoM) comme un faisceau fibro-graisseux contenant des fibres myocardiques, des fibres nerveuses autonomes et de petites structures vasculaires. Une dissection franche et mousse soigneuse a été réalisée pour libérer le LoM des tissus environnants, avec une attention méticuleuse pour éviter les lésions des structures adjacentes, en particulier l'artère circonflexe gauche et les veines pulmonaires gauche. Après isolement complet, les extrémités proximale et distale du LoM ont été sécurisées soit par ligature avec des sutures en polypropylène 5-0 soit par application de deux hémostatiques moyens placés proximalement près de son insertion dans la région du sinus coronaire et distalement près de l'appendice auriculaire gauche. Le segment intermédiaire a ensuite été excisé complètement, assurant qu'aucun tissu résiduel du LoM ne restait.

6. Hémostase : Une hémostase méticuleuse a été réalisée à l'aide d'une cautérisation bipolaire. Toute petite veine tributaire (connexions potentielles à la veine de Marshall) a été clipée ou coagulée.
7. Temps opératoire : La procédure complète de résection du LoM a ajouté en moyenne 6,2 ± 2,1 minutes au temps opératoire (mesuré de l'identification à l'achèvement de l'hémostase).

Contrôle qualité : Tous les chirurgiens participants ont suivi une session de formation standardisée incluant une démonstration vidéo et une pratique supervisée sur deux cas avant une performance indépendante. Des photographies peropératoires du LoM disséqué étaient requises pour les 5 premiers cas dans chaque centre pour une revue centrale.

Groupe témoin :

Les patients ont subi une procédure de PAC identique sans aucune manipulation ou dissection dans la région du LoM. Le reflet péricardique latéral gauche a été laissé intact.

- Protocole de prise en charge postopératoire

Un protocole postopératoire standardisé a été mis en œuvre dans tous les centres :

Surveillance : Tous les patients ont été surveillés avec une télémétrie continue à 5 dérivations pendant 7 jours postopératoires. Un ECG à 12 dérivations a été obtenu immédiatement postopératoire, quotidiennement pendant 7 jours ; L'étude s'est concentrée sur la FAPO précoce, qui représente >90 % des événements de FA après un PAC et est la fenêtre la plus pertinente cliniquement, et chaque fois que des symptômes survenaient ou que la télémétrie suggérait une arythmie.

Définition et détection de la FAPO : La FAPO était définie comme un rythme irrégulier sans ondes P discernables durant ≥30 secondes, confirmée par un ECG à 12 dérivations ou deux cardiologues indépendants revoyant les tracés de télémétrie. Les épisodes asymptomatiques détectés uniquement sur télémétrie étaient inclus.

Protocole de prise en charge de la FAPO :

• Premier épisode : Contrôle de la fréquence avec des bêta-bloquants (métoprolol) ou des inhibiteurs calciques (diltiazem) si hémodynamiquement stable.
• FA persistante > 24 heures ou instabilité hémodynamique : Cardioversion chimique avec amiodarone intraveineuse (bolus de 150 mg sur 10 minutes, puis 1 mg/min pendant 6 heures, puis 0,5 mg/min pendant 18 heures).
• Cardioversion électrique pour compromis hémodynamique réfractaire aux médicaments. Anticoagulation : Initiée pour une FA durant >48 heures (énoxaparine thérapeutique ou héparine non fractionnée en relais vers la warfarine, INR cible 2,0-3,0).

Soins standards : Protocoles uniformes pour l'analgésie, la gestion des liquides, le sevrage ventilatoire, les seuils de transfusion (hémoglobine < 8,0 g/dL ou < 9,0 g/dL avec ischémie cardiaque) et l'ablation des drains thoraciques (débit < 200 mL/24 heures).

- Mesures des critères de jugement Critère de jugement principal : Incidence de la fibrillation atriale postopératoire dans les 7 jours suivant la chirurgie.

Critères de jugement secondaires :

1. Critères de sécurité :

   • Mortalité toutes causes intrahospitalière
   • Réopération pour saignement/tamponnade
   • Accident vasculaire cérébral (confirmé par consultation neurologique et imagerie)
   • Insuffisance rénale nécessitant une dialyse
   • Infection profonde de la plaie sternale
   • Infarctus du myocarde périopératoire (Définition universelle, 4e édition)

2. Utilisation des ressources :

   • Durée totale du support inotrope (heures)
   • Dose totale de médicaments inotropes (score équivalent inotrope)
   • Volume de drainage des drains thoraciques dans les premières 48 heures (mL)
   • Nombre d'unités de produits sanguins transfusés
   • Besoins et durée de perfusion d'amiodarone (comme conséquence clinique en aval plutôt qu'un critère de jugement indépendant).
   • Durée du séjour en soins intensifs (heures)
   • Durée totale d'hospitalisation postopératoire (jours)

3. Critères de jugement spécifiques à la procédure :

   • Temps opératoire (peau à peau)
   • Temps de clampage
   • Temps de circulation extracorporelle

   • Conversion vers une autre chirurgie d'arythmie - Collecte et gestion des données : Les données ont été collectées prospectivement à l'aide de formulaires de rapport de cas standardisés. Les points temporels clés incluaient :

     • Préopératoire : Démographie, antécédents médicaux, médicaments, valeurs de laboratoire, paramètres échocardiographiques.
     • Peropératoire : Temps chirurgicaux, détails techniques, complications, besoins transfusionnels
     • Postopératoire (toutes les heures pendant 24h, puis quotidiennement) : Signes vitaux, statut du rythme, administration de médicaments, débit de drainage, résultats de laboratoire.
     • Sortie : Critères de jugement résumés, complications, médicaments à la sortie. Les données ont été saisies dans un système de capture électronique de données sécurisé basé sur le web (REDCap) avec des vérifications automatisées de plage et de cohérence. Une vérification des données sources a été effectuée sur 20 % des cas sélectionnés au hasard par un moniteur indépendant.

Calcul de la taille de l'échantillon Sur la base d'études monocentriques précédentes [11,12] et des données institutionnelles, nous avons estimé une incidence de FAPO de 35 % dans le groupe témoin. Pour détecter une réduction absolue du risque de 15 % (à 20 % dans le groupe intervention) avec une puissance de 80 % et un alpha bilatéral de 0,05, 100 patients par groupe étaient nécessaires. Compte tenu d'un taux d'abandon/perte de suivi de 10 %, la taille d'échantillon cible totale était de 220 patients (110 par groupe).

Analyse statistique Les analyses ont suivi le principe de l'intention de traiter. Les variables continues ont été présentées comme moyenne ± écart type pour les données normalement distribuées ou médiane avec intervalle interquartile pour les données asymétriques, et comparées à l'aide du test t de Student ou du test U de Mann-Whitney selon le cas. Les variables catégorielles ont été présentées comme fréquences et pourcentages et comparées à l'aide du test du chi carré ou du test exact de Fisher.

Le critère de jugement principal (incidence de la FAPO) a été analysé à l'aide d'un test du chi carré. Un modèle de régression logistique multivariable a été construit pour ajuster les facteurs de confusion potentiels identifiés a priori : âge, diamètre de l'oreillette gauche, antécédents de FA paroxystique et temps de CEC. Les rapports de cotes ajustés avec des intervalles de confiance à 95 % ont été rapportés.

Les données de temps jusqu'à l'événement (temps jusqu'au premier épisode de FA) ont été analysées à l'aide de courbes de Kaplan-Meier et du test du log-rank. Tous les tests statistiques étaient bilatéraux, avec P < 0,05 considéré comme statistiquement significatif. Aucune analyse d'efficacité intermédiaire n'était prévue. Toutes les analyses ont été réalisées à l'aide de SPSS version 27.0 (IBM Corp.) et R version 4.2.1.

Considérations éthiques L'étude présentait un risque supplémentaire minimal car la résection du LoM était réalisée pendant un PAC standard sans prolonger le temps d'ischémie. Les risques potentiels incluaient un saignement du site de dissection et une lésion des structures adjacentes (nerf phrénique, paroi atriale gauche), qui ont été minimisés par une technique standardisée et une formation des chirurgiens. Les patients ont été informés qu'ils pouvaient se retirer à tout moment sans affecter leurs soins cliniques.