Влияние резекции связки Маршалла на возникновение фибрилляции предсердий у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование: рандомизированное контролируемое исследование

ВВЕДЕНИЕ:

Послеоперационная фибрилляция предсердий (ПОФП) является наиболее распространенной аритмией после коронарного шунтирования (КШ), осложняющей 20-40% случаев и создающей значительную клиническую и экономическую нагрузку, включая повышенную заболеваемость, риск инсульта, удлинение госпитализации и расходы на здравоохранение [1,2]. Патогенез ПОФП является многофакторным, включая структурное ремоделирование предсердий, вегетативный дисбаланс, воспаление и периоперационный стресс [3,4]. Несмотря на достижения в хирургическом и медикаментозном лечении, включая рутинную бета-блокаду, профилактика ПОФП остается постоянной клинической проблемой, особенно у пациентов высокого риска.

Связка Маршалла (СМ) стала критическим анатомическим субстратом в аритмогенезе предсердий. Этот эмбриологический остаток левой верхней полой вены содержит миокардиальные волокна, симпатическую и парасимпатическую иннервацию и обширные связи с левым предсердием [5,6]. Экспериментальные и клинические данные указывают на СМ как на источник фокальных триггеров и проводник для перипредсердного re-entry, способный инициировать и поддерживать фибрилляцию предсердий (ФП) [7,8]. Доказанная эффективность катетерной аблации, направленной на СМ или прилегающую вену Маршалла, в снижении нагрузки ФП [9,10] подчеркивает трансляционный потенциал профилактической хирургической резекции во время КШ.

Учитывая это электрофизиологическое обоснование, хирургическая резекция СМ во время КШ представляет собой выполнимое профилактическое вмешательство, которое может изменить субстрат предсердий в его источнике. Процедура анатомически проста при срединной стернотомии и добавляет минимальное операционное время. Однако отсутствуют надежные данные многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований, оставляя хирургов без окончательных рекомендаций по ее рутинному применению. Предварительные одноцентровые исследования сообщали о многообещающих, но противоречивых результатах, ограниченных нерандомизированными дизайнами, малыми размерами выборок и гетерогенными популяциями пациентов [11,12]. Следовательно, роль резекции СМ как профилактической стратегии остается неопределенной и не включена в хирургические руководства.

Поэтому мы провели это многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование для оценки эффективности и безопасности профилактической резекции СМ во время планового КШ. Мы предположили, что дополнительная резекция СМ значительно снизит частоту ранней послеоперационной фибрилляции предсердий у пациентов высокого риска, не увеличивая серьезных периоперационных осложнений или не удлиняя пребывание в ОРИТ или общую госпитализацию.

МЕТОДЫ: «Хотя исследование проводилось в трех академических центрах, все больницы используют единый хирургический, анестезиологический и послеоперационный путь лечения, минимизируя межцентровую вариабельность.»

- Дизайн исследования и надзор: Данные о 220 пациентах, перенесших плановое ONCAB в университетских больницах Каира, Сохага и Асьюта в период с января 2021 года по ноябрь 2025 года, были проспективно собраны и проанализированы в соответствии с руководствами CONSORT 2010 [13] и направлены на оценку эффективности и безопасности профилактической резекции связки Маршалла (СМ) во время планового коронарного шунтирования (КШ).

- Определения и критерии Ишемическая болезнь сердца Показания к хирургической реваскуляризации (ONCAB) определялись в соответствии с современными руководствами, выпущенными Американским колледжем кардиологии (ACC), Американской кардиологической ассоциацией (AHA) и Обществом сердечно-сосудистой ангиографии и интервенций (SCAI) [14]. Все включенные пациенты имели многососудистое поражение коронарных артерий или поражение ствола левой коронарной артерии, для которых коронарное шунтирование (КШ) было рекомендованной стратегией реваскуляризации.

Послеоперационная фибрилляция предсердий (ПОФП) Первичный исход, послеоперационная фибрилляция предсердий, определялась как любой эпизод фибрилляции предсердий или трепетания предсердий продолжительностью ≥30 секунд, возникающий в первые 7 послеоперационных дней. Диагноз требовал документации либо: (1) непрерывного мониторинга 5-канальной телеметрии с автоматическим обнаружением аритмий и ежедневного просмотра кардиологом, ослепленным к группе, либо (2) стандартной 12-канальной электрокардиограммы. Включались как симптомные, так и бессимптомные эпизоды, независимо от необходимости терапевтического вмешательства. Это определение соответствует консенсусным критериям современных международных руководств [15-17].

Высокий риск ПОФП

Пациенты классифицировались как высокий риск ПОФП с использованием валидированного составного определения риска. Для включения требовалось наличие как минимум двух из следующих установленных предикторов предоперационного риска [18,19]:

- Возраст ≥65 лет.

• Увеличение левого предсердия, определяемое как передне-задний диаметр >40 мм при предоперационной трансторакальной эхокардиографии.
• Документированный анамнез пароксизмальной фибрилляции предсердий, не требующей длительной антикоагуляции.
• Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), требующая регулярной фармакологической терапии.

Участники:

Пациенты имели право на включение, если им было 18 лет или больше и они были запланированы на плановое коронарное шунтирование (КШ). Все включенные пациенты считались высоким риском послеоперационной фибрилляции предсердий. Письменное информированное согласие было получено от всех участников до включения.

Пациенты исключались, если у них была предоперационная фибрилляция предсердий, требующая активного лечения, история предыдущей кардиохирургии, тяжелая систолическая дисфункция левого желудочка (фракция выброса <30%), противопоказания к антикоагуляции или антиаритмической терапии, или если требовалось экстренное КШ.

- Этическое одобрение: Этический комитет университетских больниц Асьюта одобрил протокол исследования, Университет Асьюта, Египет. Номер этического одобрения (регистрационный номер IRB): 04-2025-300780. Каждый пациент подписал информированное письменное согласие на принятие операции. Эта работа была выполнена в соответствии с Кодексом этики Всемирной медицинской ассоциации (Хельсинкская декларация) для исследований с участием людей [20].

- Рандомизация и ослепление: Подходящие пациенты были рандомизированы в соотношении 1:1 либо в группу вмешательства (коронарное шунтирование с резекцией связки Маршалла), либо в контрольную группу (стандартное коронарное шунтирование). Рандомизация проводилась с использованием компьютерно-генерированной, стратифицированной блочной последовательности рандомизации с переменными размерами блоков 4 и 6 и стратификацией по участвующему центру и возрасту (<65 vs. ≥65 лет) для обеспечения баланса между группами лечения.

Сокрытие распределения достигалось с использованием последовательно пронумерованных, непрозрачных, запечатанных конвертов, подготовленных независимым статистиком. Конверты вскрывались в операционной после индукции анестезии и до стернотомии.

Из-за характера хирургического вмешательства ослепление оперирующих хирургов было невозможно. Однако персонал отделения интенсивной терапии, послеоперационные бригады, кардиоанестезиологи, участвующие в послеоперационном мониторинге, электрофизиологи, оценивающие события аритмии, и оценщики исходов были все ослеплены к распределению по группам. Непрерывные записи ЭКГ телеметрии независимо просматривались двумя кардиологами, ослепленными к назначению лечения, с разрешением расхождений путем консенсуса.

- Хирургический протокол: Предоперационное ведение: Все пациенты получали стандартизированную предоперационную помощь, включая продолжение бета-блокаторов (если не противопоказано), терапию статинами и контроль гликемии у пациентов с диабетом.

Анестезиологическая техника: Во всех центрах использовался стандартизированный протокол общей анестезии: индукция мидазоламом (0,03-0,05 мг/кг), фентанилом (5-10 мкг/кг) и пропофолом (1-2 мг/кг); поддержание севофлураном (1-2%) и непрерывной инфузией ремифентанила (0,1-0,3 мкг/кг/мин). Нейромышечная блокада достигалась рокуронием (0,6 мг/кг).

В обеих группах использовалась стандартная техника коронарного шунтирования с искусственным кровообращением (ON-CAB). Все операции выполнялись через срединную стернотомию. Забиралась левая внутренняя грудная артерия (обычно на питающей ножке, если не требовалась скелетизация, как у пациентов с диабетом), и дополнительные кондуиты, включая лучевую артерию или подкожную вену, получались при необходимости. Системная антикоагуляция достигалась с помощью внутривенного гепарина для поддержания активированного времени свертывания более 480 секунд. Искусственное кровообращение (ИК) устанавливалось через канюляцию восходящей аорты и двухэтапную венозную канюляцию правого предсердия. Умеренная системная гипотермия (32-34°C) поддерживалась на протяжении всего ИК с управлением pH по альфа-стату. Миокардиальная защита обеспечивалась с использованием антеградной холодной кровяной кардиоплегии с соотношением кровь:кристаллоид 4:1, вводимой через корень аорты, с повторными дозами каждые 20 минут или после завершения каждого дистального анастомоза. Дистальные коронарные анастомозы выполнялись в течение единого периода пережатия аорты с использованием швов полипропиленом 7-0 или 8-0. Проксимальные анастомозы формировались на восходящей аорте с использованием частичного зажима окклюзии и швов полипропиленом 6-0. После завершения всех анастомозов пациенты согревались до 36,5°C и успешно отлучались от ИК, с последующей отменой системной гепаринизации протамина сульфатом, вводимым в соотношении 1:1.

Интервенционно-специфическая техника: Группа резекции СМ

Резекция СМ выполнялась после перикардиотомии, но до начала искусственного кровообращения, с сердцем in situ:

Пошаговая хирургическая техника:

1. Экспозиция: Сердце приподнималось с помощью влажной лапаротомической салфетки, помещенной сзади, наклоняя левый желудочек кпереди и вправо. Это обнажало левую латеральную перикардиальную область и зону между левой легочной артерией сверху и левыми легочными венами снизу.

2. Идентификация анатомических ориентиров; Рисунок 1:

   o Верхняя граница: Левая легочная артерия.

   o Нижняя граница: Верхняя легочная вена.

   • Медиальная граница: Ушко левого предсердия.
   • Латеральная граница: Левый диафрагмальный нерв (который был тщательно идентифицирован и сохранен).

3. Идентификация СМ: СМ выглядит как беловатая, тяжистая структура, идущая косо в эпикардиальной жировой подушке между левой верхней легочной веной и ушком левого предсердия (Рисунок 1). Она пальпировалась как напряженный тяж при легкой тракции ушка предсердия.

   Рисунок 1; Интраоперационная идентификация СМ СМ: Связка Маршалла, Синяя звездочка: левая легочная артерия, Красный треугольник: Левая верхняя легочная вена, белая стрелка: Ушко левого предсердия, белая пунктирная линия: ход левого диафрагмального нерва

4. Техника диссекции:

   Покрывающий эпикард рассекался продольно с помощью ножниц Метценбаума для обнажения связки Маршалла (СМ). Затем СМ осторожно диссецировалась циркулярно от окружающей жировой ткани с использованием комбинации острой и тупой диссекции. Затем под СМ проводился угловой зажим для создания четкой плоскости между структурой и подлежащей стенкой левого предсердия.

5. Резекция:

   После осторожной мобилизации ушка левого предсердия обнажался гребень левого предсердия, позволяя четко визуализировать связку Маршалла (СМ) как фиброзно-жировой пучок, содержащий миокардиальные волокна, вегетативные нервные волокна и мелкие сосудистые структуры. Проводилась тщательная острая и тупая диссекция для освобождения СМ от окружающих тканей, с тщательным вниманием, чтобы избежать повреждения соседних структур, особенно огибающей коронарной артерии и левых легочных вен. После полной изоляции проксимальный и дистальный концы СМ фиксировались либо лигированием швами полипропиленом 5-0, либо наложением двух средних гемоклипов проксимально около ее впадения в область коронарного синуса и дистально около ушка левого предсердия. Затем промежуточный сегмент полностью иссекался, обеспечивая отсутствие остаточной ткани СМ.

6. Гемостаз: Тщательный гемостаз достигался с использованием биполярной коагуляции. Любые мелкие венозные притоки (потенциальные связи с веной Маршалла) клипировались или коагулировались.
7. Операционное время: Вся процедура резекции СМ добавляла в среднем 6,2 ± 2,1 минуты к операционному времени (измеряемому от идентификации до завершения гемостаза).

Контроль качества: Все участвующие хирурги прошли стандартизированный тренинг, включая видео-демонстрацию и контролируемую практику на двух случаях перед самостоятельным выполнением. Интраоперационные фотографии диссецированной СМ требовались для первых 5 случаев в каждом центре для централизованного просмотра.

Контрольная группа:

Пациенты переносили идентичную процедуру КШ без каких-либо манипуляций или диссекции в области СМ. Левая латеральная перикардиальная складка оставалась нетронутой.

- Протокол послеоперационного ведения

Стандартизированный послеоперационный протокол был внедрен во всех центрах:

Мониторинг: Все пациенты находились под мониторингом непрерывной 5-канальной телеметрии в течение 7 дней после операции. 12-канальная ЭКГ получалась сразу после операции, ежедневно в течение 7 дней; Исследование фокусировалось на ранней ПОФП, которая представляет >90% событий ФП после КШ и является наиболее клинически релевантным окном, и всякий раз, когда возникали симптомы или телеметрия указывала на аритмию.

Определение и обнаружение ПОФП: ПОФП определялась как нерегулярный ритм без различимых зубцов P продолжительностью ≥30 секунд, подтвержденный 12-канальной ЭКГ или двумя независимыми кардиологами, просматривающими телеметрические записи. Включались бессимптомные эпизоды, обнаруженные только на телеметрии.

Протокол ведения ПОФП:

• Первый эпизод: Контроль частоты с бета-блокаторами (метопролол) или блокаторами кальциевых каналов (дилтиазем) при гемодинамической стабильности.
• Персистирующая ФП > 24 часов или гемодинамическая нестабильность: Химическая кардиоверсия внутривенным амиодароном (150 мг болус за 10 минут, затем 1 мг/мин в течение 6 часов, затем 0,5 мг/мин в течение 18 часов).
• Электрическая кардиоверсия при гемодинамическом компромиссе, рефрактерном к медикаментам. Антикоагуляция: Инициировалась для ФП продолжительностью >48 часов (терапевтический эноксапарин или нефракционированный гепарин с переходом на варфарин, целевое МНО 2,0-3,0).

Стандартный уход: Единые протоколы для аналгезии, управления жидкостью, отлучения от ИВЛ, триггеров трансфузии (гемоглобин < 8,0 г/дл или < 9,0 г/дл при сердечной ишемии) и удаления грудных дренажей (отделяемое < 200 мл/24 часа).

- Показатели исходов Первичный исход: Частота послеоперационной фибрилляции предсердий в течение 7 дней после операции.

Вторичные исходы:

1. Исходы безопасности:

   • Госпитальная смертность от всех причин
   • Реоперация по поводу кровотечения/тампонады
   • Инсульт (подтвержденный консультацией невролога и визуализацией)
   • Почечная недостаточность, требующая диализа
   • Глубокая раневая инфекция грудины
   • Периоперационный инфаркт миокарда (Универсальное определение, 4-е издание)

2. Использование ресурсов:

   • Общая продолжительность инотропной поддержки (часы)
   • Общая доза инотропных препаратов (эквивалентный инотропный балл)
   • Объем дренажа из грудных дренажей за первые 48 часов (мл)
   • Количество единиц перелитых компонентов крови
   • Необходимость и продолжительность инфузии амиодарона (как последующее клиническое последствие, а не независимая конечная точка).
   • Продолжительность пребывания в ОРИТ (часы)
   • Общая послеоперационная госпитализация (дни)

3. Процедурно-специфические исходы:

   • Операционное время (от разреза до разреза)
   • Время пережатия аорты
   • Время искусственного кровообращения

   • Конверсия в другую аритмическую хирургию - Сбор и управление данными: Данные собирались проспективно с использованием стандартизированных форм отчетности по случаям. Ключевые временные точки включали:

     • Предоперационные: Демография, медицинский анамнез, медикаменты, лабораторные значения, эхокардиографические параметры.
     • Интраоперационные: Хирургические времена, технические детали, осложнения, потребность в трансфузии
     • Послеоперационные (ежечасно в течение 24ч, затем ежедневно): Жизненные показатели, статус ритма, введение медикаментов, дренажное отделяемое, лабораторные результаты.
     • Выписка: Суммированные исходы, осложнения, медикаменты при выписке. Данные вводились в безопасную веб-систему электронного сбора данных (REDCap) с автоматическими проверками диапазона и согласованности. Верификация исходных данных проводилась на 20% случайно выбранных случаев независимым монитором.

Расчет размера выборки На основе предыдущих одноцентровых исследований [11,12] и институциональных данных мы оценили частоту ПОФП в контрольной группе в 35%. Для обнаружения абсолютного снижения риска на 15% (до 20% в группе вмешательства) с мощностью 80% и двусторонним альфа 0,05 требовалось 100 пациентов на группу. Учитывая 10% уровень выбывания/потери для наблюдения, общий целевой размер выборки составил 220 пациентов (110 на группу).

Статистический анализ Анализы следовали принципу намерения лечить. Непрерывные переменные представлялись как среднее ± стандартное отклонение для нормально распределенных данных или медиана с межквартильным размахом для асимметричных данных и сравнивались с использованием t-критерия Стьюдента или U-критерия Манна-Уитни, соответственно. Категориальные переменные представлялись как частоты и проценты и сравнивались с использованием критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера.

Первичный исход (частота ПОФП) анализировался с использованием критерия хи-квадрат. Многофакторная модель логистической регрессии была построена для корректировки на потенциальные искажающие факторы, определенные априори: возраст, диаметр левого предсердия, анамнез пароксизмальной ФП и время ИК. Сообщались скорректированные отношения шансов с 95% доверительными интервалами.

Данные по времени до события (время до первого эпизода ФП) анализировались с использованием кривых Каплана-Мейера и лог-рангового теста. Все статистические тесты были двусторонними, с P < 0,05, считавшимся статистически значимым. Промежуточные анализы эффективности не планировались. Все анализы выполнялись с использованием SPSS версии 27.0 (IBM Corp.) и R версии 4.2.1.

Этические соображения Исследование представляло минимальный дополнительный риск, так как резекция СМ выполнялась во время стандартного КШ без удлинения времени ишемии. Потенциальные риски включали кровотечение из места диссекции и повреждение соседних структур (диафрагмальный нерв, стенка левого предсердия), которые минимизировались стандартизированной техникой и обучением хирургов. Пациенты были проинформированы, что они могут отказаться в любое время без влияния на их клиническое лечение.