Zink als aanvulling op de behandeling van longontsteking (EcuaPAZ)

Buiten het ziekenhuis opgelopen longontsteking is een veel voorkomende en potentieel ernstige infectie die kinderen over de hele wereld treft. De jaarlijkse incidentie van longontsteking bij kinderen jonger dan vijf jaar is 34 tot 40 gevallen per 1000 in Europa en Noord-Amerika, hoger dan op enig ander moment in het leven [1]. In ontwikkelingslanden komt longontsteking niet alleen vaker voor dan in de ontwikkelde wereld (5 tot 10% van alle kinderen < 5 jaar oud), maar is ook ernstiger en is de grootste doodsoorzaak bij kinderen [1, 2] . Ongeveer 20% van de sterfgevallen bij kinderen jonger dan vijf jaar is toe te schrijven aan longontsteking (1,9 miljoen sterfgevallen per jaar) [3]. Meer dan 90% van deze sterfgevallen vindt plaats in arme landen.

Zinktekort is wijdverbreid in ontwikkelingslanden en er wordt erkend dat het de groei en de immuunfunctie aantast [4]. Andesgebieden behoren tot de regio's met het hoogste risico op zinktekort ter wereld [5]. In Ecuador lijdt 33% van de kinderen aan zinktekort. Aan de kust van Ecuador, waar Guayaquil ligt, is de prevalentie van zinktekort echter 37% op basis van een plasmazinkconcentratie van minder dan 70 microgram/dl [6]. Stunting, die het gevolg kan zijn van chronische zinkondervoeding, komt voor bij 21,9% van de kinderen in Guayaquil [7]. Bovendien rapporteerden we in een eerdere studie een lage inname van zink via de voeding bij kinderen van 12 tot 59 maanden [8]. In stedelijke gebieden van Ecuador wordt borstvoeding niet algemeen toegepast, waardoor zeer jonge kinderen het risico kunnen lopen op een tekort aan zink [9]. Zink wordt beschouwd als de meest voorkomende intracellulaire micronutriënt die deelneemt aan een breed scala aan cellulaire processen en een centrale rol speelt in de immuunrespons op pathogenen [10]. We hebben eerder aangetoond dat zinksuppletie bij Ecuadoriaanse kinderen een verhoogde respons veroorzaakte op overgevoeligheidstests van het vertraagde type voor meerdere van pathogenen afgeleide antigenen [8].

Er zijn geen gegevens beschikbaar om te bepalen of de etiologie van pneumonie afhankelijk is van de zinkstatus van een kind. Over het algemeen zijn bronchiolitis en infecties van de bovenste luchtwegen waarschijnlijk viraal, terwijl de meeste gevallen van ernstige longontsteking en aan longontsteking gerelateerde sterfgevallen vaker bacterieel zijn [1]. Onlangs heeft een in vitro studie aangetoond dat zink de antivirale activiteit medieert op respiratoir syncytieel virus (RSV), een etiologisch agens van longontsteking bij kinderen, door het vermogen van de cel om RSV-replicatie te ondersteunen te veranderen [11]. Als de zinkstatus een invloed heeft op de etiologie van longontsteking, suggereert dit dat zinkdeficiëntie geassocieerd zou kunnen zijn met een "selectieve verworven immunodeficiëntie".

Meta-analyses hebben aangetoond dat zinksuppletie nuttig is voor de preventie van diarree en longontsteking in ontwikkelingslanden [12, 13]. Het is uitgebreid aangetoond dat zink een belangrijk hulpmiddel is bij de behandeling van diarree [13]. Met betrekking tot longontsteking hebben slechts drie recente studies melding gemaakt van het gebruik van zink als aanvulling op de antimicrobiële behandeling van longontsteking bij kinderen. Een klinische studie uitgevoerd in Kolkata, India, bij kinderen met een acute infectie van de onderste luchtwegen die zinksupplementen kregen, toonde alleen bij jongens een significante vermindering van de duur van koorts en een ernstige ziektetoestand aan, maar niet bij meisjes [14]. De zwakke punten van deze studie waren onder meer de kleine steekproefomvang en het feit dat het waargenomen gunstige effect was gebaseerd op een subgroepanalyse. Een andere studie uitgevoerd in Vellore, India, bij een grotere groep kinderen jonger dan 2 jaar, toonde aan dat zink, als aanvulling op antimicrobiële behandeling, geen algemeen effect had op de duur van ziekenhuisopname of klinische symptomen die verband houden met longontsteking [ 15]. Bovendien rapporteerden Bose et al dat het gebruik van zink gepaard ging met een langere duur van klinische tekenen van longontsteking. Deze verschillende bevindingen kunnen worden verklaard door de verschillen tussen beide geografische locaties en de gemiddelde basale plasmazinkconcentraties in deze studies (Kolkata: 63 µg/dl vs. Vellore: 72 µg/dl). Desalniettemin rapporteerde een in Bangladesh uitgevoerd klinisch onderzoek dat het gebruik van zink als aanvulling op de behandeling van ernstige longontsteking bij kinderen de duur van de klinische manifestaties van de ziekte verminderde, waaronder het intrekken van de borstkas, tachypneu, hypoxie en de duur van de ziekenhuisopname [16]. Deze studie had een steekproefomvang die vergelijkbaar was met de proef in Vellore [15] en had dus voldoende power. Samenvattend zijn er tegenstrijdige resultaten over het effect van zink tijdens een ernstige longontsteking bij jonge kinderen. Longontsteking etiologie is een factor die uitgebreid is besproken als een mogelijk mechanisme om de controversiële bevindingen van deze studies te verklaren. Bose et al. suggereerde dat de verhoogde duur van longontstekingsverschijnselen tijdens zinksuppletie te wijten zou kunnen zijn aan verschillende etiologieën van longontsteking [15]. Brooks et al. speculeerde dat de waargenomen vermindering van de duur van de longontsteking verklaard zou kunnen worden door de rol van zink in de acute fase-respons op pathogenen [16]. Op dit moment is er echter geen bewijs dat aantoont dat zinksuppletie een etiologie-afhankelijk effect heeft op de klinische evolutie van pneumonie. In een recent redactioneel commentaar suggereerde Hambidge ook dat de controversiële bevindingen van deze drie onderzoeken te wijten zouden kunnen zijn aan de basale zinkstatus van de interventiegroepen, geassocieerde longontstekingspathogenen en de leeftijd van de ingeschreven kinderen [17].

Om de rol van zink in relatie tot pneumonie te verduidelijken, zal onze studie daarom bepalen of een lage baseline zinkstatus al dan niet geassocieerd is met de etiologie van pneumonie. Deze mogelijke bevinding kan het wetenschappelijke bewijs versterken dat zinksuppletie door de massale bevolking ondersteunt. Bovendien zal deze studie ook vaststellen of zink, gebruikt als behandelingsadjuvans tijdens een episode van ernstige longontsteking, resulteert in een sneller klinisch herstel van longontsteking. Bovendien wil onze studie het effect evalueren van zink, gebruikt als adjuvans bij de behandeling van longontsteking, op de klinische evolutie in correlatie met de etiologie van longontsteking bij Ecuadoriaanse kinderen in vergelijking met placebo.