A Marshall-ligamentum reszekciójának hatása a pitvarfibrilláció előfordulására szívkoszorúér-bypass műtéten átesett betegeken: Egy randomizált kontrollált vizsgálat

BEVEZETÉS:

A posztoperatív pitvari fibrilláció (POAF) a leggyakoribb pitvarritmuszavar a koszorúér-bypass műtét (CABG) után, amely az esetek 20-40%-ában jelentkezik, és jelentős klinikai és gazdasági terhet ró a betegre, beleértve a morbiditás és az agyvérzés kockázatának növekedését, a kórházi tartózkodás meghosszabbodását és az egészségügyi költségeket [1,2]. A POAF patofiziológiája multifaktoriális, amely magában foglalja a pitvari szerkezeti átalakulást, az autonóm egyensúlyzavarokat, a gyulladást és a perioperatív stresszt [3,4]. Az operatív és gyógyszeres kezelési módszerek fejlődése ellenére, beleértve a rutin béta-blokkoló kezelést, a POAF megelőzése továbbra is állandó klinikai kihívást jelent, különösen a magas kockázatú betegek esetében.

A Marshall-szalag (LoM) kulcsfontosságú anatómiai szubsztrátumnak bizonyult a pitvari ritmuszavarok kialakulásában. Ez a bal felső üres véna embriológiai maradványa tartalmaz myocardium rostokat, szimpatikus és paraszimpatikus idegellátást, valamint kiterjedt kapcsolatokat a bal pitvarral [5,6]. Kísérletes és klinikai bizonyítékok utalnak arra, hogy a LoM fókuszos kiváltóként és a pitvar körüli reentry útként működhet, amely képes kezdeményezni és fenntartani a pitvari fibrillációt (AF) [7,8]. A LoM-ra vagy a szomszédos Marshall-vénára irányuló katéteres abláció AF-terhelés csökkentésében mutatott bizonyított hatékonysága [9,10] aláhúzza a profilaktikus sebészi reszekció transzlációs potenciálját a CABG során.

Ezen elektrofiziológiai indokolás alapján a LoM sebészi reszekciója a CABG során egy kivitelezhető profilaktikus beavatkozás, amely módosíthatja a pitvari szubsztrátumot annak forrásánál. A beavatkozás anatómiailag egyszerű a medián sternotómia során, és minimális műtéti időt ad hozzá. Azonban hiányoznak a robusztus bizonyítékok multicentrikus, randomizált, kontrollált vizsgálatokból, így a sebészek nem rendelkeznek egyértelmű iránymutatással a rutin alkalmazását illetően. Előzetes egyközpontos vizsgálatok ígéretes, de inkonzisztens eredményeket jelentettek, amelyeket a nem randomizált tervezés, a kis mintaméret és a heterogén betegpopuláció korlátozott [11,12]. Következésképpen a LoM reszekció szerepe megelőző stratégiaként meghatározatlan, és nem került beépítésre a sebészeti irányelvekbe.

Ezért elvégeztük ezt a multicentrikus, randomizált, kontrollált vizsgálatot, hogy értékeljük a profilaktikus LoM reszekció hatékonyságát és biztonságát az elektív CABG során. Feltételeztük, hogy a kiegészítő LoM reszekció jelentősen csökkenti a korai posztoperatív pitvari fibrilláció előfordulását magas kockázatú betegekben, anélkül, hogy növelné a főbb perioperatív szövődmények kockázatát vagy meghosszabbítaná az intenzív osztályos vagy a teljes kórházi tartózkodást.

MÓDSZEREK: "Bár három akadémiai központban folyt le, minden kórház egy egységes sebészeti, aneszteziológiai és posztoperatív ellátási protokollt alkalmazott, minimalizálva a központok közötti variabilitást."

- Vizsgálati Terv és Felügyelet: 220 beteg adatait, akik elektív ONCAB műtéten estek át a kairói, sohági és assiuti egyetemi kórházakban 2021 januárja és 2025 novembere között, prospektíven gyűjtötték és elemezték a CONSORT 2010 irányelveinek [13] megfelelően, célul kitűzve a profilaktikus Marshall-szalag (LoM) reszekció hatékonyságának és biztonságának értékelését az elektív koszorúér-bypass műtét (CABG) során.

- Definíciók és Kritériumok Iszkémiás Szívbetegség A sebészi revascularizáció (ONCAB) indikációit a kortárs irányelvek szerint határozták meg, amelyeket az Amerikai Kardiológiai Főiskola (ACC), az Amerikai Szívszövetség (AHA) és a Kardio-Vaszkuláris Angiográfia és Intervenciók Társasága (SCAI) adott ki [14]. Minden bevont betegnél multivesztású koszorúér-betegség vagy bal fő koszorúér-betegség állt fenn, amelynél a koszorúér-bypass műtét (CABG) volt az ajánlott revascularizációs stratégia.

Posztoperatív Pitvari Fibrilláció (POAF) Az elsődleges kimenetel, a posztoperatív pitvari fibrilláció, úgy definiálták, mint bármilyen pitvari fibrillációs vagy pitvarflutter epizód, amely legalább 30 másodpercig tartott, és a műtét utáni első 7 napon belül jelentkezett. A diagnózishoz dokumentációra volt szükség: (1) folyamatos 5-csatornás telemetriás monitorozással automatikus ritmuszavar-észleléssel és napi átnézéssel egy lezárt kardiológus által, vagy (2) szabványos 12-csatornás elektrokardiogrammal. Mind a tünetes, mind a tünetmentes epizódokat beleértették, függetlenül a terápiás beavatkozás szükségességétől. Ez a definíció összhangban van a kortárs nemzetközi irányelvek konszenzus kritériumával [15-17].

Magas Kockázat a POAF-ra

A betegeket validált összetett kockázati definícióval sorolták be magas POAF kockázatúként. A jogosultsághoz legalább két előre meghatározott preoperatív kockázati prediktor jelenlétére volt szükség [18,19]:

- Életkor ≥65 év.

• Bal pitvari tágulás, amelyet preoperatív tranthoracalis echokardiográfián >40 mm anteroposterior átmérőként definiáltak.
• Dokumentált paroxysmatikus pitvari fibrilláció anamnézise, amely nem igényelt hosszú távú antikoagulációt.
• Krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD), amely rendszeres gyógyszeres kezelést igényelt.

Résztvevők:

A betegek bevonásra jogosultak voltak, ha 18 évesek vagy idősebbek voltak, és elektív koszorúér-bypass műtétre (CABG) voltak ütemezve. Minden bevont beteget magas posztoperatív pitvari fibrillációs kockázatúnak tekintettek. Minden résztvevőtől írásos tájékoztatott beleegyezést kértek a bevonás előtt.

A betegeket kizárták, ha preoperatív pitvari fibrillációjuk volt, amely aktív kezelést igényelt, volt előző szívműtétjük, súlyos bal kamrai szisztolés diszfunkciójuk (ejekciós frakció <30%), kontraindikációjuk volt az antikoagulációra vagy az antiaritmiás terápiára, vagy ha sürgős CABG-ra volt szükségük.

- Etikai engedély: Az assiuti egyetemi kórházak etikai bizottsága jóváhagyta a vizsgálati protokollt, Assiut Egyetem, Egyiptom. Etikai Jóváhagyási Szám (IRB regisztrációs szám): 04-2025-300780. Minden beteg aláírt egy tájékoztatott írásos beleegyezést a műtét elfogadására. Ez a munka a Világ Orvosi Szövetség Etikai Kódexe (Helsinki Nyilatkozat) szerint történt, amely az embereket érintő vizsgálatokra vonatkozik [20].

- Randomizálás és Elvakítás: A jogosult betegeket 1:1 arányban randomizálták vagy a beavatkozási csoportba (koszorúér-bypass műtét Marshall-szalag reszekcióval) vagy a kontroll csoportba (standard koszorúér-bypass műtét). A randomizálást számítógép által generált, rétegzett blokk randomizációs sorozattal végezték, 4 és 6 változó blokkmérettel, és rétegezve a résztvevő központ és az életkor (<65 vs. ≥65 év) szerint, hogy biztosítsák az egyensúlyt a kezelési ágak között.

A kiosztás rejtését szekvenciálisan számozott, átlátszatlan, lezárt borítékokkal érték el, amelyeket egy független statisztikus készített. A borítékokat a műtőterben nyitották ki az anesztézia indukciója után és a sternotómia előtt.

A sebészi beavatkozás természete miatt a műtő sebészek elvakítása nem volt kivitelezhető. Azonban az intenzív osztály személyzete, a posztoperatív ellátó csapatok, a posztoperatív monitorozásban részt vevő kardiológiai aneszteziológusok, a ritmuszavar eseményeket döntő elektrofiziológusok és a kimenetel értékelők mind el voltak vakítva a csoportbeosztástól. A folyamatos EKG telemetriás felvételeket két, a kezelési hozzárendeléstől elvakított kardiológus értékelte függetlenül, az eltéréseket konszenzussal oldották fel.

- Sebészeti Protokoll: Preoperatív Kezelés: Minden beteg szabványos preoperatív ellátást kapott, beleértve a béta-blokkoló folytatását (kivéve, ha kontraindikált volt), a statin terápiát és a glikémiás kontrollt cukorbetegek esetében.

Anesztézia Technika: Minden központban szabványos általános anesztézia protokollt alkalmaztak: indukció midazolammal (0,03-0,05 mg/kg), fentanillal (5-10 μg/kg) és propofollal (1-2 mg/kg); fenntartás sevofluránnal (1-2%) és remifentanil folyamatos infúzióval (0,1-0,3 μg/kg/perc). A neuromuszkuláris blokádot rocuroniummal (0,6 mg/kg) érték el.

Mindkét csoportban szabványos on-pump koszorúér-bypass műtét (ON-CAB) technikát alkalmaztak. Minden műtétet medián sternotómián keresztül végeztek. A bal belső emlőartéria preparálásra került (általában pedikulusként, kivéve ha csontvázzá alakításra volt indikáció, mint cukorbetegeknél), és további graftokat, beleértve a radiális artériát vagy a vena saphena magnát, szereztek be szükség esetén. Rendszeres antikoagulációt intravenás heparinnal érték el, hogy az aktivált véralvadási idő meghaladja a 480 másodpercet. Kardiopulmonális bypass (CPB) felszálló aorta cannulációval és a jobb pitvar kétfázisú vénás cannulációjával jött létre. Mérsékelt rendszeres hipotermiát (32-34°C) tartottak fenn a CPB alatt, alfa-stat pH kezeléssel. A myocardium védelmét antegrád hideg vér kardioplegiával biztosították 4:1 vér-kristalloid aránnyal, amelyet az aorta gyökén keresztül adtak be, ismételt dózisokkal 20 percenként vagy minden egyes distalis anastomózis befejezése után. A distalis coronaria anastomózisokat egyetlen aorta keresztkapcsolási periódus alatt végezték 7-0 vagy 8-0 polipropilén varratokkal. A proximális anastomózisokat a felszálló aortán készítették részleges oklúziós kapcs segítségével és 6-0 polipropilén varratokkal. Az összes anastomózis befejezése után a betegeket 36,5°C-ra melegítették vissza és sikeresen leváltották a CPB-ról, majd a rendszeres heparinizációt reverzáló protamin-szulfátot adtak be 1:1 arányban.

Beavatkozás-specifikus Technika: LoM Reszekciós Csoport

A LoM reszekciót a pericardiotomia után, de a kardiopulmonális bypass kezdete előtt végezték, a szív in situ helyzetben:

Lépésről Lépésre Sebészeti Technika:

1. Expozíció: A szívet egy nedves laparotómia törlővel emelték fel hátulra helyezve, előre és jobbra döntve a bal kamrát. Ez feltárta a bal oldali pericardiumot és a területet a bal tüdőartéria felső és a bal tüdővénák alsó határa között.

2. Anatómiai Tájékozódási Pontok Azonosítása; 1. ábra:

   o Felső határ: Bal tüdőartéria.

   o Alsó határ: Felső tüdővéna.

   • Mediális határ: Bal pitvarfüggelék.
   • Laterális határ: Bal phrenicus ideg (amelyet gondosan azonosítottak és megőriztek).

3. LoM Azonosítása: A LoM fehéres, zsinérszerű struktúraként jelenik meg, amely ferde irányban fut az epicardialis zsírpárna között a bal felső tüdővéna és a bal pitvarfüggelék között (1. ábra). Feszült szalagként tapintható volt, amikor finom trakciót alkalmaztak a pitvarfüggeléken.

   1. ábra; Intraoperatív LoM Azonosítás LOM: Ligament of Marshall, Kék Csillag: bal tüdőartéria, Piros Háromszög: Bal felső tüdővéna, Fehér Nyíl: Bal pitvarfüggelék, fehér pontozott vonal: a bal phrenicus ideg futása

4. Disszekció Technika:

   A fedő epicardiumot hosszirányban incizálták Metzenbaum-ollóval, hogy feltárják a Marshall-szalagot (LoM). A LoM-ot ezután körkörösen, körültekintően preparálták ki a környező zsírszövetből éles és tompa preparálás kombinációjával. Egy derékszögű kampót vezettek a LoM alá, hogy kialakítsanak egy tiszta síkot a struktúra és az alatta lévő bal pitvarfal között.

5. Reszekció:

   A bal pitvarfüggelék finom mobilizálása után a bal pitvari gerinc feltárult, lehetővé téve a Marshall-szalag (LoM) egyértelmű vizualizálását, mint egy fibrofatty köteg, amely myocardium rostokat, autonóm idegrostokat és kis vazkuláris struktúrákat tartalmaz. Gondos éles és tompa preparálást végeztek, hogy kiszabadítsák a LoM-ot a környező szövetekből, különös figyelmet fordítva a szomszédos struktúrák, különösen a bal circumflex coronaria artéria és a bal tüdővénák sérülésének elkerülésére. A teljes izoláció után a LoM proximális és distalis végeit vagy 5-0 polipropilén varratokkal történő ligációval, vagy két közepes hemoclip alkalmazásával rögzítették, amelyeket proximálisan a coronarius sinus régióba való beilleszkedés közelében, distálisan pedig a bal pitvarfüggelék közelében helyeztek el. A közbeeső szegmenst ezután teljesen eltávolították, biztosítva, hogy ne maradjon LoM szövet maradvány.

6. Hemostasis: Gondos hemostasist értek el bipoláris kauterrel. Bármilyen kis vénás mellékág (lehetséges kapcsolatok a Marshall-vénával) clip-pel vagy koagulációval kezelték.
7. Műtéti Idő: A teljes LoM reszekciós eljárás átlagosan 6,2 ± 2,1 percet adott hozzá a műtéti időhöz (az azonosítástól a hemostasis befejezéséig mérve).

Minőségellenőrzés: Minden résztvevő sebész szabványosított képzésen vett részt, beleértve videó bemutatót és felügyelt gyakorlatot két eseten, mielőtt önállóan végeztek volna. Az első 5 esetnél minden központban a preparált LoM intraoperatív fotóira volt szükség központi felülvizsgálathoz.

Kontroll Csoport:

A betegek azonos CABG eljáráson estek át, anélkül, hogy a LoM régiójában bármilyen manipulációt vagy preparálást végeztek volna. A bal oldali pericardialis reflexiót zavartalanul hagyták.

- Posztoperatív Kezelési Protokoll

Szabványos posztoperatív protokollt alkalmaztak minden központban:

Monitorozás: Minden beteget folyamatos 5-csatornás telemetriával monitoroztak 7 napig műtét után. 12-csatornás EKG-t készítettek azonnal műtét után, naponta 7 napig; A vizsgálat a korai POAF-ra fókuszált, amely a CABG utáni AF események >90%-át teszi ki és a leginkább klinikailag releváns időszak, és valahányszor tünetek jelentkeztek vagy a telemetria ritmuszavarra utalt.

POAF Definíció és Detektálás: A POAF-ot szabálytalan ritmusként definiálták, amelyben nem észlelhető P hullámok legalább 30 másodpercig, megerősítve 12-csatornás EKG-vel vagy két független kardiológus által áttekintett telemetriás szalagokkal. A tünetmentes epizódokat, amelyek csak telemetrián észleltek, beleértették.

POAF Kezelési Protokoll:

• Első epizód: Ritmuskontroll béta-blokkolókkal (metoprolol) vagy kalciumcsatorna-blokkolókkal (diltiazem), ha hemodinamikailag stabil.
• Perzisztens AF > 24 óra vagy hemodinamikai instabilitás: Kémiai kardioverzió intravenás amiodaronnal (150 mg bolusz 10 perc alatt, majd 1 mg/perc 6 órán át, majd 0,5 mg/perc 18 órán át).
• Elektromos kardioverzió gyógyszernek ellenálló hemodinamikai romlás esetén. Antikoaguláció: Indították AF >48 órás tartama esetén (terápiás enoxaparin vagy frakcionálatlan heparin híd warfarinhoz, cél INR 2,0-3,0).

Szabványos Ellátás: Egységes protokollok a fájdalomcsillapításra, folyadékkezelésre, lélegeztető gépről való leválasztásra, transfúziós triggerekre (hemoglobin < 8,0 g/dL vagy < 9,0 g/dL szívischaemiával) és mellkasi cső eltávolítására (output < 200 mL/24 óra).

- Kimeneteli Mérőszámok Elsődleges Kimenetel: Posztoperatív pitvari fibrilláció előfordulása a műtét utáni 7 napon belül.

Másodlagos Kimenetel:

1. Biztonsági Kimenetel:

   • Kórházi összes okú halálozás
   • Újraoperáció vérzés/tamponád miatt
   • Agyszélhűtés (neurológiai konzultáció és képalkotás által megerősítve)
   • Veseelégtelenség dialízist igénylő
   • Mély sternalis sebfertőzés
   • Perioperatív myocardium infarktus (Univerzális Definíció, 4. Kiadás)

2. Erőforrás-felhasználás:

   • Inotrop támogatás teljes időtartama (óra)
   • Inotrop gyógyszerek teljes dózisa (inotrop ekvivalens pontszám)
   • Mellkasi cső drenázs térfogata az első 48 órában (mL)
   • Transzfundált vértermékek egységeinek száma
   • Amiodaron infúzió szükségessége és időtartama (mint lefelé irányuló klinikai következmény, nem független végpont).
   • Intenzív osztályos tartózkodás időtartama (óra)
   • Teljes posztoperatív kórházi tartózkodás (nap)

3. Eljárás-specifikus Kimenetel:

   • Műtéti idő (bőrből bőrbe)
   • Keresztkapcsolási idő
   • Kardiopulmonális bypass idő

   • Átállás más ritmuszavar műtétre - Adatgyűjtés és Menedzsment: Az adatokat prospektíven gyűjtötték szabványos esetjelentő űrlapok segítségével. Kulcsfontosságú időpontok:

     • Preoperatív: Demográfia, anamnézis, gyógyszerek, laboratóriumi értékek, echokardiográfiás paraméterek.
     • Intraoperatív: Sebészeti idők, technikai részletek, szövődmények, transzfúziós igények
     • Posztoperatív (óránként 24 órán át, majd naponta): Életjelek, ritmusállapot, gyógyszeradagolás, drenázs output, laboratóriumi eredmények.
     • Elbocsátás: Összefoglalt kimenetelek, szövődmények, elbocsátási gyógyszerek. Az adatokat egy biztonságos, web-alapú elektronikus adatrögzítő rendszerbe (REDCap) vitték be, automatikus tartomány- és konzisztencia-ellenőrzésekkel. Forrásadat-ellenőrzést egy független monitor végezett a véletlenszerűen kiválasztott esetek 20%-án.

Mintaméret Számítás Korábbi egyközpontos vizsgálatok [11,12] és intézményi adatok alapján a kontroll csoportban 35%-os POAF előfordulást becsültünk. Egy 15%-os abszolút kockázatcsökkentés kimutatásához (20%-ra a beavatkozási csoportban) 80%-os erővel és kétoldali alfa 0,05-tel, 100 betegre volt szükség csoportonként. Figyelembe véve egy 10%-os kiesési/nyomkövetési veszteségi arányt, a teljes cél mintaméret 220 beteg volt (110 csoportonként).

Statisztikai Elemzés Az elemzések a szándék szerinti kezelés elvét követték. A folytonos változókat átlag ± szórás formájában mutatták be normális eloszlású adatok esetén, vagy medián interkvartilis tartománnyal ferde adatok esetén, és Student t-teszttel vagy Mann-Whitney U teszttel hasonlították össze, ahogyan megfelelő volt. A kategorikus változókat gyakoriságok és százalékok formájában mutatták be, és khi-négyzet vagy Fisher pontos teszt segítségével hasonlították össze.

Az elsődleges kimenetelt (POAF előfordulás) khi-négyzet teszttel elemezték. Egy multivariábilis logisztikus regressziós modellt készítettek a potenciális zavaró tényezők korrekciójára, amelyeket a priori azonosítottak: életkor, bal pitvari átmérő, paroxysmatikus AF anamnézise és CPB idő. A korrigált odds arányokat 95%-os konfidencia intervallummal jelentették.

Az eseményig eltelt idő adatokat (az első AF epizódig eltelt idő) Kaplan-Meier görbékkel és log-rank teszttel elemezték. Minden statisztikai teszt kétoldalas volt, P < 0,05-tel statisztikailag szignifikánsnak tekintve. Nem terveztek köztes hatékonysági elemzéseket. Minden elemzést SPSS 27.0 (IBM Corp.) és R 4.2.1 verzióval végezték.

Etikai Megfontolások A vizsgálat minimális további kockázatot jelentett, mivel a LoM reszekciót standard CABG során végezték, anélkül hogy meghosszabbította volna az iszkémiás időt. A potenciális kockázatok közé tartozott a vérzés a preparálási helyről és a szomszédos struktúrák sérülése (phrenicus ideg, bal pitvarfal), amelyeket szabványos technikával és sebész képzéssel minimalizáltak. A betegeket tájékoztatták, hogy bármikor visszavonhatják a részvételt anélkül, hogy ez befolyásolná a klinikai ellátásukat.